医院考核细则

PAGEPAGE3军队医院感染管理质量考核评价标准（2021年医院版，讨论稿）TOC\o"1-4"\h\z\u一、医院感染管理委员会…………….1二、医院感染管理科………………….3三、普通病房…………7四、普通门诊、急诊科………………12五、感染性疾病科（传染科）………13六、产房及母婴同室病房……………14七、新生儿病室………16八、重症监护室（ICU）…………….19九、器官移植病房……………………22十、血液病房…………23十一、口腔科…………24十二、手术室（及SSI防控）………25十三、消毒供应中心（CSSD）………30十四、内镜室…………36十五、血液透析室……………………39十六、输血科（血库）………………41十七、检验科及临床实验室…………43十八、营养室…………44十九、洗衣房…………45二十、抗菌药物使用…………………46二十一、医疗废物管理………………48

军队医院感染管理质量考核评价标准（2021年医院版，讨论稿）一、医院感染管理委员会考评内容分值考评办法评分方法得分整改建议分工建议1．成立医院感染管理委员会，院领导担任主任查阅医院感染管理委员会文件和成立“医院感染管理科”的文件。委员会成员不符合要求扣1分。调整相应文件医教部2．医院感染管理经费投入（感染科有专项经费）查看资料感染管理科无专项经费扣1分经费预算增列感染管理专项经费医教部3．结合本院实际建立健全医院感染管理的规章制度，职责明确，并根据国家、军队新发布法规进行更新。查阅有关资料：制度及相关部门、人员职责，并查看落实情况。有关、相关部门和人员的医院感染管理职责医院感染知识培训制度医院感染病例监测制度医院感染流行、暴发的报告与控制制度消毒、灭菌效果监测制度重点部门医院感染管理制度重要部位医院感染预防控制措施消毒隔离制度医务人员手卫生制度消毒药械、一次性使用医疗用品管理制度医疗废物管理制度参与抗菌药物临床应用管理制度医务人员职业接触（暴露）报告及处理制度传染病和突发公卫事件应急预案化学损伤、射线暴露等防护制度无管理制度和职责不得分，少一项扣1分。制度未更新的每项扣1分。对医院感染管理无指导和监督记录及改进措施扣1分。人员与制度不相符的扣1分消毒药械管理制度由药剂科负责;一次性使用医疗用品管理制度由设备科负责;医疗废物管理制度由军务科负责医务人员职业接触（暴露）报告及处理制度由保健科负责医疗废物管理制度由军务科负责医务人员职业接触（暴露）报告及处理制度\化学损伤、射线暴露等防护制度保健科负责;传染病和突发公卫事件应急预案由传染科和保健科负责医疗科、质控科、护理部、保健科、军务科、药剂科4．对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。查看医院的改建、扩建和新建方案有无医院感染管理委员会的审核意见。过去一年改建、扩建和新建方案，没有审核扣2分；仅部分项目有审核扣1分。部分咨询感染室,无感染管理委员会审核记录院务部5．研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。查医院感染近两年的年度工作计划及落实情况建议调整工作计划质控科感染室6．建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。查阅会议记录，每年至少召开2次会议。考核主任委员或副主任委员对会议内容知晓情况。抽查委员会成员参会情况。1．少1次会议扣5分。会议内容无研究本院的医院感染控制有关具体问题，或会后无具体落实措施无效果一次扣5分。2．主委及副主委对会议内容一人不了解扣5分，部分不了解扣3分。建议审核会议、增补记录医疗科7．军事卫勤应急保障感染防控能力建设制定突发公共卫生事件应急预案：有预案，包括结果处理、报告流程等。组织应急预案的培训和演练：培训计划、内容与记录；演练计划、内容与记录；现场模拟突发事件紧急处理。应急小分队组建情况。应急物资储备。现场应急处理及时、到位。查阅应急预案与培训、演练方案查阅应急小分队组成的文件及人员名册；查看应急物资储备方案、品种、数量、保管制度、责任部门、责任人；现场查看应急物资储备地点，评估固定性、安全性、便利性、完好性、即时应用性能；缺一项或评估不合格者各扣1分。暂无,建议由感染室与卫勤办协调卫勤办8．消毒药械和一次性使用医疗器械器具统一采购查记录未统一采购扣1分。药剂科、设备科落实药剂科、设备科9．按规定设置医院感染管理科100张床位以上的医院要有独立的医院感染管理部门（医院感染管理科）。配备医院感染管理专职人员数量符合要求，每250张床位配备至少1名专职人员。查看医院床位数及感染管理科专职人员设置情况。100张床位以上医院无独立的医院感染管理部门本大项单项否决，并通报批评。专职人员配备不合标准每少1人扣1分。发现该项造假扣4分并通报批评。无，建议综合考虑，建议按文件要求设立医教部二、医院感染管理科考评内容分值考评办法评分方法得分整改建议落实部门（一）依据医院感染管理规章制度，定期对临床科室和相关单位开展医院感染防控工作现场检查和督导工作，并记录。检查医院感染管理质量检查内容及次数检查结果与医院质量综合考核挂钩情况无现场检查记录者扣5分有，并有原始记录质控科；护理部（二）监测与反馈1．医院感染监测（病例监测）有，并有原始记录质控科新建或未开展过医院感染监测的医院，应先开展全院综合性监测。监测时间应不少于2年。查监测资料未开展的扣2分有，并有原始记录质控科已经开展2年以上全院综合性监测的医院应每年开展目标性监测。目标性监测持续时间应连续6个月以上。同时根据目标性监测中发现的问题，采取干预措施并进行评价。查阅监测资料。未开展目标监测扣2分。监测方法不正确、无评价、反馈、未采取干预措施每项扣2分。有，并有原始记录质控科医院感染患病率调查应每年至少开展一次。查阅监测资料。未开展的扣2分有，并有原始记录质控科感染发病率应达标：查统计资料，抽查上年度Ⅰ类切口手术病人出院病历50份。二级、三级医院医院感染发病率应分别低于8%和10%，Ⅰ类切口手术部位感染率应低于0.5%。发病率超标扣2分，Ⅰ类切口手术部位感染率超标扣5分。部分抽查质控科有医院感染漏报率调查，调查样本应不少于年监测人数的10%，漏报率低于20%。查医院感染管理科资料，抽查出院病历50份。无漏报调查不得分，漏报率超标扣5分。漏监测病区或虽监测但全院漏报率超过20％，扣2分；部分抽查质控科医院感染监测资料至少保存3年。查资料。每少1年监测资料扣2分。已完成质控科医院应在医院信息系统建设中，完善医院感染监测系统与基础设施；医院感染监测设施运转正常。现场了解医院感染监测系统安装运行情况。暂不考评。质控科病原体耐药性监测。开展对多重耐药菌如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素的肠球菌(VRE)、多重耐药鲍曼不动杆菌等的目标性监测，3-6个月发布监测信息一次。实地查看微生物检验室，核查监测和反馈信息。未按要求监测一项扣2分。已完成质控科2．消毒、灭菌效果监测消毒、灭菌效果合格率必须达到100%。消毒物品每季度检测，灭菌物品每月检测，血液净化系统每月检测。消毒、灭菌方法的监测―使用中的化学消毒剂、灭菌剂监测：生物监测：消毒剂每季度检测一次，灭菌剂每月检测一次。化学监测：含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日检测，戊二醛每周检测至少一次。―压力蒸汽灭菌和环氧乙烷气体灭菌均应每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测；其中预真空压力蒸汽灭菌器每天于灭菌前进行B-D试验。―紫外线消毒应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。查看监测记录项目每少一项扣5分监测频率少一次扣1分监测方法错误者扣2分紫外线生物监测未开展其余已完成质控科3．环境卫生学监测应每月对手术室、重症监护病房（ICU）、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液净化室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行空气和物体表面的卫生学监测（？目前无定论，待讨论）。应每季度对手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科等部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测。当怀疑医院感染暴发与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。具备洁净医疗用房的医院，应每季度对其主要性能进行监测，并开展日常维护工作。查看监测记录资料。查看医院感染暴发监测资料。了解监测方法。未监测不得分，少一次或方法不正确扣2分。采样方法不正确扣5分。已开展洁净医疗用房的使用维护与监测的加2分已开展质控科4．定期进行监测资料的总结、分析和反馈。针对问题提出控制措施并指导相关单位实施；向医院感染管理委员会或者医院负责人报告；按要求程序向卫生行政部门和全军医院感染管理质量控制中心报告相关资料查监测总结报告；向临床科室或委员会成员了解情况。少一项扣3分，无反馈或无持续改进措施扣5分，未按规定报告者扣5分。已开展质控科（三）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。查看相关制度、操作规范和记录。已开展质控科（四）对传染病的医院感染控制工作提供指导，负责传染病监测上报。查看资料有，保健科负责保健科（五）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；及时发现医院感染流行和暴发，按规定的时限和程序进行报告，并正确处理。查阅医院感染管理科资料，有对病房和实验室为基础的常规监测，有对医院感染暴发或流行预警的处理和控制制度。无控制医院感染流行或暴发的预案扣10分。没有制定医院感染暴发流行的报告和控制制度，扣0.5分；已开展质控科（六）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。1．建立健全职业卫生安全防护体系建立规章制度，明确各部门职责。提供操作规程，如血源性传播疾病职业接触（锐器伤）的现场处理、报告、登记、监测、免疫预防、随访等，并有记录。提供足够的防护用品和资金支持。全员宣传、教育、培训。有职业接触原因分析和改进防范措施。查看相关制度、操作规范和记录。查预防保健科、医院感染管理科登记记录、医务人员检验结果等。查当年和前1年的资料。无登记记录或追踪记录扣1分。只有登记但无定期追踪的扣1分；无原因分析及改进措施扣1分。保健科负责保健科2．手卫生工作建立完善的手卫生制度有对医务人员手卫生的宣传与培训督查指导情况查阅资料。无制度或制度不健全扣1分。未进行手卫生知识培训扣1分。无督查记录扣1分。已开展质控科；护理部（七）医院感染管理培训与教育1．医院感染管理专职人员培训情况医院感染管理科主任至少每年参加一次全军或全国医院感染管理专业培训或学术交流活动。专职人员至少每三年参加一次全军或省级以上的专业培训或学术交流活动。医院感染管理专职人员每年在职培训至少15学时；所有专职人员有岗位培训证书（工作满1年）；考核专职人员相关知识掌握情况查看相关记录资料。每人每项不达标者扣1分已开展；均有证书质控科2．医院全员培训情况有全院各类人员的分类教育培训与考核方案及实施记录。岗前教育与培训时间不少于3学时；在职医务人员的医院感染管理知识培训，每人每年不少于4学时。查看相关记录资料。抽考各级各类人员相关知识。全院性培训每年至少1次，未培训扣5分，每次培训人数少于80%扣2分。无岗前培训扣5分，岗前培训学时不足扣1分；无在职培训扣5分，在职培训学时不足扣1分；每人次考核成绩不合格扣2分。已开展；尚需推进质控科（八）参与抗菌药物临床应用的管理工作查看相关记录。未参与抗菌药物临床应用管理扣3分。已开展质控科（九）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；对临床科室消毒药械使用情况进行监督指导。抽查1-2种一次性使用无菌医疗用品或消毒药械的国家资质检查制剂室配制消毒药剂的相关证件。查监测试纸、消毒药品消耗量统计记录；临床科室消毒药械使用不规范指导及处理记录。证件不全扣1分每项无记录扣1分证书、资质由药剂科负责一次性使用无菌医疗用品由设备科负责药剂科设备科（十）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作查看科研工作相关记录：课题、成果、论文、试验方案等。（如何扣分待讨论）已开展质控科三、普通病房考评内容分值考评办法评分方法得分整改建议落实科室查看科室相关记录，现场查看人员操作。每项不合格扣1分。不规范，建议各科室加强学习及管理护理部；质控科；临床科室查看科室相关记录，现场查看人员操作。每项不合格扣1分。特殊感染患者可做到，普通感染执行不规范护理部；各临床科室3．严格基础操作不在皮肤出现红肿和渗液的部位进行穿刺操作。无菌吸痰一次一管，静脉穿刺操作一巾一带一针一管一持针器。胃管、尿管、引流袋/瓶按规定时间更换,有标识。每日用清水或清洁剂擦拭各类物体表面和各种保洁抹布一桌一巾，扫床毛巾应一床一巾，地巾一室一巾，保持干燥备用。查看科室相关记录，现场查看人员操作。每项不合格扣1分。建议各科室加强学习及管理护理部；各临床科室4．复用医疗器械和用品消毒灭菌处理雾化器一人一管一面罩，面罩每次用后立即冲洗，擦干；雾化管路每周消毒一次。氧气湿化瓶内灭菌蒸馏水每日更换，湿化瓶、管每周消毒一次。急救车内喉镜、开口器、舌钳、呼吸囊，清洁消毒后单包装存放；气管插管导丝灭菌后，单包装存放；长期应用呼吸机患者外置管路每周更换一次，管路消毒规范，湿化罐内灭菌蒸馏水每日更换。酒精每周更换2次感染患者使用的体温计采用0.05%含氯消毒液消毒，30分钟后清水冲洗避污。血液、体液污染后应立即清洗消毒，干燥保存。备皮剪刀持针器每次用后0.05%含氯消毒液浸泡，15分钟后清水漂洗后干燥保存公用水杯、量杯、量筒、负压吸引瓶、拖鞋用后分类清洗消毒，便器清洗机操作流程正确，公用便器用后消毒，干燥备用，自备便器每周集中消毒一次。查看科室相关记录，现场查看人员操作。每项不合格扣1分。建议各科室加强学习及管理护理部；各临床科室5．治疗室、换药室、注射室要求治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。查看科室相关记录，现场查看人员操作。每项不合格扣1分。建议各科室加强学习及管理护理部；各临床科室现场检查，查看记录重复使用的扣1分。存放条件不符合要求扣1分。科室管理不到位扣1分。发现问题上报不及时扣3分，未上报扣5分。部分护理部；各临床科室使用中消毒、灭菌剂的有效浓度监测含氯消毒剂、过氧乙酸等每日监测；使用中的戊二醛监测每周不少于一次。用于内镜消毒或灭菌的戊二醛必须每日或使用前进行监测。现场查看，统计监测试纸消耗量；现场测试浓度。未监测不得分，少一次或一项目不符合要求扣3分。实际使用浓度不符合要求扣1分，未监测扣2分/处，监测次数达不到要求扣1-5分，弄虚作假不得分。建议各科室加强学习及管理护理部；各临床科室紫外线灯日常监测，包括灯管应用时间、照射累计时间和使用者签名；查看监测记录，询问医务人员监测方法。未按要求监测扣1分/次。建议各科室加强学习及管理护理部；各临床科室8．医务人员标准预防、职业卫生防护等知识掌握和落实情况，科室防护用品储备情况。抽查“标准预防”概念抽查医务人员工作中防护措施落实情况，正确使用防护用品，如口罩、眼罩、手套、隔离衣的正确使用方法。抽查发生经血传播病原体职业暴露的现场应急处理方法和报告程序。现场抽查防护用品储备情况。1人不能正确回答或不会使用扣1分。1人防护不到位或防护用品使用不正确扣1分无防护用品扣2分防护用品不合格扣1分。建议各科室加强学习及管理护理部；质控科；各临床科室9．手卫生手卫生设施、设备齐备：非手触式水龙头开关（流动水）、洗手液（或肥皂）、干手用品、洗手标识配备速干手消毒剂。医务人员手卫生规范执行情况。实地核查，非手接触式水龙头开关（脚踏式、肘式或感应式等）；数量合适，安装的位置方便使用；干手方法正确（提倡使用纸巾干手，也可使用一用一消毒的小毛巾）；配备肥皂（保持干燥？）或皂液（提倡使用），定期清洁皂液容器，配备速干手消毒剂，至少核查一个季度洗手液与手消毒剂的领用情况。有洗手标识。现场观察医务人员手卫生的依从性，时机、方法正确（“六步法”等）。询问手卫生知识掌握情况。手套使用正确洗手设施不符合要求每项扣1分。一人次未按规范洗手（或手消毒）或不脱手套接触多位病人扣1分。一名医务人员不熟悉手卫生知识扣1分。洗手设施配置不规范，建议标准配备；建议各科室加强学习及管理院务部；护理部；质控科；各临床科室10．医疗废物管理分类正确，不得混放。应当有医疗废物分类、收集方法的示意图或者文字说明。医疗废物专用包装袋和锐器盒盛满3/4时，封口紧实、严密。应当标明医疗废物的产生科室、产生时间、类别、备注等。感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。医疗废物交接有登记。现场抽查查看记录分类不正确每发现一次扣1分。无记录或记录不全扣1分。建议各科室加强学习及管理护理部；各临床科室四、普通门诊、急诊科考评内容分值考评办法评分方法得分整改建议落实部门查看科室相关记录，现场查看人员操作。每项不合格扣1分。已开展门诊部；急救部；各科室已开展门诊部；急救部；各科室3．急诊科（室）应设单独出入口、预检分诊、诊查室、隔离诊查室、抢救室、治疗室、观察室等。有条件的医院宜设挂号、收费、取药、化验、X线检查、手术室等。已开展门诊部；急救部；各科室4．急诊观察室床间距应不小于1.2m。急诊观察室应按病房要求进行管理。床间距不够，建议按标准落实门诊部；急救部；各科室5．各诊室内应配备非手触式开关的流动水洗手设施和/或配备速干手消毒剂。洗手设施不完备门诊部；急救部；各科室已开展门诊部；急救部；各科室已开展门诊部；急救部；各科室已开展门诊部；急救部；各科室五、感染性疾病科（传染科）考评内容分值考评办法评分方法得分整改建议落实部门1．二级以上的医院应设置感染性疾病科（发热门诊）。1．查阅规章制度等有关资料、实地查看工作流程。1．未设感染性疾病科不得分。2．无规章制度、人员职责、工作流程和感染性疾病病人就诊流程任一项扣5分。3．建筑设计布局不符合要求扣5分。4．不同传染病人做不到分开病室安置扣5分。5．病区、病房内未设置流动水洗手设施和速干手消毒液扣6分。6．未提供“标准预防”防护用品扣5分。已达标感染病科3．感染性疾病科门诊和病区应设在医院相对独立的区域，设单独入、出口，病区还应有入、出院处理室。分为清洁区、潜在污染区和污染区，设立两通道和三区之间的缓冲间。各区之间界线清楚，标识明显。清洁区包括医务人员的值班室、卫生间、男女更衣室、浴室以及储物间、配餐间等。潜在污染区包括医务人员的办公室、治疗室、护士站、患者用后的物品、医疗器械等的处理室、内走廊等。污染区包括病室、处置室、污物间以及患者入院、出院处理室等。缓冲间两侧的门不应同时开启，以减少区域之间空气流通。已达标感染病科4．不同种类传染病患者应分室安置。疑似患者应单独安置。同种疾病患者可安置于一室，每间病室不应超过4人，病床间距应不少于1.1m。经空气传播疾病的隔离病区，应设置负压病室。负压病室，病室的气压宜为－30Pa，缓冲间的气压宜为－15Pa。病室采用负压通风，上送风、下排风；病室内送风口应远离排风口，排风口应置于病床床头附近，排风口下缘靠近地面但应高于地面10cm。门窗应保持关闭。负压病室内应设置独立卫生间，配备室内对讲设备。送风应经过初、中效过滤，排风应经过高效过滤处理，每h换气6次以上。无负压病房；但重庆市设为专项收容，其余已达标感染病科5．病室内应有良好的通风设施。各区应安装适量的非手触式开关的流动水洗手池。现场查看已达标感染病科6．医务人员实行标准预防加额外预防措施，正确使用个人防护用品。遵守手卫生规范；病区、病房内应设置速干手消毒液。现场查看和提问速干手消毒液配置不足感染病科7．严格限制非医务人员的探视，确需探视的，应穿隔离衣、鞋套，戴帽子和口罩，严格手卫生。现场查看无制度扣3分，人员出入有1人不符合要求扣1分。管理不严格感染病科8．建立各项规章制度、人员职责、工作流程和病人就诊流程。科室应有感染管理防控小组，遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。已达标感染病科六、产房及母婴同室病房考评内容分值考评办法评分方法得分整改建议落实单位已达标产科产房1．布局合理，严格划分限制区、半限制区与非限制区，标志明确。限制区内设置正常分娩、隔离分娩室、无菌物品存放间、刷手间；半限制区内置待产室、隔离待产室、器械室、办公室；非限制区内设置更衣室、产妇接诊区、污物间、卫生间、车辆转换处。9实地考查布局、流程。布局不合理扣6分。已达标产科2．分娩室最多设两张产床，每张产床使用面积不少于16平方米。室内配备动态空气消毒装置，墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，便于清洁和消毒。9实地考查分娩室。产床设置不符合要求扣8分，未配备动态空气消毒机扣6分，室内环境一处达不到要求扣2分。已达标产科3．刷手间水龙头采用非手触式。手刷、擦手毛巾一人一用一灭菌，按外科手消毒法操作。9实地考查刷手间设施和用品。一处达不到要求扣3分。已达标产科4．根据标准预防的原则和疾病的传播途径，采取相应的的隔离措施。对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所用物品严格按照消毒灭菌要求单独处理，房间严格终末消毒。孕妇产前须做抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测9查隔离措施执行情况和诊疗用品配备情况。查看产房或产科病房运行病历一处达不到要求扣3分。一例未检测扣0.3分已达标产科5．对患有或疑似传染病产妇的胎盘按医疗废物处置。4询问1-2名医务人员，查看登记记录。无登记不得分，登记不实（未按胎盘数量登记）扣3分。已达标产科6．门诊产科手术间门诊产科患者术前接受抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测。其他感染防控措施参照手术室规定。做不到不得分，一项不符合要求扣1分已达标产科母婴同室病房产科已达标产科七、新生儿病室考评内容分值考评办法评分方法得分整改建议落实部门配合感染管理科开展新生儿医院感染目标性监测。查看科室相关记录，现场查看人员操作。每项不合格扣1分。已达标儿科2．新生儿病室分医疗区和辅助区，医疗区包括普通病室、隔离病室和治疗室等，有条件的可设置早产儿病室。辅助区包括清洗消毒间、接待室、配奶间、新生儿洗澡间（区）等，有条件的可以设置哺乳室。现场核查布局、流程。各病室间的分隔应采用玻璃隔断；设置必备的辅助工作用房。病床使用面积：普通病室≥3m2/床，每床间距≥监护室（区）≥6m2/床，每床间距≥布局、流程不合理扣5分。分区不规范；使用面积不够儿科3．新生儿病室床位面积，无陪护病室每床净使用面积不少于3平方米，床间距不小于1米。有陪护病室应当一患一房，净使用面积不低于12平方米。床间距不够儿科4．应当对地面和物体表面进行清洁或消毒。保持空气清新与流通，每日通风不少于2次，每次15-30分钟。有条件者可使用空气净化设施、设备。开展必要的环境卫生学监测现场核查。有无制订并实施严格的清洁、消毒和隔离制度。对高危新生儿有保护性隔离措施；无制度扣8分，一处不清洁扣1分。已达标儿科5．每个房间内至少设置1套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施应当为非手触式。不达标儿科6．疑感染的新生儿应及时进行病原学检测，并采取预防控制措施。对患有感染性疾病、多重耐药菌感染的新生儿应当采取隔离措施并作标识。已达标儿科7．人员进入工作区要换（室内）工作服、工作鞋。应当严格限制非工作人员进入，患感染性疾病者严禁入室。询问医务人员，核查个人防护设施及用品。无防护用品扣2分，防护用品不完备扣1分。不清楚隔离防护措施每人次扣1分。已达标儿科8．人员在诊疗过程中应当实施标准预防、无菌操作技术和手卫生。诊疗和护理操作应当以先早产儿后足月儿、先非感染性患儿后感染性患儿的原则进行。现场查看，询问医务人员。已达标儿科9．各类物品、用具使用后应清洁、消毒：吸入器、面罩、氧气管、体温表、吸痰管、浴巾、浴垫等接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒。呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换清洗消毒，呼吸机管路消毒按照有关规定执行。蓝光箱和暖箱应当每日清洁并更换湿化液，一人用后一消毒。同一患儿长期连续使用暖箱和蓝光箱时，应当每周消毒一次，用后终末消毒。患儿使用后的奶嘴用清水清洗干净，高温或微波消毒；奶瓶由配奶室统一回收清洗、高温或高压消毒；盛放奶瓶的容器每日必须清洁消毒；保存奶制品的冰箱要定期清洁与消毒。新生儿使用的被服、衣物等应当保持清洁，每日至少更换一次，污染后及时更换。患儿出院后床单元要进行终末消毒。保持洗澡池、洗澡支架及海绵垫、包被的清洁、干燥；洗澡用小毛巾、大浴巾、粉扑和贴身内衣等应一人一用一清洁一消毒或灭菌；眼药水（膏）应固定患儿使用。1．现场核查，有消毒或灭菌日期。2．提问有关人员消毒方法。无消毒灭菌日期一件扣2分，发现非一人一用一消毒一项扣3分，不清楚消毒方法1人次扣1分。已达标儿科10．发现特殊或不明原因感染患儿，实施单间隔离、专人护理，并采取相应消毒措施。所用物品优先选择一次性物品，非一次性物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用。洗澡间须固定专用隔离洗婴设施。现场核查。除单间隔离外，其余已达标儿科八、重症监护室（ICU）考评内容分值考评办法评分方法得分整改建议落实部门查看科室相关记录，现场查看人员操作。每项不合格扣1分。已达标各ICU；CCU2．整体布局流程合理。应分为放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等相对独立的区域。具备良好的通风、采光条件。保持环境整洁，空气清新。现场查看。达不到要求扣3分。分区不规范，布局不达标各ICU；CCU3．每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米；每个病房最少配备一个单间病房，使用面积不少于18平方米，用于收治隔离病人。现场查看。达不到要求扣1分。布局不达标，占地面积不够各ICU；CCU4．感染病人与非感染病人分开安置。对感染患者应当依据其传染途径实施相应的隔离措施，对经空气感染的患者应当安置负压病房进行隔离治疗。有多重耐药菌感染病人的隔离设施与措施，隔离标识清楚。有易感人群的保护性隔离措施。1．现场查看病人安置，查隔离措施。2．询问3-5名医务人员对多重耐药菌筛检机制和多重耐药菌感染或定植隔离制度的掌握情况。病人安置达不到要求扣3分。有一人未掌握隔离措施扣1分。回答不确切扣1分。发生传染病原体、多重耐药菌感染未采取隔离措施发现一次扣1分。不达标；无负压病房各ICU；CCU5．应每床配备一套听诊器、手电筒、皮尺，终末消毒。ICU、儿科NICU达标，其余不达标各ICU；CCU6．配备和正确使用隔离用品，包括手套、口罩、帽子、隔离衣、防水围裙、眼罩或防护面罩等。工作人员进入ICU要穿专用工作服、洗手，外出时应更衣，患有感染性疾病者暂不得进入。现场查看。查看防护用品是否提供防护知识的不掌握扣1分一人次防护用品的使用不正确。部门达不到要求扣1分。管理不严格各ICU；CCU7．对病人进行治疗操作时，应戴帽子和口罩，严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或手消毒，接触血液、体液、分泌物、排泄物应戴手套，操作结束立即脱掉手套并洗手，防止污染公共设施。现场查看。发现1人做不到扣1分。已达标各ICU；CCU8．手卫生：每床配备速干手消毒剂，两床间应有洗手设施。并配备干手纸巾和液体肥皂。其余参考普通病房手卫生要求13实地核查，非手接触式水龙头开关（脚踏式、肘式或感应式等）；数量合适，安装的位置方便使用；现场观察医务人员手卫生的依从性，时机、方法正确（“六步法”等）。询问手卫生知识掌握情况。洗手设施不符合要求每项扣1分。一人次未按规范洗手（或手消毒）或不脱手套接触多位病人扣1分。一名医务人员不熟悉手卫生知识扣1分。洗手设施配置不符合要求，洗手依从性尚不高各ICU；CCU9．严格限制非医务人员的探访，确需探访的，应穿隔离衣、鞋套，戴帽子和口罩，严格手卫生。现场查看无制度扣3分，人员出入有1人不符合要求扣1分。已达标各ICU；CCU10．呼吸道感染预防与控制主要措施符合要求。人工气道患者尽可能采取床头抬高30-45度体位，且尽可能采用无创通气；吸痰时严格无菌操作；插管气囊上方分泌物的吸引。重复使用的呼吸机管道、雾化器，须灭菌或高水平消毒，呼吸机管道，每周更换1-2次，如有明显分泌物污染则及时更换。对危重病人须注意口腔卫生，实施正确的口腔护理。建议用洗必泰冲洗每2～6小时一次。每天评价是否可以撤机。呼吸机冷凝水及时消毒后倾倒。开展呼吸机相关肺炎的监测、分析与反馈。15现场查看ICU病人。一例不符合要求扣3分。已达标各ICU；CCU3．留置导尿管者感染预防与控制主要措施符合要求。严格执行无菌技术操作正确固定导尿管，引流通畅，无逆流。并采用连续密闭的尿液引流系统；对留置导尿管者，不常规使用抗菌药物膀胱冲洗预防感染；集尿袋低于膀胱水平，不接触地面；保持会阴部清洁干燥。对留置尿管超过7d的病人，进行中段尿细菌定量检测。出现无法用药物控制的泌尿道感染应尽早拔除导尿管。开展留置导尿相关感染的监测、分析与反馈。15现场查看病人置管情况及病历医嘱。一例不符合要求扣3分。已达标；尚需加强管理各ICU；CCU4．血管相关性感染预防与控制主要措施符合要求严格执行无菌技术操作，大手术铺巾；成人使用锁骨下静脉部位，每天评估插管必要性保持插管部位清洁，有污染时，及时更换覆贴；每天消毒血管导管插入口皮肤，覆盖纱布或覆膜变湿、弄脏时，要及时更换；血管导管的三通锁闭要保持清洁，发现污垢或残留血迹时，及时更换；深静脉置管，如无禁忌证尽量使用锁骨下静脉留置；开展导管相关感染的监测、分析与反馈。10现场查看病人置管情况，询问医生及护士，了解其知识掌握情况。一例置管不符合要求扣3分。医务人员不能正确回答者每人扣1分；未开展监测扣2分。医务人员不能回答者扣0.5分/人；现场查看病人置管情况，不符合则扣0.5分/例；开展监测加1分已达标；尚需加强管理各ICU；CCU九、器官移植病房考评内容分值考评办法评分方法得分整改建议落实部门查看科室相关记录，现场查看人员操作。每项不合格扣1分。已达标肝胆科；肾科血液科2．病房的设置达到器官移植的病人实行保护性隔离的要求。现场查看。达不到要求扣4分。已达标肝胆科；肾科血液科3．手术前与手术后的病人应分别安置于不同的病房。现场查看。发现混合安置扣3分。已达标肝胆科；肾科血液科4．有肺部感染、MRSA等耐药细菌感染的病人，应安排在独立的病房。现场查看。询问医务人员。达不到要求扣3分。已达标肝胆科；肾科血液科5．主要生命器官移植的病人，手术后早期应安置于达到III级洁净辅助用房标准的ICU，每病床净使用面积不少于15m2实地检查。ICU设置达不到要求扣4分。发现每床净使用面积不符合要求扣2分。床净使用面积不足肝胆科；肾科血液科6．普通区、隔离区分区合理，移植后病房的空气质量应定期监测，进入病人的房间应经过过渡间。器官移植病房设置高效空气过滤系统。现场查看。达不到要求扣3分。除血液科外，其余无高效空气过滤系统肝胆科；肾科血液科7．病人出院后应对病床单元和病房进行清洁、消毒。现场查看。一处不符合要求扣1分。已达标肝胆科；肾科血液科8．病区、病房内应设置速干手消毒液；医务人员遵循《手卫生规范》查手卫消毒液配备情况，看医务人员《手卫生规范》执行情况。未配备手消毒液扣3分，手消毒液数量不足扣1分，发现一人未执行手卫生制度扣1分。已达标肝胆科；肾科血液科9．进入器官移植后病房工作的医务人员必须预先经过专门医院感染管理知识与技能的培训，并考核合格；病房内应配备标准预防用品，医务人员着装规范。1．看医务人员防护。2．查医务人员医院感染知识培训及医院感染知识掌握情况。1．未经培训扣4分。2．医务人员未按要求着装1人次扣1分。建议建立培训考核记录；其余已达标肝胆科；肾科血液科10．有健全的病人教育与探视者管理制度。查看管理制度，抽查探视者对管理制度的掌握情况。探视管理混乱扣3分。已达标肝胆科；肾科血液科十、血液病房考评内容分值考评办法评分方法得分整改建议落实部门查看科室相关记录，现场查看人员操作。每项不合格扣1分。已达标血液科2．针对血液系统疾病病人医院感染的特点，制定相应的医院感染管理制度并落实。查看管理制度和控制措施。实地检查执行情况。第1-5项达不到要求每项扣3分；第6项达不到要求扣5分。已达标血液科3．血液病房工作人员掌握预防血液系统疾病医院感染的知识与技能。已达标血液科4．制定并实施中性粒细胞减少和缺乏病人的接触隔离措施。对中性粒细胞缺乏(少于100/mm3)病人须采取保护性隔离措施。已达标血液科5．进行骨髓移植的血液病房必须按要求为正压病房，并制定和实施具体的标准。已达标血液科十一、口腔科考评内容分值考评办法评分方法得分整改建议落实部门严格执行卫生部《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》，并达到以下要求：401．有针对口腔科特点的医院感染预防与控制制度。查阅管理制度及相关资料。无管理制度不得分。已达标口腔科2．布局合理，口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域分开，单独设置清洗、消毒室。实地察看布局、分区、口腔诊疗器械消毒工作程序，包括清洗、器械维护与保养、消毒或者灭菌、贮存等及控制口腔拍片过程中交叉感染的措施。布局不合理、无单独清洗消毒间扣10分，器械清洗消毒设备任缺一项扣10分，高压灭菌器已超期使用；口腔科3．环境清洁消毒。手卫生设施符合要求。现场查看诊室无流动水洗手设施和手消毒剂一处扣5分。已达标口腔科4．医务人员掌握感染预防控制知识，落实手卫生和相应的自身防护措施。防护用品的种类和数量符合要求。现场查看是否配备和正确使用口罩、眼罩和手套；个人防护不到位，每发现一例扣2分。已达标口腔科5．口腔诊疗器械消毒符合清洗、器械维护与保养、消毒或灭菌、贮存等工作程序；诊疗器械清洗及时，消毒或灭菌达到相关规范的要求。配备器械清洗消毒设备，包括专用的器械清洗池、超声清洗机，压力蒸汽灭菌器或干热灭菌。消毒或者灭菌及其效果的监测符合要求并有记录。凡接触病人伤口、血液、破损黏膜、穿破口腔软组织或骨组织的器械（、车针、扩大针、牙钳、解剖刀、挺子、骨凿、牙周刮治器、洁牙器、根管器械等）、敷料等必须达到灭菌。凡接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械，各类用于辅助治疗的物理测量仪器、混汞机、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒。凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须使用中效消毒方法进行消毒。牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应及时清洁、消毒。口腔诊疗器械清洗、消毒或灭菌规定一处不符合要求扣10分。需要灭菌的器械没有灭菌，扣0.5分；有关器械没有用多酶和超声清洗，扣0.5分。缺超声清洗机、专用的器械清洗池口腔科十二、手术室（及SSI防控）考评内容分值考评办法评分方法得分整改建议落实部门普通手术室已达标各手术室2．建立规章制度、工作流程、操作规范。现场核查资料。一处不符合规定或无操作性或不落实扣1分。已达标各手术室3．建筑布局合理，污染区、洁净区、无菌区分区明确、标识清楚，区域间有实际屏障。设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开，流向合理。现场核查布局不合理，无实际屏障扣3分。已达标各手术室4．设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；每一手术间设置一张手术台。手术室内宜设有紧急冲淋间和眼部快速冲洗喷头。现场核查。一项不符合要求扣1分。眼科手术室（含眼屈光门诊手术室）设两张手术床，不达标！各手术室5．普通手术室环境应符合GB15982Ⅱ类区域标准。应每月对空气、物体表面进行消毒效果监测。已达标各手术室6．手卫生设施及医务人员手卫生操作符合外科手消毒的要求。定期对手术人员外科手消毒效果监测，现场查看手卫生设施，抽查至少2名医务人员外科手消毒操作。一处达不到要求扣3分，一人次不规范扣2分。已达标各手术室7．医务人员在手术过程中，必须遵守无菌技术操作规范。现场查看执行情况。发现一人违反操作规程扣1分。已达标各手术室8．正确使用防护用品应佩戴符合YY0469标准的外科口罩。佩戴时应完全遮住口鼻，潮湿、污染或佩戴4h后应及时更换。进入手术区佩戴的帽子应完全遮住头发及耳部。心外、脑外、关节等手术，宜使用遮覆式手术帽。应使用符合YY/T0506标准的手术服及铺单。感染手术及急诊手术时，应使用一次性手术服及铺单；当手术服或铺单的无菌环境和/或屏障作用被破坏时，应尽快更换或覆盖。根据手术类型选择手套，应使用无粉手套；手术过程中手套破损应立即更换。经血液传播疾病手术时宜使用双色双层手套。感染手术及可能发生喷溅的手术时应使用护目镜或面罩。手术人员宜选择耐高温、易清洗、具有防护功能的手术鞋。现场查看执行情况。发现一项不合格者扣1分。口罩、帽子、被服不完全合格设备科；院务部9．手术室应在每日开始手术前、连台手术之间、当天手术全部完毕后，应当对手术间及时进行清洁消毒处理。自净时间不达标各手术室10．手术使用的无菌手术器械、器具及物品等应当达到规范要求。实地查看。一项不符合要求扣3分。外来器械管理欠缺；自备器械配置数量不足各手术室11．接送病人平车应用交换车，并保持清洁，平车上的铺单一人一换。现场查看。无隔离病人专用平车扣1分，平车不清洁、车上铺单不能一人一换扣1分。已达标各手术室12．严格控制进入手术室内的人员数量，无关人员不得进入。手术室门在手术过程中应保持关闭状态。已达标各手术室13．手术前应对患者进行感染性疾病筛查，手术通知单上应注明感染情况。感染手术应安排在隔离手术间进行，呼吸道传染病手术应在负压手术间进行，条件不具备时应安排在当日最后一台，手术间设隔离标识。查看手术通知单、手术登记本。现场查看、提问至少2名医务人员。特殊感染如开放性肺结核、炭疽等的隔离及术后手术室的专门消毒制度；1．不能提供手术通知单或相关手术登记本不得分。一例未注明感染情况扣2分，传染病或需隔离患者手术未在隔离手术间进行者不得分。2．1人回答不正确扣1分。已达标各手术室14．介入导管室的导管及植入物使用登记记录齐全。一次性使用导管不得重复使用。根据产品说明可以重复使用的导管，应按照产品说明进行清洗与灭菌，清洗、灭菌过程及灭菌效果达到国家规定的要求。现场查看。有一过程不符合要求扣1分。有重复使用各手术室洁净手术部1．洁净手术部的建筑布局、基本装备、净化空调系统和用房分级等应符合建设部《医院洁净手术部建筑技术规范GB50333-2021》的标准，辅助用房应按规定分洁净和非洁净辅助用房，并设置在洁净和非洁净手术部的不同区域内。现埸查看。达不到要求扣8分。已达标设备科2．洁净手术部的正确使用净化空调系统应当在手术前30分钟开启。手术中各区域的门应当保持关闭状态，手术间应保持正压状态。洁净手术室连台手术间隔时间应满足各等级用房自净时间的要求。正负压转换手术室门外应安装压力显示器，达到压力要求后方可开始手术。现场查看。一项做不到扣3分。已达标设备科3．洁净手术部的质量控制洁净手术部投入运行前，应当经有资质的工程质检部门进行综合性能全面评定，并作为手术部基础材料存档。定期对净化空调系统进行清洁和维护并记录。每月对各级别洁净手术部手术室至少进行1间静态主要性能（细菌浓度、含尘浓度、静压差）的监测并记录。每天可通过净化自控系统进行机组监控并记录，发现问题及时解决；查看相关监测、质量评价资料。未经第三方有资质的工程质检部门进行综合性全面评定，手术部即投入使用扣50分。其他一项不符合要求扣2分。已达标设备科手术部位医院感染（SSI）的预防和控制1．手术患者术前准备缩短术前住院时间。术前应积极控制患者的基础疾病，如血糖控制。术野皮肤应清洁、无破损及疖肿，感染患者宜择期手术。手术患者应沐浴更衣，宜用抗菌浴液。避免不必要的备皮，必需时应在术前即刻进行；最好使用剪刀或电动剪去除，不应用刮刀和脱毛剂。查看或询问已达标各科室2．围手术期抗菌药物预防应用合理不推荐氨基糖苷类为预防使用药物。不宜预防使用喹诺酮类药物。不推荐万古霉素为预防使用药物，除非发生MRSA所致的SSI流行。用药时间a)清洁手术：在术前0.5h～2h内或麻醉开始时给药。如果手术时间超过3h或失血量大(>1500ml)，术中增加给药。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h，总的预防用药时间不超过24h，个别情况可延长至48h。手术时间较短(<2h)的清洁手术，术前用药一次即可。b)清洁-污染手术：预防用药时间通常为24h，必要时可延至48h。c)污染手术：预防用药时间可依据患者情况酌情延长。查看病历医嘱已达标各科室3．术中对患者应采取保温措施，使手术患者体温维持在正常范围。查看或询问已达标各科室4．麻醉人员操作前后均应进行手卫生。进行侵入性置管操作时，应戴无菌手套，穿刺部位铺置无菌单，执行无菌操作原则。查看或询问已达标各科室5．手术操作应遵循无菌技术操作原则。手术区准备及无菌巾铺置应按照《医疗护理技术操作常规（第四版）》执行。应按照手术切口的等级由清洁到污染依次进行；手术过程中由污染操作变无菌操作时，应重新更换无菌器械，消毒手术区域皮肤加盖无菌巾单。手术区域宜使用一次性无菌贴膜覆盖。无菌器械和药液应现用现取。查看或询问一例不符合要求扣3分。已达标各科室6．正确进行术后切口护理查看或询问已达标各科室7．科室应配合医院感染专职人员开展手术部位感染目标监测。对监测的患者均应进行随访，无植入物的手术切口感染随访时间为30天，有植入物的随访时间是1年。查看或询问除随访外；其余已达标设备科十三、消毒供应中心（CSSD）考评内容分值考评办法评分方法得分整改建议落实部门1．管理要求对重复使用的诊疗器械、器具和物品由CSSD集中回收、清洗、消毒、灭菌和供应。CSSD管理在院长或相关职能部门的直接领导下开展工作。CSSD应建立健全岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理、器械管理（包括外来医疗器械）及职业安全防护等管理制度和突发事件的应急预案。应建立质量管理追溯制度，完善质量控制过程的相关记录，保证供应的物品安全。应建立与相关科室的联系制度。供应室2．工作人员应当接受与其岗位职责相应的岗位培训，正确掌握相关知识与技能。供应室3．建筑布局应分为辅助区域和工作区域。辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等。工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区（含独立的敷料制备或包装间）和无菌物品存放区。工作区域划分应遵循的基本原则如下：物品由污到洁，不交叉、不逆流。空气流向由洁到污；去污区保持相对负压，检查、包装及灭菌区保持相对正压。3工作区域温度、相对湿度、机械通风的换气次数、照明宜符合要求。4工作区域设计与材料要求，应符合以下要求：a)去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间应设实际屏障。b)去污区与检查、包装及灭菌区之间应设洁、污物品传递通道；并分别设人员出入缓冲间（带）。c)缓冲间（带）应设洗手设施，采用非手触式水龙头开关。无菌物品存放区内不应设洗手池。d)检查、包装及灭菌区的专用洁具间应采用封闭式设计。e)工作区域的天花板、墙壁应无裂隙，不落尘，便于清洗和消毒；地面与墙面踢脚及所有阴角均应为弧形设计；电源插座应采用防水安全型；地面应防滑、易清洗、耐腐蚀；地漏应采用防返溢式；污水应集中至医院污水处理系统。供应室设备、设施应配有污物回收器具、分类台、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备及相应清洗用品等。宜配备机械清洗消毒设备。检查、包装设备：灭菌设备及设施储存、发放设施防护用品供应室5．包装材料：包括硬质容器、一次性医用皱纹纸、纸塑袋、纸袋、纺织品、无纺布等。纺织品应为非漂白织物；包布除四边外不应有缝线，不应缝补；初次使用前应高温洗涤，脱脂去浆、去色；应有使用次数的记录。供应室6．诊疗器械、器具和物品处理的基本原则：诊疗器械、器具和物品使用后应朣按危险等级分别进行清洗、消毒或灭菌。通常情况下应先清洗后消毒。耐湿、耐热的器械、器具和物品，应首选物理消毒或灭菌方法。应遵循标准预防的原则进行清洗、消毒、灭菌，不同区域人员应有防护着装要求。供应室7．诊疗器械、器具和物品处理的操作流程（1）回收使用者应将重复使用的诊疗器械、器具和物品与一次性使用物品分开放置；重复使用的诊疗器械、器具和物品直接置于封闭的容器中，由CSSD集中回收处理；被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，使用者应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由CSSD单独回收处理。不应在诊疗场所对污染的诊疗器械、器具和物品进行清点，应采用封闭方式回收。回收工具每次使用后应清洗、消毒，干燥备用。供应室（2）分类：应在CSSD的去污区进行诊疗器械、器具和物品的清点、核查。应根据器械物品材质、精密程度等进行分类。供应室（3）清洗：步骤包括冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗。供应室（4）消毒：清洗后的器械、器具和物品应进行消毒处理。供应室（5）干燥：宜首选干燥设备进行干燥处理。不应使用自然干燥方法进行干燥。供应室（6）器械检查与保养应采用目测或使用带光源放大镜对干燥后的每件器械、器具和物品进行检查。清洗质量不合格的，应重新处理；有锈迹，应除锈；器械功能损毁或锈蚀严重，应及时维修或报废。不应使用石蜡油等非水溶性的产品作为润滑剂进行器械保养。供应室（7）包装器械与敷料应分室包装。手术器械应摆放在篮框或有孔的盘中进行配套包装。盘、盆、碗等器皿，宜单独包装。灭菌包重量和体积应符合国家标准要求。供应室包装方法及材料：开放式的储槽不应用于灭菌物品的包装。纺织品包装材料应一用一清洗，无污渍，灯光检查无破损。手术器械采用闭合式包装方法，应由2层包装材料分2次包装。密封式包装如使用纸袋、纸塑袋等材料，可使用一层，适用于单独包装的器械。供应室封包要求：包外应设有灭菌化学指示物。高度危险性物品灭菌包内还应放置包内化学指示物。闭合式包装应使用专用胶带。灭菌物品包装的标识应注明物品名称、包装者等内容。灭菌前注明灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期和失效日期。标识应具有追溯性。供应室（8）灭菌压力蒸汽灭菌：每天设备运行前应进行安全检查。进行灭菌器的预热。预真空灭菌器应在每日开始灭菌运行前空载进行B-D试验。灭菌物品装载、灭菌操作和卸载应符合国家标准要求。记录灭菌参数。每批次应确认灭菌过程合格，包外、包内化学指示物合格；检查有无湿包现象，防止无菌物品损坏和污染。供应室（9）储存灭菌后物品应分类、分架存放在无菌物品存放区。一次性使用无菌物品应去除外包装后，进入无菌物品存放区。物品存放架或柜应距地面高度20cm～25cm，离墙5cm～10cm，距天花板50cm。物品放置应固定位置，设置标识。接触无菌物品前应洗手或手消毒。消毒后直接使用的物品应干燥、包装后专架存放。无菌物品储存有效期根据环境条件和包装材料不同应严格区分掌握。供应室（10）无菌物品发放应遵循先进先出的原则。植入物及植入性手术器械应在生物监测合格后，方可发放。发放记录应具有可追溯性，应记录一次性使用无菌物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。供应室（11）被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品应按其特定处理流程进行处理。供应室8监测应专人负责质量监测工作。应定期对清洁剂、消毒剂、洗涤用水、润滑剂、包装材料等进行质量检查。应定期进行监测材料的质量检查，包括抽查卫生部消毒产品卫生许可批件及有效期等，检查结果应符合要求。应对清洗消毒器、灭菌器进行日常清洁和检查。进行设备的检测与验证应进行器械、器具和物品清洗质量及清洗消毒器及其质量的日常监测和定期抽查，并记录监测和检查结果。应进行消毒质量、灭菌质量的监测，对灭菌质量采用物理监测法、化学监测法和生物监测法进行。供应室9．质量控制过程的记录与可追溯要求应建立清洗、消毒、灭菌操作的过程记录，应对清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期监测进行记录。记录应具有可追溯性，清洗、消毒监测资料和记录的保存期应≥6个月,灭菌质量监测资料和记录的保留期应≥3年。灭菌包外应有标识，应建立持续质量改进制度及措施，并应建立灭菌物品召回制度。供应室十四、内镜室考评内容分值考评办法评分方法得分整改建议落实部门1．有针对内镜室特点的医院感染控制与管理的规章制度，有具体的落实措施。查阅管理制度及相关资料。无规章制度不得分。已达标各内镜室2．医务人员接受内镜清洗消毒及个人防护等医院感染相关知识的培训，并遵循标准预防的原则和有关规章制度。询问医务人员受培训和清洗消毒、个人防护知识掌握情况。一人未经培训扣2分，一人未掌握清洗消毒，个人防护知识扣1分。已达标各内镜室3．布局合理、分区明确，每个诊疗单位净使用面积不少于20m2。有专用清洗、消毒间，洗消室有通风设施，保证通风良好；不同部位内镜的诊疗工作应分室或分时段进行，内镜的清洗消毒设备应分别配置、分槽进行。灭菌内镜的诊疗应在达到手术标准的区域内进行；现场查看布局、分区、清洗消毒设施的配备、内镜清洗消毒流程、内镜的存储、个人防护用品的配备。布局不合理，无专用清洗消毒间扣10分，不同部位内镜诊疗不能分室进行扣10分，不同部位内镜清洗消毒槽未分开扣10分，灭菌内镜诊疗未在达到手术标准区域进行扣10分，储镜柜不符合要求或不能满足内镜储存的要求扣5分。胃肠镜室、耳鼻喉已达标；其余尚待改进各内镜室4．配置内镜及附件的数量与医院规模和接诊病人数量相适应。查工作站计算机诊疗记录与功能完好的内镜及附件数量内镜及附件不能满足诊疗与清洗消毒的要求扣3分。采用2%戊二醛浸泡，胃镜、肠镜诊疗人数≥3人/小时/根扣3分；支气管镜≥2人/小时/根扣3分；统计酶用量，不符扣1分；灭菌内镜（腹腔镜等）采用灭菌方法，灭菌时间不符合者，扣2分检查数量与诊疗人数应相匹配情况，不匹配扣1分；各内镜室呼吸内镜配置数量不足，肝胆ERCP无清洗设备；传染内镜清洗消毒设施不规范各内镜室5．配备的基本清洗消毒设备有：专用流动水清洗消毒槽、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、通风设施，与所采用的消毒、灭菌方法相适应的必备的消毒、灭菌器械，50毫升注射器、各种刷子、纱布、棉棒等消耗品。询问清洗消毒人员清洗消毒流程、酶洗液、消毒液的使用方法和使用量。检查酶液的领用量和与使用量是否相符。清洗消毒槽不符合要求扣5分，必备设备任缺一件扣2分。胃肠镜室、耳鼻喉已达标；其余尚待改进各内镜室6．工作人员清洗消毒内镜时，做好个人防护，穿戴专用工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。必备流动水洗手设施和手消毒剂等，检查或治疗每一位病人前后洗手或手消毒。检查所使用的机器及消毒、灭菌剂等是否符合要求（看索证、说明书等）。诊室无流动水洗手设施和手消毒剂一处扣5分；个人防护不到位每发现一例扣2分。已达标各内镜室7．不同种类的内镜及其附件的清洗、消毒或灭菌、储存能达到卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范（2021年版）》的要求。检查清洗、消毒、灭菌情况：（1）凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入无菌腔室的内镜及附件必须灭菌。（2）凡穿破黏膜的内镜附件如活检钳、高频电刀等必须灭菌。（3）凡进入人体消化、呼吸道等与黏膜接触的内镜，应达到高水平消毒。（4）内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌，并使用计时器控制。（5）内镜用流动水清洗，消毒槽必须加盖。（6）多酶洗液每清洗1条内镜后更换。（7）每一环节操作后需经干燥再进行第二步程序。（8）弯盘、敷料缸等应当采用压力蒸汽灭菌；非一次性使用的口圈、注水瓶及连接管采用高水平化学消毒剂消毒。（9）使用的消毒剂、消毒器械或者其他消毒设备，必须符合《消毒管理办法》的规定。（10）每日诊疗前内镜放入2%碱性戊二醛浸泡消毒20min，冲洗、干燥后方可使用。（11）使用自动清洗消毒机必须在第一、二槽先对内镜进行水洗、酶洗和清洗后才可以使用器械清洗、消毒。（12）每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒。（13）灭菌内镜管腔必须使用高压水枪冲洗，可拆卸部分拆开清洗并用超声清洗器清洗。消毒液、酶液使用方法不正确或使用量不足扣5分；内镜、附件及相关设施一处不符合清洗、消毒或灭菌《规范》要求扣5分。胃肠镜室、耳鼻喉已达标；其余尚待改进各内镜室8．内镜洗消记录齐全：病人姓名、内镜编号、清洗时间、消毒时间、操作人姓名。有每天使用前、结束后的清洗消毒记录。询问腹腔镜清洗消毒方法并实查一个腹腔镜灭菌包是否符合清洗消毒的方法。查腹腔镜诊疗记录与腹腔镜的数量。内镜清洗消毒记录不符合要求扣2分。不达标，原因为配置数量不匹配各内镜室9．使用中消毒剂浓度应每日定时监测，消毒后的内镜每季度进行生物学监测，灭菌后的内镜每月进行生物学监测，有监测记录，有问题的处理措施及持续质量改进。查看清洗消毒记录，询问清洗消毒人员清洗消毒过程。查看监测记录有发现问题的持续改进措施。无监测扣5分，无持续改进扣5分。已达标各内镜室十五、血液透析室考评内容分值考评办法评分方法得分整改建议落实部门30查制度及其落实情况。无制度不得分，执行不到位扣2分。已达标血透室2．发现新发的乙肝、丙肝或其他传染病应及时填卡、报告相关部门。查记录已达标血透室3．血液透析室应当分为辅助区域和工作区域。标识清楚，辅助区域包括工作人员更衣室、办公室等。工作区域包括普通病人透析治疗区（间）、隔离透析治疗区（间）、水处理间、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区；开展透析器复用的，应当设置复用间。5现场查看布局和分区。一处布局不合理扣1分。已达标血透室4．定期开展环境卫生学监测。透析治疗区（间）应当达到《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）中规定的Ⅲ类环境。查记录已达标血透室5．患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。查看或询问已达标血透室6．医务人员进入透析治疗区应当穿工作服、换工作鞋。复用透析器的清洗消毒人员工作时应戴好手套、围裙、面罩、护目镜。现场查看已达标血透室7．对初次透析患者进行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病感染的检查，每半年复查1次。查病历和透析记录。发现一例做不到扣1分。已达标血透室8．隔离透析治疗区（间）治疗用品和工作人员相对固定。乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病患者应在各自隔离透析治疗区（间）进行专机血液透析。HIV阳性患者建议到指定的医院透析或转腹膜透析。急诊病人应专机透析。现场查看或询问已达标血透室9．每次透析结束后，应当对透析机等设备设施表面进行擦拭消毒。工作人员清洗、消毒操作规范，记录详实。现场提问查看登记本做不到不得分已达标血透室10．每日透析结束时应对机器内部管路进行消毒。透析时如发生破膜、传感器渗漏，在透析结束时应对机器立即消毒。现场查看或询问已达标血透室11．每天应对水处理设备进行维护与保养，并记录，包括冲洗、还原和消毒，每次消毒后应该测定消毒剂的残余浓度。查记录已达标血透室12．透析用水细菌培养应每月1次，要求细菌数＜200cfu/ml；采样部位为反渗水输水管路的末端。透析机每台透析机每年至少检测1次。现场查看透析液和透析用水的监测报告、整改措施，登记本记录详实。未按照要求监测不得分；监测结果未追溯原因、无改进措施、未复检各扣0.3分，可以倒扣分已达标血透室13．内毒素检测至少每3个月1次，内毒素＜2EU/ml；采样部位同上。每台透析机每年至少检测1次。查记录已达标血透室14．执行透析器复用规定一次性空心纤维透析器不得重复使用.复用的透析器和滤器的使用必须执行《血液透析器复用操作规范》的规定。复用的透析器和滤器必须有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等，并明确标明为可复用的血液透析器和滤器。复用透析器或滤器只能同一患者使用。使用半自动复用程序，低通量透析器复用次数不得超过5次，高通量透析器复用次数不得超过10次。使用全自动复用程序，低通量透析器推荐复用次数不得超过10次，高通量透析器复用次数不得超过20次。透析器管路不能复用。乙肝病毒、丙肝患者、HIV、梅毒及可能通过血液传播的传染病患者不能复用。查看相关资料现场查看并询问相关人员一项不合规定扣10分。已达标血透室十六、输血科（血库）考评内容分值考评办法评分方法得分现场查看或询问得分已达标输血科已达标输血科已达标输血科已达标输血科已达标输血科已达标输血科已达标输血科已达标输血科、保健科已达标各科室已达标输血科已达标输血科十七、检验科及临床实验室考评内容分值考评办法评分方法得分达标情况分工1．建立健全并落实本科室医院感染管理制度及个人防护和生物安全管理制度。3检查制度及落实。缺一项制度或未落实扣1分。已达标检验科及各实验室2．临床微生物室/实验室设置门禁开关，入口处有生物危险标志，限制与实验无关人员进入。每个工作区设有流动水洗手设施、手消毒用品，并有眼睛冲洗装置。3实地查看。有实验室生物安全制度及员工进行过培训的证明材料；实验室设置了门禁开关，入口处有生物危险标志。一项不符合要求扣1分。部分不达标无眼睛冲洗装置检验科及各实验室3．工作人员进入工作区须穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套，为每位病人操作前、后洗手或手消毒。可能接触传染病病人标本及其污染的物表或设备时，应戴手套，脱手套后洗手。4实地查看。发现一人次不符合要求扣2分。已达标检验科及各实验室4．有临床标本采集、运送、交接、处理和保存的具体要求及其过程中相应的生物安全制度。3检查具体要求和登记处理记录。缺一项扣1分。有检验科及各实验室5．微生物实验室配备生物安全柜，其安置的位置符合要求；对源于病人的原始标本如痰液等进行涂片或接种平板等操作，应在生物安全柜中进行。3实地查看。无生物安全柜扣3分，安置位置不符合要求扣1分，未按要求操作扣2分。有检验科及各实验室6．严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片（玻片）。3现场查看。做不到扣3分。门诊检验科抽血室一付手套抽多个病人检验科及各实验室7．报告单应消毒后发放或电脑打印单独发放。2现场查看。做不到扣2分。电脑打印，已达标检验科及各实验室8．保持室内清洁，每天对操作台、各种物体表面及地面进行保洁处理，湿式清扫，遇有污染时立即消毒、清洗。2现场查看。一处不清洁扣1分。已达标检验科及各实验室9．菌种保存符合有关规定，有专人管理。3现场查看。不符合要求扣3分。已达标检验科及各实验室10．有突发事件的处理预案，有预防虫媒进入实验室的措施。2查看预案、措施，询问医务人员知晓情况。无预案和措施扣2分，1名医务人员不知晓预案和措施扣1分。各实验室、科室制订检验科及各实验室11．医疗废物管理符合要求，能正确使用利器盒，医疗废物不随意丢弃，废弃的病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，能就地灭菌处理，按医疗废物管理的有关规定密闭转运、处置。现场查看医疗废物管理情况。查微生物室细菌培养物是否按要求进行压力蒸气灭菌；不符合要求扣2分。检验科已达标；其它实验室未检查检验科及各实验室12．微生物室对常见感染部位病原谱与耐药性监测资料，应定期总结、分析，并向医院管理部门和医护人员公布。已达标检验科及各实验室十八、营养食堂考评内容分值考评办法评分方法得分院务部、保健科负责查看相关资料。现场查看并询问相关人员。院务部、保健科负责查看记录资料无记录扣1分。保健科负责十九、洗衣房考评内容分值考评办法评分方法得分分工现场查看并询问相关人员。院物部军需科负责院物部军需科负责毒一般物品有效氯含量应不低于毒污染物品有效氯含量应不低于沸消毒时间为。洗涤剂的洗涤时间污染的衣物先消毒后清洗。院物部军需科负责4．清洁被服专区专柜存放。院物部军需科负责二十、抗菌药物使用考评内容分值考评办法评分方法得分分工已达标药剂科药剂科药剂科、检验科、临床科室药剂科、检验科、临床科室药剂科、检验科、临床科室药剂科、检验科、临床科室二十一、医疗废物管理考评内容分值考评办法评分方法得分1．制订医疗废物管理规章制度、工作流程和职责。查看资料无工作流程或工作职责扣3分。已达标军务科2．有针对医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。查看资料无应急方案扣5分。安全防护、应急事件处理掌握不好扣3分。已达标军务科3．临床科室医疗废物分类正确，不得混放。放入黄色塑料袋内或锐器盒内应当有医疗废物分类、收集方法的示意图或者文字说明。医疗废物专用包装袋和锐器盒盛满3/4时，封口紧实、严密。应当标明医疗废物的产生科室、产生时间、类别、重量等。感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。转运箱应放置到临床科室。医疗废物交接有登记。破碎体温表、血压计中的水银用硫磺粉收集，装入有少量水的玻璃瓶中回收处理。现场检查1－2个病区，现场了解分类、锐器处理情况；查看记录分类不正确每发现一次扣1分。无记录或记录不全扣1分。已达标（核实交接手续）各临床科室军务科4．微生物室细菌培养物就地先行灭菌处理。现场查看不符合要求扣1分已达标检验科5．病理科废液“甲醛及二甲苯等”的收集及处理：相关制度及处理记录。现场查看不符合要求扣1分已达标病理科、军务科6．医院产生的人体组织残物（四肢、脏器）需报保卫部门审批后，由军务部门送交地方焚烧公司焚烧处理。现场查看不符合要求扣1分已达标病理科、军务科、相关科室7．医疗废物暂存地要求有专人管理、规章制度、工作程序及应急处理措施；设施符合标准设施、有明显警示标识，环境卫生良好，定期消毒；有防护用品、专用运输车、箱，登记项目齐全，医疗废物在暂存处贮存时间‹2天，冷藏‹7天，最好日产日清；医疗废物外运时的交接有登记。（1）现场查看（2）查看病房登记的重量是否与暂存地登记的重量相符合，（3）查医院保存的医疗废物集中处置单位的“危险废物经营许可资质”。（4）查《危险废物转移联单（医疗废物专用）》（每月一张，保存时间为5年）。（5）询问医疗废物管理人员交接时是否填写《医疗废物运送登记卡》，（一车一卡）每项不符合要求扣1分已达标军务科8．当地无医疗废物集中处置单位的，医院应进行无害化处理。现场查看不符合要求扣1分不存在军务科9．100张床位以上医院有污水处理设施，污水排放符合国家标准。现场查看不符合要求扣1分已达标军务科法规依据：1．总后勤部《军队医院感染管理规定》〔2021〕后字第5号2．总后勤部《军队医疗机构医疗废物管理办法》〔2021〕后字第14号3．总后卫生部《关于组织实施军队医院感染暴发报告及处置工作的通知》卫医疗〔2021〕121号4．总后卫生部《军队消毒管理办法》〔2021〕卫防字第4号5．《军队医院感染管理技术规范》（WSB46-2021）6．卫生部《消毒技术规范》（2021年版）7．卫生部《消毒管理办法》卫生部第27号令（2021年）8．卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范（2021年版）》卫医发〔2021〕100号9．卫生部《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）》卫医发〔2021