(3.14)-损伤病人的护理

第九章

损伤病人的护理学习目标识记：简述烧伤现场的抢救措施和处理原则理解：烧伤的病理生理学习目标运用：正确评估烧伤病人的烧伤面积、烧伤深度和严重程度运用所学知识，对烧伤病人实施整体护理导入案例与思考

杨先生，39岁，因开水烫伤致创面疼痛、口渴、胸闷1小时急诊入院。体格检查：T37℃，P110次/分，R22次/分，BP106/94mmHg。体重65Kg，病人烦躁不安，呻吟，表情痛苦，面部、胸、腹部、两前臂、双手、两小腿、双足部烫伤，背部散在烫伤面积约3手掌大小，均有水疱。请思考：（1）作为现场目击者，应采取哪些救护措施？（2）该病人烫伤面积、深度及严重程度如何？（3）目前病人存在哪些护理诊断/问题？（4）伤后第1个24小时补液总量是多少？如何安排补液种类和速度？烧伤烧伤（burn）指由热力、电流、化学物质、激光、放射线等所造成的组织损伤烧伤热力烧伤（thermalinjury）指由火焰、热液、蒸汽、热固体等引起的组织损伤。通常所称的或狭义的烧伤，一般指热力所造成的烧伤。烧伤病理生理局部变化：炎症反应局部红肿水疱、渗液皮肤脱水、凝固、焦痂等全身变化：应激反应局部红肿水疱、渗液血容量减少红细胞丢失负氮平衡免疫功能降低、诱发休克、肺部感染

烧伤临床分期急性体液渗出期（休克期）伤后6～12小时最快，持续24～48小时，以后渐趋稳定并开始回吸收。此期由于体液的大量渗出和血管活性物质的释放，容易发生低血容量休克。烧伤临床分期感染期

生理屏障破坏

全身免疫功能低下

局部、全身感染2～3周广泛组织溶解阶段烧伤创面脓毒症烧伤临床分期修复期烧伤后组织修复在炎症反应的同时即已开始Ⅰ度：3～7天脱屑痊愈浅Ⅱ度：1～2周内愈合，多有色素沉着，无瘢痕深Ⅱ度：3～4周渐修复，常有瘢痕和色素沉着

Ⅲ度：3～4周后焦痂自然脱落，愈后有瘢痕或畸形

烧伤临床分期康复期深度创面愈合可形成瘢痕，严重者影响外观和功能，功能锻炼、工疗、体疗、整形器官功能的损害及心理异常也需要一个恢复过程

深Ⅱ度和Ⅲ度创面愈合，常有瘙痒或疼痛、反复出现水疱深度烧伤愈合后，大部分汗腺被毁，机体热调节体温能力下降烧伤促进功能恢复的方法1.温水浴疗法通过温水浸泡促进疤痕组织软化，增强皮肤弹性，加速血液循环、水肿吸收。2、体疗经温水浸泡后，根据关节活动范围进行主动和被动活动，如捏、握、挟、屈、伸、旋转等动作。

烧伤

3、压力疗法

烧伤创面经植皮基本痊愈时，周围皮肤红而柔软、微热，此时疤痕迅速增生。此时应根据创面的愈合及疤痕形成的程度，使用各种弹力套或持续使用弹力绷带，对疤痕加以压迫作用，以预防或减轻疤痕继续增生挛缩。弹性压力套有助于创面愈合，加速疤痕成熟，形成柔软而有伸缩性的成熟性疤痕，并可减轻由于疤痕增生所引起的痒痛。对已经有疤痕组织增生的病员，应用弹性压力套后，可以减轻疤痕痒痛，同时也可以防止在日常生活中碰伤疤痕。

烧伤

烧伤烧伤后功能锻炼方法(1)早期锻炼方法：上肢，可做手指伸屈，对掌，各关节的内收、外展；下肢，可做伸膝动作。为防止烧伤部位疤痕挛缩，可鼓励患者做与患处挛缩方向相反的动作练习。烧伤（2）中期锻炼方法：尽量利用各种器械和各种体疗方法进行锻炼，以主动活动为主，配合被动活动及按摩。活动中应特别注意对抗挛缩的强制活动，挛缩在伸直位，可做屈曲动作，挛缩在屈曲位，可做伸直动作。活动量从小量、轻微、反复多次的主动被动运动开始，禁暴力牵拉。烧伤（3）后期锻炼方法：可进行球类活动，走、跳、上下楼梯、登山等。改善肩关节功能，家庭中比较简便的方法可做爬墙练习，双足并立墙前10cm处，手臂按于墙上，手指逐渐上移，直至不能再上移时，在该处作一记号。如此反复练习，可取的良好效果。烧伤伤情判断与临床表现伤情判断根据烧伤的面积、深度和部位，考虑全身情况烧伤深度估计Ⅰ度

：皮肤红斑，干燥、灼痛，无水疱

烧伤伤情判断与临床表现伤情判断根据烧伤的面积、深度和部位，考虑全身情况烧伤深度估计浅Ⅱ度：红肿疼痛明显；有水疱，疱壁薄，创面基底潮红烧伤伤情判断与临床表现伤情判断根据烧伤的面积、深度和部位，考虑全身情况烧伤深度估计深Ⅱ度：水肿明显，痛觉迟钝，拔毛痛；水疱较小，疱壁较厚，创面基底发白或红白相间烧伤伤情判断与临床表现伤情判断根据烧伤的面积、深度和部位，考虑全身情况烧伤深度估计Ⅲ度：痛觉消失，创面无水疱，干燥如皮革样坚硬，呈蜡白或焦黄色甚至炭化，形成焦痂烧伤深度示图烧伤伤情判断与临床表现烧伤面积的计算

中国新九分法：将全身体表面积划分为11个9%的等份，另加1%“三三三五六七，十三、十三、二十一，双臀占五会阴一，小腿十三双足七。”儿童头颈部面积＝[9+(12-年龄)]%双下肢面积=[46-(12-年龄)]%烧伤伤情判断与临床表现烧伤面积的计算手掌法：用病人自己的手掌，五指并拢的掌面面积，占体表面积

的1%。

烧伤伤情判断与临床表现烧伤严重程度判断

轻度烧伤：总面积在10%以下的Ⅱ度烧伤中度烧伤：Ⅱ度烧伤总面积11%～30%，或Ⅲ度烧伤在10%以下重度烧伤：Ⅱ度烧伤总面积31%～50%，或Ⅲ度烧伤11%～20%；或总面积、Ⅲ度烧伤面积虽未达到上述范围，但若合并有休克、吸入性损伤或有较重复合伤者烧伤伤情判断与临床表现烧伤严重程度判断特重烧伤：总面积在50%以上，或Ⅲ度烧伤在20%以上，或存在较重的吸入性损伤、复合伤等

烧伤伤情判断与临床表现全身表现48小时内易发生低血容量性休克，口渴、脉搏细速、血压下降、皮肤湿冷、尿量减少、烦躁不安。感染发生后，体温骤升或骤降、呼吸急促、心率加快、创面骤变白细胞计数骤升或骤降烧伤伤情判断与临床表现吸入性烧伤致伤因素为热力或燃烧时的烟雾中的化学物质，如一氧化碳、氰化物等，这些化学物质能引起局部腐蚀和全身中毒面、颈、口鼻常有深度烧伤创面，鼻毛烧毁，

口鼻有黑色分泌物有呼吸道刺激症状，咳出炭末样痰，呼吸困难，声音嘶哑，肺部可闻及哮鸣音多死于吸入性窒息烧伤处理原则现场急救迅速脱离致热源：尽快脱离火场，忌奔跑保护创面：剪开衣裤保持呼吸道通畅：气切其他救治措施：补液、镇静、止痛

烧伤处理原则防治休克液体疗法是防治休克的主要措施补液总量伤后第1个24小时补液量＝体重（kg）×烧伤面积×1.5ml（儿童为1.8ml，婴儿为2ml）+2000ml（儿童60～80ml/kg，婴儿100ml/kg）伤后8小时：输总量的一半伤后第2个24小时＝1/2(第1个24小时电解质液和胶体液)+2000ml(生理需要量)烧伤处理原则防治休克补液种类胶体液和电解质液的比例为1:2，广泛深度烧伤者与小儿烧伤其比例可改为1:1胶体液首选血浆电解质溶液首选平衡盐液烧伤处理原则处理创面初期清创：在控制休克之后尽早清创，清洗、消毒、清理创面。烧伤处理原则处理创面包扎疗法包扎可以保护创面、减少污染和及时引流创面渗液。烧伤处理原则处理创面暴露疗法将病人暴露在清洁、温暖、干燥的空气中，使创面的渗液及坏死组织干燥成痂烧伤处理原则处理创面手术疗法对深度烧伤创面，应及早采用积极的手术治疗，包括切痂或削痂，并立即植皮。大块整张皮烧伤处理原则处理创面皮瓣移植烧伤处理原则处理创面皮瓣移植小面积深度烧伤者1.沿皮瓣设计切开皮肤。2.覆盖皮肤缺损区。3.供区直接缝合或植皮。

烧伤

烧伤处理原则处理创面扩张术皮肤软组织扩张术简称皮肤扩张术，是在皮肤软组织深面埋置由医用硅橡胶制成的皮肤扩张器，通过注射阀门定期向扩张器内注射液体，使皮肤在压力下逐渐扩张,从而获得"额外皮肤"，最终用于组织缺损、畸形修复的一种方法。烧伤处理原则处理创面扩张术烧伤处理原则处理创面VSD负压引流烧伤处理原则处理创面VSD负压引流作用机制

多侧孔的引流管外包裹一层海绵多孔材料贴敷于创面，将创面用特殊的半透膜材料封闭，其外加持续的负压吸引力。这样就形成了一个封闭的持续负压引流系统。其对于创面微环境的作用是：在额定负压作用下可减轻组织间水肿，改善组织微循环，促进毛细血管再生，减少细菌积聚，从而促进肉芽组织、上皮组织的生长。烧伤处理原则防治感染改善机体防御机能：积极地纠正休克，给予场内或肠外营养，尽可能用肠内营养，因其接近生理，可促使肠黏膜屏障的修复。烧伤处理原则防治感染正确处理烧伤创面：是防治全身性感染的关键措施。特别是深度烧伤创面，是主要感染源，应早期切痂、削痂、植皮。中、重的烧伤需注释TAT预防破伤风。烧伤处理原则防治感染合理应用抗菌药物及早使用抗生素和破伤风抗毒素，以后在根据创面细菌培养和药物敏感试验结果进行调整。烧伤护理评估健康史：烧伤原因和性质、受伤时间、现场情况、有无吸入性损伤；迅速评估有无合并危急生命的损伤；现场采取的急救措施、效果如何，途中运送情况等烧伤护理评估身体状况症状和体征：评估生命体征是否平稳，有无口渴、面色苍白或发绀、皮肤湿冷、尿量减少、烦躁不安或意识障碍等血容量不足的表现；评估烧伤面积、深度和程度；有无声音嘶哑、咳炭末样痰、呼吸困难、哮鸣音等吸入性烧伤的迹象。有无寒战、高热或体温不升，中性粒细胞比值升高等全身感染的征象。烧伤护理评估心理-社会状况大面积烧伤可能会给病人造成畸形、功能障碍；头面部烧伤病人因担心面部留下瘢痕影响以后的生活和工作，会出现恐惧、焦虑、绝望等负性情绪。故需评估病人及家属对突受打击的心理承受程度及对治疗及康复费用的经济承受能力。评估伤者对康复期功能锻炼知识的知晓程度。烧伤常见护理诊断/问题有窒息的危险

与头面部、呼吸道或胸部等部位烧伤有关体液不足

与烧伤创面渗出液过多、血容量减少有关皮肤完整性受损

与烧伤导致组织破坏有关有感染的危险

与皮肤完整性受损有关悲伤

与烧伤后毁容、肢残及躯体活动障碍有关烧伤护理目标病人呼吸道通畅，呼吸平稳生命体征平稳，平稳度过休克期烧伤创面逐渐愈合未发生感染情绪稳定，能配合治疗及护理，敢于面对伤后的自我形象烧伤护理措施维持有效呼吸保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物，鼓励病人深呼吸、用力咳嗽、咳痰；定时翻身、扣背、改变体位；必要时吸痰；密切观察呼吸情况，若出现刺激性咳嗽，咳炭末样痰、呼吸困难、血氧饱和度下降，做好气切准备。给氧：氧浓度40%左右。烧伤护理措施维持有效循环血量轻度烧伤：可予口服淡盐水或烧伤饮料重度烧伤：迅速建立2～3条能快速输液的静脉通道，保证各种液体及时输入。输液原则：先晶后胶，先盐后糖，先快后慢

根据动脉血压、中心静脉压、心率、尿量、末梢循环、精神状态等判断体液复苏的效果烧伤护理措施维持有效循环血量补液有效的指标成人每小时尿量为30～50ml病人安静，无烦躁不安无明显口渴脉搏、心跳有力，脉率＜120次/分（小儿＜140次/分）收缩压维持在90mmHg、脉压在20mmHg以上，中心静脉压为5～12cmH2O呼吸平稳烧伤护理措施加强创面护理，促进愈合包扎疗法护理抬高肢体并保持各关节功能位

包扎松紧适宜，压力均匀，达到要求的厚度和范围

保持敷料清洁和干燥密切观察创面,及时发现感染征象烧伤护理措施加强创面护理，促进愈合暴露疗法护理室内温度在28～32℃，相对湿度40％左右注意消毒隔离，防止交叉感染观察创面，保持创面干燥

定时为病人翻身，以避免创面长时间受压烧伤护理措施加强创面护理，促进愈合植皮手术护理深度烧伤创面愈合慢或难以愈合，且瘢痕增生可造成畸形并引起功能障碍，应早期采取切痂、削痂和植皮术前准备术后护理烧伤护理措施加强创面护理，促进愈合特殊烧伤部位的护理眼部烧伤：及时清除分泌物，保持局部湿润

耳部烧伤：及时清理分泌物，避免耳廓受压，保持清洁干燥鼻烧伤：及时清理分泌物及痂皮，保持局部湿润

会阴部烧伤：创面分泌物应及时清理，保持创面干燥、清洁

烧伤护理措施防治感染

遵医嘱应用抗生素观察病情，如全身情况及创面变化，及时发现创面感染、全身性感染及感染性休克的发生营养支持，增强抗感染能力心理护理

：耐心倾听病人对烧伤的不良感受；耐心解释病情；利用社会支持系统的力量，鼓励病人面对现实，树立战胜疾病的信心，鼓励参加社交活动烧伤健康教育宣传防火、灭火和自救等安全教育知识创面愈合过程中，可能出现皮肤干燥、痒痛等，告知病人避免使用刺激性肥皂清洗，水温不宜过高，勿搔抓、太阳暴晒指导康复训练，最大限度恢复机体的生理功能训练生活自理