狼疮性肾炎病理与治疗选择中南6省

狼疮性肾炎病理与治疗选择中南6省第1页/共51页肾脏损害是SLE的最主要合并症SLE肾脏受累者约占50%～80%。SLE约占终末期肾脏病的1%～3%

。确诊SLE时，临床LN为24.24%；半年后为42.42%；一年为61.29%；二年时为72.4%；四年时高达92.31%。第2页/共51页LN病理分型的演变WHO狼疮肾炎病理类型（Appel，Silva，Pirani，1974)WHO狼疮肾炎病理类型（Churg，1982）WHO狼疮肾炎病理类型（Churg，1995）狼疮肾炎的病理学分型（ISN/RPS，2003）第3页/共51页微小系膜性LN

（Ⅰ型）光镜：正常免疫荧光和电镜：可见系膜区免疫复合物沉积

ISN/RPS，2003

正常

A无病变，光镜、电镜和荧光均正常

B光镜正常，电镜和荧光可见免疫复合物沉积

Churg，1995第4页/共51页系膜增生性LN（II型）光镜：单纯的系膜区细胞或基质增生，伴系膜区免疫复合物沉积。免疫荧光或电镜：可有少量上皮下或内皮下沉积，但光镜下上述区域无异常发现

ISN/RPS，2003单纯性系膜增生(II型）

A轻度系膜增生

B中度系膜增

Churg，1995第5页/共51页第6页/共51页局灶性LN（III型）活动性或非活动性病变，呈局灶性，节段性或球性血管内皮或血管外肾小球肾炎(<50%的小球受累)，通常伴有局灶性内皮下免疫复合物沉积，伴或不伴系膜改变。III(A)活动性病变：局灶增生性LN。III(A/C)活动性+慢性病变:局灶增生性+硬化性LNIII(C)慢性非活动性病变伴肾小球瘢痕:局灶硬化性LNISN/RPS，2003局灶节段性A活动性坏死性病变B活动性和硬化性病变C硬化性病

Churg，1995第7页/共51页LNIII第8页/共51页弥漫性LN（IV型）活动性或非活动性之弥漫性，节段性或球性血管内皮或血管外肾小球肾炎（>50%的小球受累)，通常伴有弥漫性内皮下免疫复合物沉积，伴或不伴系膜改变其中弥漫节段性LN(IV-S）是指有≥50%的小球存在节段性病变，节段性是指<1/2的小球血管袢受累;弥漫性球性LN（IV-G)是指≥50%的小球存在球性病变，包括弥漫的“白金耳”而无或少有小球增生改变者。

ISN/RPS，2003弥漫性GN，包括中重度系膜增生、毛细血管内增生、膜增生、新月体性和内皮下大量电子致密物沉积的GNChurg，1995第9页/共51页弥漫性LN（IV型）IV-S(A)活动性病变:弥漫性节段性增生性LNIV-G(A)活动性病变:弥漫性球性增生性LNIV-S(A/C)活动性+慢性病变:弥漫性节段性增生性+硬化性LNIV-G(A/C)活动性+慢性病变:弥漫性球性增生性+硬化性LNIV-S(C)慢性非活动性病变伴肾小球瘢痕:弥漫性节段性硬化性LNIV-G(C)慢性非活动性病变伴肾小球瘫痕:弥漫性球性硬化性LNISN/RPS，2003

A.伴有节段性病变

A、B、C伴有Ⅲ型的A、B、CChurg，1995第10页/共51页LNIV型第11页/共51页膜性LN（V型）球性或节段性上皮侧免疫复合物沉积的光镜及免疫荧光或电镜表现，伴或不伴系膜改变。V型LN可合并III型或IV型LN，这时应作出复合性诊断，如V+III，V+IV等，并可进展为VI型硬化型。ISN/RPS，2003弥漫性膜性GNA.单纯性

B.伴有II型病变(A或B)(系膜增生）

C.伴有III型病变(A~C)（局灶节段性病变）

D.伴有IV型病变(A~D)（弥漫细胞增生）Churg，1995第12页/共51页单纯V型LN第13页/共51页V型＋IV型LN第14页/共51页V型＋III型LN第15页/共51页晚期的硬化性LN（VI型）≥90%的小球表现为球性硬化，且不伴残余的活动性病变。2003年≥50%的小球表现为球性硬化。1995年第16页/共51页狼疮性肾炎的相对发生率IV49.1%V14.4%II14.2%V+IV11.7%III5.6%V+III5.0%

胡伟新等.肾脏病与透析肾移植杂志.2006,15（5）:401第17页/共51页活动性损害与慢性损害活动性损害与慢性损害的程度与狼疮性肾炎的治疗和预后密切相关。目前多用Austin等人1984年提出的计分方法来衡量或评价活动性损害与慢性损害程度。第18页/共51页肾组织活动指数评分标准

1分

2分

3分小球细胞数(个/球)120～150151～230>230

白细胞浸润(个/球)<22～5>5

核碎裂(%＃)a<2525～50>50

袢坏死(%＃)a<2525～50>50

白金耳(%＃)<2525～50>50

透明血栓(%＃)<2525～50>50

细胞性新月体(%＃)a<2525～50>50间质细胞浸润

少量

中等

大量动脉坏死或细胞浸润

如有,计2分

＃指病变肾小球占肾小球总数的比例。a:计分×2第19页/共51页肾组织慢性指数评分标准

1分

2分

3分肾小球硬化(％)<2525～50>50纤维性新月体(％)<2525～50>50肾小管萎缩

轻

中

重间质纤维化

轻

中

重小动脉内膜纤维化

如有,计2分慢性指数≥4时，则绝大多数患者会进入终末期尿毒症。第20页/共51页LN病理类型与AI、CI及SLEDAI关系病理例数发生率AICISLEDAI类型(%)Ⅰ型44.040.75±0.50.5±0.55.9±2.2Ⅱ型2929.294.7±0.990.8±0.811.73±5.35Ⅲ型1414.145.29±1.351.7±2.214.29±4.54Ⅳ型4040.4010.45±2.933.45±1.8519.48±7.21Ⅴ型1111.114.21±1.622.52±1.5013.4±5.11Ⅵ型11.01277

马增伟.齐齐哈尔医学院学报.2005,26(6):671第21页/共51页不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现

Ⅰ型：尿检查及肾功能均正常Ⅱ型：可出现轻度蛋白尿(多小于2g/24h)，无高血压，肾功能往往正常。Ⅲ型：临床表现差别较大，轻者可有蛋白尿及镜下血尿严重的可出现肾病综合征（1/3-1/4)、肾功能受损(1/4)和高血压。

第22页/共51页不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现Ⅳ型：临床症状较重，大量蛋白尿、显著的镜下血尿或较活动的尿沉渣，半数左右为肾病综合征，高血压及肾功能损害较为常见，增殖严重者或伴大量新月体形成的可发生ARFⅤ型：76%为肾病综合征VI型：以高血压，GFR下降为明显特征第23页/共51页LN临床表现与组织病理学类型的关系同一病理类型者可有不同的临床表现同一临床表现者也可属于不同的病理学类型第24页/共51页LN临床表现与组织病理学类型的关系

组织病理学类型（%）临床表现 Ⅰ+ⅡⅢ ⅣⅤ无肾脏病临床表现 40 30 25<5有肾脏病临床表现 7 16 65 12NS伴或不伴肾功能衰竭<1 8 70 22血尿或非肾病性蛋白 1021 63 6第25页/共51页LN临床表现与组织病理学类型的关系

组织病理学类型（%）临床表现 ⅡⅢⅣⅤ+ⅣⅤⅤ+ⅢTotal尿检异常72.473.733.325.356.944.844.1肾病综合症6.39.220.643.034.935.823急性肾炎综合症0.59.213.78.207.58.7急性肾衰1.63.927.420.94.610.417.5慢性肾衰03.95.02.501.53正常尿19.30003.603.3

胡伟新等.肾脏病与透析肾移植杂志，2006.15(5):401第26页/共51页众多的研究表明，LN临床和肾脏病理改变存在显著的不均一性和多样性，应该根据肾活检病理检查对肾小球病变进行病理分型，然后制定个体化治疗方案。第27页/共51页LN治疗原则1、免疫抑制治疗：根据临床表现、血清学检查结果及肾脏病理类型确定。2、支持治疗：严格控制高血压和高脂血症,适时使用ACEI和ARB减少蛋白尿及延缓肾衰。第28页/共51页LNI型治疗按照系统性红斑狼疮方案治疗。第29页/共51页LNⅡ型治疗根据蛋白尿量及全身狼疮活动性，采用不同免疫抑制治疗。第30页/共51页LNII型治疗

尿蛋白<2g/d强的松10~15mg/d、雷公腾(60mg/d)或Aza25~50mg/d。可与ACEI/ARB合用。第31页/共51页LNII型治疗

尿蛋白≥2g/d1、口服强的松0.5~0.6mg/(Kg·d)×4wk后，渐减量至10mg/d。2、以下情况应给予大剂量激素:严重狼疮性血细胞减少(溶血性贫血、血小板减少)、心肌炎、心包炎、狼疮性肺炎或肺出血、狼疮性脑病、狼疮危象等。可先给予MP0.5g静脉滴注,每日一次,连用3天。以后口服强的松20mg/d并逐步减至10mg/d。3、维持用药:小剂量强的松+Aza。第32页/共51页LNIII型的治疗1、Ⅲa、Ⅲb型LN可选MMF方案或CTX方案(用法同Ⅳ型LN)。2、Ⅲc型直接进入维持期治疗(方案同Ⅳ型LN)。第33页/共51页Ⅳ型LN

MMF方案MP与CTX双冲击疗法。第34页/共51页第35页/共51页第36页/共51页第37页/共51页第38页/共51页第39页/共51页第40页/共51页MMF方案

维持期用药方案首选小剂量强的松(或强的松龙)10~15mg/d及雷公藤多甙(TW,60mg/d),或采用强的松与硫唑嘌呤(Aza)合用。Aza剂量25~50mg/d。第41页/共51页MP与CTX双冲击疗法

诱导期方案1、激素用法同MMF方案。2、CTX用法:（1）、NIH方案：CTX0.5~1.0g/1.73m2体表面积，每月1次，共6次后，改为每3月1次，总疗程2年。（2）、小剂量CTX-AZA方案：CTX0.4~0.5mg/1~2W，6个月后改为AZA1.5mg~2mg/kg，12个月后AZA1mg～1.5mg/kg。第42页/共51页MP与CTX双冲击疗法

维持期用药同MMF方案。第43页/共51页Ⅴ型LN治疗

单纯Ⅴ型LN治疗1、尿检异常型(尿蛋白<3.0g/d)：首先应用ACEI+ARB治疗8~12wk观察蛋白尿变化,同时应用TW及小剂量强的松(10~15mg/d)。如尿蛋白降至1g/d以下,可继续使用原方案;如尿蛋白下降但仍>1g/d,尿蛋白电泳显示白蛋白为主,可增加ARB剂量。2、肾病综合征型(尿蛋白≥3g/d伴低蛋白血症),采用FK506方案（或CsA）。3、其他治疗：(1)控制血压(<120/80mmhg);(2)如高脂血症持续存在,使用他丁类降脂药;(3)定期检查,注意是否转型。第44页/共51页FK506(辅用强的松)治疗方案1、FK506用法:初始量0.1~0.15mg/(Kg.d)。2、强的松口服0.6mg/(Kg·d)×4wk,以后逐步减量至7.5mg/d维持。以上方案连续应用6个月,如病例缓解(完全或部分缓解)可以继续应用,剂量减为0.07mg/(Kg·d）连续应用半年。1年后转入维持治疗(小剂量强的松和TW)。第45页/共51页CsA方案1、激素用法同MMF方案。2、CsA起始剂量为5mg/(kg·d),诱导治疗3个月,以后每月减1mg/(kg·d)直至2mg/(kg·d)维持。总疗程12~24个月。第46页/共51页Ⅴ型LN治疗Ⅴ+IV/III型LN治疗诱导期治疗:FK506:4mg/d(体重<50kg为3mg/d)MMF:1g/d(体重<50kg为0.75g/d)

激素:甲基强