老人用药问题及对策

老人用药问题及对策第1页，共56页，2023年，2月20日，星期二提要老年人生理变化影响老年人药物作用的因素老年人的用药问题改善老年人用药的对策小结第2页，共56页，2023年，2月20日，星期二当前老年人口的特征世界人员正急速老龄化60岁以上人口超过总人口10%上海市在国内最早(1979年)成为老龄化城市60岁以上人口超过总人口1/62003年我国正式成为老年型国家60岁以上人口超过1.3亿，年增超过3.2%本世纪中叶将达高峰4.4亿，占总人口的25%老年人医药费不断攀升，占用30%医药资源第3页，共56页，2023年，2月20日，星期二老年人主要生理功能变化脂肪/体重比值血浆量血浆蛋白总体液心输出量肾小球滤过率肺活量神经功能第4页，共56页，2023年，2月20日，星期二老年人十大慢性疾病高血压冠心病脑卒中糖尿病老年性痴呆帕金森氏病老年期抑郁症恶性肿瘤骨关节病白内障三大杀手：恶性肿瘤、脑血管病、心血管病占死因61%第5页，共56页，2023年，2月20日，星期二影响老年人药物作用的因素药代动力学改变(ADME)药效动力学改变(敏感性)用药依从性改变(错漏停）第6页，共56页，2023年，2月20日，星期二老年人药动学改变——吸收胃酸分泌减少，胃内pH弱酸类药物吸收(苯巴比妥)吸收表面积减小吸收速率内脏血流量减少吸收减少胃肠运动减慢吸收时间增多综合影响：吸收率常无变化，但吸收速度降低(可引起显效延迟)第7页，共56页，2023年，2月20日，星期二老年人药动学改变——分布瘦质(leanbodymass)减少,总体液量减少水溶性药物分布容积，血浆浓度体内脂肪比例增加脂溶性药物分布容积，血浆半衰期血浆白蛋白减少游离药物浓度

第8页，共56页，2023年，2月20日，星期二老年人药动学改变——代谢肝血流量减少肝提取率高的药物首过消除(e.g.吗啡、硝酸甘油）功能性肝细胞减少，肝药酶活性降低I相反应减慢，II相反应受影响较小地西泮（经I相反应消除）替马西泮(经II相反应消除)更适合老年人肝脏损伤修复能力减退近期肝病史常伴有药物代谢Startlow,goslow!第9页，共56页，2023年，2月20日，星期二老年人药动学改变——排泄肾血流量减少功能性肾小球数目减少肾小球滤过率降低主要经肾排泄的药物消除减慢是所有影响药动学因素中最主要、恒定的血清肌酐浓度可正常，但肌酐清除率（肌肉萎缩，肌酐生成)第10页，共56页，2023年，2月20日，星期二老年人药物半衰期延长药物消除时间延长达到稳态浓度时间更长给药间隔延长——qd,bid第11页，共56页，2023年，2月20日，星期二老年人药效学改变对中枢抑制药敏感性增高；(如催眠、镇痛等);对-肾上腺素能受体激动剂及阻断剂反应性均降低；(受体数目,亲和力)对抗凝药高度敏感；(内源性凝血因子合成减少)对口服降糖药反应性增高；(调控血糖及其它维持内环境稳定的机能降低)第12页，共56页，2023年，2月20日，星期二

男性，72岁，慢阻肺急性感染加重入院，出现烦躁不安。下列那类药物应慎用：A：镇静剂B：祛痰剂C：解痉平喘药D：糖皮质激素E：抗感染药第13页，共56页，2023年，2月20日，星期二老年人用药问题——用药过多患多种慢性疾病多名医师诊治自我治疗，自购OTC药物商品名、通用名混合开方处方过大、过多第14页，共56页，2023年，2月20日，星期二不良反应发生率%服药数量第15页，共56页，2023年，2月20日，星期二老年人用药问题——疗程不规则缺少药物治疗终点，不知是否停药擅自减量或停药漏服药物，不科学地补服药物第16页，共56页，2023年，2月20日，星期二老年人用药问题——错用药物听从广告、游医宣传仿照病友用药视力、记忆力减退而错用药物使用过期、变质药物贮存药物过多，忽视有效期贮存药物不当，不能判断变质药物第17页，共56页，2023年，2月20日，星期二从临床角度看老年人用药个体变异极大，用群体的一般规律对某一具体病人的预测性差疾病-药物相互作用,药物-药物相互作用的影响比年龄因素更为突出依从性差：身体失能(忘、盲、抖、呆)用药复杂(多、杂、难)药品性质(价贵、味怪、难咽)第18页，共56页，2023年，2月20日，星期二老年人常见药物不良反应体位性低血压药物性尿潴留共济失调、精神症状永久性耳聋低血糖昏迷第19页，共56页，2023年，2月20日，星期二老年人药源性疾病风险因素超过5个药物治疗每日服药超过12次一年中变换4种以上治疗方案3种以上慢性疾病肝肾功能差有不依从用药史第20页，共56页，2023年，2月20日，星期二

老年人用药误区崇尚贵重药物，仿制药便宜，故疗效较差过分追求新药“如果这药对你有效，那对我也必有效”OTC药物绝对安全吃一片好多了，吃二片就会更好病好了就可停药第21页，共56页，2023年，2月20日，星期二老年人补钙的误区多吃钙、VitD可防止骨质疏松？钙、VitD只决定3-10%骨质强度神经调控下的肌肉活动影响40%骨质强度慢性肌肉衰退性患者即使大量补钙也不能阻止骨质减少第22页，共56页，2023年，2月20日，星期二老年人用药的一般原则了解病人用药史有助于判断药源性疾病与药物相互作用明确处方适应症不要用西米替丁治疗上腹不适确定治疗目标小剂量开始，根据反应调整，增量前至少等3个半衰期，仍无效查血浓，血浓正常则换药尽量简化给药方案减少种数，次数，选择可同步给药的品种第23页，共56页，2023年，2月20日，星期二

处方策略确定优先治疗目标，减少合用药数每药物都有明确的适应症和治疗目标选择一药多效的药物选择相互作用可能性低的药物选择老年人可负担的药物

第24页，共56页，2023年，2月20日，星期二

面对老年患者交流十分重要!!!!!!!耐心听取患者叙述建议患者及早复诊而不是药吃完后不要与他人合用药物优先建议非药物疗法(饮食,锻炼)第25页，共56页，2023年，2月20日，星期二

与老年患者的沟通明确如何用药哪些食物、饮料、药物不能同服如果漏服了怎么办常见的ADR是什么用药后大小便有何变化停药或换药前先告知医师第26页，共56页，2023年，2月20日，星期二

准确用药的技巧盘点所有药物询问是否需要字体更清晰的标签使用标准量具药水应充分摇匀除非许可，不要压碎药片或打开胶囊第27页，共56页，2023年，2月20日，星期二一药多效钙通道阻断剂或阻滞剂高血压+心绞痛ACEI高血压+心衰+糖尿病人肾保护阻滞剂高血压+前列腺疾病第28页，共56页，2023年，2月20日，星期二老年人适合药物与不适合药物类别适合不适合苯二氮卓短半衰期药物长半衰期药物二氢吡啶缓慢长效药物快速短效药物磺酰脲类短效作用温和药物长效强效药物抗生素类-内酰胺类氨基糖苷类第29页，共56页，2023年，2月20日，星期二老年人适合药物与不适合药物类别适合不适合苯二氮卓短半衰期药物长半衰期药物二氢吡啶缓慢长效药物快速短效药物磺酰脲类短效作用温和药物长效强效药物抗生素类-内酰胺类氨基糖苷类第30页，共56页，2023年，2月20日，星期二苯二氮卓类消除半衰期延长(30岁~70岁:50%~150%)t1/2=0.693Vd/CL地西泮可致记忆力，跌跤骨折硝西泮引起精神紊乱、尿失禁劳拉西泮、奥沙西泮较适合老年患者通过与葡萄糖醛酸结合(II相的应)代谢消除

第31页，共56页，2023年，2月20日，星期二病例二患者女性，76岁，因慢支、肺心病、呼衰入院，经抗感染、气管切开等治疗明显好转。夜间12时当班护士巡视时见病人烦躁不能入睡，给地西泮2.5mg,0.5hr后病人突然呼吸变浅，缺氧明显，出现呼衰，BP下降，经呼吸器抢救好转。

地西泮为长效BZ药，老年人对其极敏感，COPD病人易致呼吸抑制。第32页，共56页，2023年，2月20日，星期二老年人适合药物与不适合药物类别适合不适合苯二氮卓短半衰期药物长半衰期药物二氢吡啶缓慢长效药物快速短效药物磺酰脲类短效作用温和药物长效强效药物抗生素类-内酰胺类氨基糖苷类第33页，共56页，2023年，2月20日，星期二老年人适合药物与不适合药物类别适合不适合苯二氮卓短半衰期药物长半衰期药物二氢吡啶缓慢长效药物快速短效药物磺酰脲类短效作用温和药物长效强效药物抗生素类-内酰胺类氨基糖苷类第34页，共56页，2023年，2月20日，星期二

钙拮抗剂的分类

类别 第一代 第二代

新活性成分和/或新活性成分

新剂型二氢吡啶类 硝苯地平

硝苯地平

贝尼地平

氨氯地平(动脉>心脏) 尼卡地平

SR/GITS 依拉地平

拉西地平

非洛地平ER 美尼地平

尼卡地平SR 尼伐地平

尼莫地平

尼索地平

尼群地平硫氮卓酮类

地尔硫卓

地尔硫卓SR (动脉=心脏)苯烷基胺

维拉帕米 维拉帕米SR(动脉<心脏) 加洛帕米缩略语:ER=缓释;GITS=胃肠道治疗系统;SR=持续释放第三代Zanchetti,1997第35页，共56页，2023年，2月20日，星期二DHP钙拮抗剂长效制剂的进展

类型 缓释剂型

控释剂型长作用药物

药物特点按一级速率释放，释药量先多随后为非恒速释放按零级速率，始终恒速释放药物半衰期长膜介导作用（membrane-mediatedaction)

代表药物

硝苯地平缓释片，非洛地平缓释片硝苯地平控释片

氨氯地平拉西地平第36页，共56页，2023年，2月20日，星期二

谷:峰比值高的好处给药间期发挥有效的高血压控制作用降低血压变异度，减少对血管壁的损害第37页，共56页，2023年，2月20日，星期二什么是T/P比率T/P比率即降压谷峰比率（Troughtopeakratio），是指降压药物最小作用与最大作用的比值。

1998年美国FDA首先推荐以降压T/P比率作为评价降压药物的一项重要指标，提出降压药物应在谷作用时保持其峰作用的大部分作用，即谷作用应不少于峰作用的50%。第38页，共56页，2023年，2月20日，星期二降压T/P比率的测定0-10-20-30-40-50-60-70-800700110015001900230003000700(mmHg)安慰剂峰降压值给药降压药物(稳态)给药谷降压值时间（小时）参考文献：MeredithandElliott,1994.血压下降幅度第39页，共56页，2023年，2月20日，星期二降压T/P比率的意义T/P比率反映药物降压作用的稳定性与持续性。高T/P比率表明药物的降压作用在给药间期内波动小。T/P比率低于50%的药物应每天多次给药，而比率为50-66％或更高者可以每天一次给药。第40页，共56页，2023年，2月20日，星期二理想的抗高血压药物最佳的抗高血压药物应当是：每日用药1次确保24小时有效降压;24小时确保50%的最大降压效果;兼具有抗动脉粥样硬化作用。24小时有效的长效药物与短效药物相比的优点：依从性好费用低晨间血压降低有助于减少心血管危险性第41页，共56页，2023年，2月20日，星期二病例三李某，女，65岁。糖尿病、高血压。空腹血糖9.7mmol/L,BP150/100mmHg。治疗用格列吡嗪5mgtid(饭前0.5h),阿卡波糖1#tid(餐时)，硝苯地平10mgtid(饭后),治疗1个月后，血糖10.2mmol/L,BP正常。

硝苯地平增强交感神经活力，促使胰高血糖素释放，对抗胰岛素作用第42页，共56页，2023年，2月20日，星期二老年人适合药物与不适合药物类别适合不适合苯二氮卓短半衰期药物长半衰期药物二氢吡啶缓慢长效药物快速短效药物磺酰脲类短效作用温和药物长效强效药物抗生素类-内酰胺类氨基糖苷类第43页，共56页，2023年，2月20日，星期二老年人适合药物与不适合药物类别适合不适合苯二氮卓短半衰期药物长半衰期药物二氢吡啶缓慢长效药物快速短效药物磺酰脲类短效作用温和药物长效强效药物抗生素类-内酰胺类氨基糖苷类第44页，共56页，2023年，2月20日，星期二磺酰脲类口服降糖药第一代：甲磺丁脲(D860)，氯磺丙脲第二代：格列本脲(优降糖)，格列齐特，格列吡嗪老年人易发生低血糖反应，易选择温和短效类适合：甲磺丁脲、格列吡嗪不适合：格列本脲作用强而久不适合：氯磺丙脲肝代谢、肾排泄第45页，共56页，2023年，2月20日，星期二老年低血糖反应的特点可缺少交感症状(心慌、颤动、出汗)可没有先兆即进入昏迷状态夜间低血糖反应常误诊为脑部神经疾病，未及时停用降糖药或补充血糖服降糖药夜间出现以下表现应怀疑低血糖头痛、噩梦、睡眠时痛哭、异常睡姿第46页，共56页，2023年，2月20日，星期二病例四某男，77岁。因肺部感染、冠心病、糖尿病入院。长期饮食控制及格列齐特治疗，入院后空腹血糖波动于14.9~9.7mmol/L,遂早中各加消渴丸8粒，血糖控制仍不理想，3w后晚上再加4粒。1w后主诉胸闷、心慌、多汗、乏力，自服糖块好转。后停用消渴丸上述症状消失。

消渴丸为中西药复方，每粒含格列本脲0.25mg,降血糖持续24h.第47页，共56页，2023年，2月20日，星期二老年人适合药物与不适合药物类别适合不适合苯二氮卓短半衰期药物长半衰期药物二氢吡啶缓慢长效药物快速短效药物磺酰脲类短效作用温和药物长效强效药物抗生素类-内酰胺类氨基糖苷类第48页，共56页，2023年，2月20日，星期二老年人适合药物与不适合药物类别适合不适合苯二氮卓短半衰期药物长半衰期药物二氢吡啶缓慢长效药物快速短效药物磺酰脲类短效作用温和药物长效强效药物抗生素类-内酰胺类氨基糖苷类第49页，共56页，2023年，2月20日，星期二老年患者慎用氨基糖苷类抗生素老年人肾功能减退，易发生ADR必要时小剂量，短疗程(<10d)，配合TDM动脉硬化，内耳供血，易发生耳毒性肾浓度高，排泄慢，易致肾毒性第50页，共56页，2023年，2