北京基本医疗保险定点零售药店

北京基本医疗保险定点零售药店基本医疗保险政策多层次医疗保障体系的构成基本医疗保险统筹基金大额互助资金企业补充医疗保险/公务员补助特困人员医疗救助商业保险这两部分统称医保基金基本医疗保险基金（统筹基金和大额互助资金）承担的基本医疗制度基本医疗保险基金基本医疗保险统筹基金大额互助资金住院的医疗费用住院前、急诊死亡前留观7日内的医疗费用门诊特殊病医疗费用门、急诊医疗费用超过统筹基金支付封顶线的住院费用计划生育费用缴费人员类别人员分类个人账户累计缴费年限缴费工资基数（元）缴费比例医疗机构选择支付范围单位（财政）个人城镇职工基本医疗保险有是2236-111789%+1%2％＋3元四家+A类、中医、专科门急诊、住院、留观、门特农民工无否22361％不缴费指定医院中选两家住院、留观灵活就业人员无是2608——7%四家+A类、中医、专科门急诊、住院、留观、门特注：此表中留观是指住院前七天内留观、急诊抢救死亡前7天内留观各险种缴费和支付范围基本医疗保险待遇的改变（以收定支的体现）北京市人民政府令第68号北京市人民政府令第141号关于调整基本医疗保险有关政策的通知（京劳社医发[2004]184号）退休人员门诊起付线1500元，不满70岁报销60%，70岁以上报销70%退休人员门诊起付线1300元，不满70岁报销70%，70岁以上报销80%统筹基金封顶线由5万改为7万，统筹基金起付线到1万的部分报销比例提高5%关于调整基本医疗保险参保人员待遇标准有关问题的通知(京劳社医发〔2008〕111号)在职职工门诊费用起付线，由累计超过2000元调整为1800元，定点社区卫生服务机构发生的费用，支付比例由60％调整为70%关于调整职工基本医疗保险和城镇居民大病医疗保险最高支付限额有关问题的通知(京劳社医发〔2010〕100号统筹基金封顶线由7万改为10万，住院大额医疗互助资金最高支付限额调整为20万。在职本市社区报销比例调整为90％，其他为70％。退休70岁以下社区报销比列调整为90％.报销类别参保人员类别起付线报销比例补充医疗保险封顶线定点医院门诊费用在职社区卫生服务机构就诊180090%无2万元定点社区卫生服务机构非社区卫生服务机构就诊180070%基本医疗定点医院中选四家医院为本人的定点医院。另外，可到A类、定点中医院、定点专科医院（其中不包括定点社区卫生服务机构）退休70周岁以下130070%15%2万元基本医疗定点医院中选四家医院为本人的定点医院。另外，可到A类、定点中医院、定点专科医院70周岁以下社区130080%10%70周岁以上130080%10%

报销类别参保人员类别统筹基金支付大额医疗互助资金支付住院费用在职起付线报销比例封顶线报销比例封顶线备注1300

三级医院二级医院一级医院10万元在职85%退休90％（含补充）20万元单次住院费用超7万并进入大额支付需上报市医保审核

起付线——3万元85%87%90%

3万元——4万元90%92%95%

4万元——封顶线95%97%97%退休1300

三级医院二级医院一级医院

起付线——3万元91%92.2%94%

3万元——4万元94%95.2%97%

4万元——封顶线97%98.2%98.2%基本医疗保险报销比例北京市A类医疗机构名单A类医疗机构可以不分科别、病种就医，共19家：同仁医院宣武医院北医三院北大一院积水潭医院广安门中医医院友谊医院人民医院协和医院健宫医院房山良乡医院朝阳医院中日友好医院大兴人民医院北京市中医医院首钢医院北京天坛医院北京市石景山医院世纪坛医院基本医疗保险基金不予支付范围1.非本人定点医院就诊2.非定点药店购药3.因交通、医疗或其他责任事故造成伤害（注）4.吸毒打架或其他违法行为造成伤害5.自杀自残酗酒等原因治疗费用6.国外或港澳台地区治疗费用7.国家和本市规定应由个人自负的费用注：交通事故能够证明责任人逃逸的可以支付。

看懂报销费用审批表（分割单）医保内金额（含诊疗费）=申报金额-自付二-自费医保拒付金额=自付二+自费本次支付金额>年度累计支付金额的原因是本次支付的诊疗费不计在年度累计金额内由于是年度内第一次支付，可以看出诊疗费支付40元，也就是二十张诊疗费特别提示：由于系统计算时是按照医院上传项目逐条累加，按照小数点保留四位累加并按照四舍五入计算，因此必然和我们的模拟汇总计算存在误差！！上传条目越多，出入越大，但是基本能保证参保人员的支付额不会少！关于调整北京市门诊收费专用收据打印内容及格式的通知京医保发〔2010〕18号

另见：附件《关于实施社会保障卡医疗费用实时结算有关问题的通知》京人社办发【2009】13号2009年6月1日开始执行京人社办发【2009】13号应持卡报销未持卡就医当次费用不报销！特殊情况：急诊未持卡、计划生育手术、企业欠费、手工报销或补换社保卡期间、参保后未发卡。京人社办发【2009】13号门诊诊疗费用

定额支付2元京人社办发【2009】13号计划生育手术费用（未参加生育保险的！）支付标准按照生育保险标准执行。门诊全额现金垫付。住院费用医院结算（）。计划生育手术费用

计划生育手术费用包括：实施放置(取出)宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术所发生的医疗费用。以上费用的申报需要以下单据：门诊：

1、北京市医疗保险专用处方底方

2、收据

3、检查、治疗费用明细单

4、诊断证明5、单位计生证明住院：

1、住院费用结算单

2、“北京市住院收费专用收据”或“中国人民解放军医疗单位专用收费票据”或“中国人民武装警察部队医疗单位专用收费票据”

3、出院诊断证明定点零售药店取药定点零售药店的鉴别：具有“北京市基本医疗保险定点零售药店”的铜牌。取药步骤：

1、到本人选定的定点医疗机构，或定点中医、专科、A类医疗机构就医

2、在处方上加盖“药品外购章”（盖章一般在医疗机构的医保办）

3、携带处方到定点零售药店购药申报所需材料：

1、盖有购药外配章的定点医疗机构处方

2、定点零售药店的发票门急诊就诊申报流程参保人持粘贴条形码手册就诊进行划价、交费时须在交费窗口出示手册进行参保身份确认参保人整理单据，没有上传标识的单据单独申报参保人整理单据，有上传标识的单据单独申报单位将上传单据通过企业版软件扫描入库并报盘单位将单据录入企业版报盘送至医保中心医保中心进行二次审核医保中心对单据进行审核医保中心进行复审结算支付社会保障卡全市医院改造进展情况完成验收的定点医疗机构：1533家

（其中二级以上186家）对社会开放的定点医疗机构：1300余家5.316.30社保卡适用范围：普通门诊费用住院类费用（急诊留观）工伤保险（除外！！）生育保险（除外！！）计划生育手术（除外！！）社保卡使用注意事项：卡启动就医

转诊特病审批

卡丢失：手册同步手册丢失：卡同步在职转退休：手册＋卡险种转换：城镇职工与城镇居民名词解释病历手册：北京市卫生局统一的《北京地区医疗机构

门急诊病历手册》社保卡：

《北京市基本医疗保险手册》医保手册：红名单：享受医疗保险待遇人员名单《北京市城镇居民大病医疗保险手册》（含学生儿童、老年人、无业居民）卡启用或卡启动

参保人第一次在任何一家医院刷卡结算，即为卡启用。卡未启动前，卡中没有医疗费用信息，个人的医疗费用信息记录在医保系统中。卡首次启动时，个人医疗费用信息会写到卡里。门、急诊就医结算流程就医诊疗费按2元定额纳入报销范围。挂号社保卡病历手册医保手册病历手册处方数据上传费用申报费用结算系统自动审核经办人员人工复核费用支付手工报销\门诊收费单据社保卡结算结果写卡垫付:基金及个人账户支付部分其余费用患者现金交纳卡挂失、卡报修、急诊、单位欠费、异地安置、手工报销期间能够采集信息的，及时采集并上传48小时内通过网络或报盘方式上传到医保信息系统入库成功数据：打印《申报表》向定点医疗机构所属区县经办机构进行费用申报就医登记社保卡病历手册医保手册数据上传费用申报费用结算系统自动审核经办人员人工复核费用支付\结算结果写卡垫付:基金及个人账户支付部分其余费用患者现金交纳门诊收费单据、住院费用结算单急诊留观病历入院当日使用社保卡为其进行入院登记，并留存参保人员的“社保卡”转诊、转院医生开具转诊单参保人员持卡、转诊单到医保办办理审批手续定点医疗机构医保办将转诊信息写卡以后参保人员的费用分解以此次录入待遇为准持卡后的医疗费用报销

未发卡人员持卡人员

卡启用人员

卡未启用人员未发卡参保人