肱骨髁上骨折-演示文稿

儿童伸直型肱骨髁上骨折

肱骨髁上骨折

定义肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁交界处发生的骨折。以肘部疼痛，肿胀明显甚至有张力水泡，肘部畸形，活动障碍为主要表现，发生在肱骨下端肱骨内、外上髁上方2cm以内的骨折。概述肱骨干肘线与肱骨髁肘线之间有30度—50度的前倾角，这是容易发生肱骨髁上骨折的解剖因素。肱骨髁上骨折多发生于运动伤、生活伤和交通事故系间接暴力所致各个类型骨折损伤机制根据暴力来源及方向可分为伸直型和屈曲型。肱骨髁上骨折多发于10岁以下儿童。临床表现

1.肘部疼痛肿胀、屈曲畸形。2.可触及骨折断端，有骨擦音，有异常活动。3.应特别注意有无5P征：①疼痛（pain）难忍，早期出现有诊断意义；②无脉，桡动脉搏动消失（pulselessnes）；③苍白（paller）；④麻木（paralysis），若有，提示有发生Volkmann缺血挛缩的可能性；⑤感觉异常（paraesthcsia）。4.x线检查可明确骨折及移位情况。肱骨髁上骨折以小儿最多见，占儿童肘部骨折的30％-40％，好发年龄为5-12岁。早期处理不当易发生缺血性挛缩，晚期可出现肘内翻等畸形。肱骨髁上系指肱骨下端内外两髁之上2厘米松质骨与坚质骨交界处。该处前后扁薄而内外宽，呈鱼尾状，这是易在此处折断的原因之一。此外，肱骨下端向前倾斜，偏离肱骨干长轴成25-40。的前倾角，这也与该处易发生断裂有密切关系。肱骨下端关节面向外侧倾斜，当肘伸直时，形成前臂较上臂向外偏斜5-15。的携带角。携带角过大称肘外翻，过小而成负角者，则称肘内翻。肘内、外翻畸形是肱骨髁上骨折易发生的晚期并发症。肱骨内、外上髁与尺骨鹰嘴突三点之连线，当肘屈90。时，构成一等腰三角形，当肘伸直时，三点在一条直线上。此关系有助于鉴别诊断。肱骨下端之前面，有大血管和神经干通过。骨折后，须注意有无伤及。肱骨髁上骨折类型

根据暴力来源及方向可分为伸直、屈曲和粉碎型三类。

（一）伸直型：最多见，占90％以上。跌倒时肘关节在半屈曲或伸直位，手心触地，暴力经前臂传达至肱骨下端，将肱骨髁推向后方。由于重力将肱骨干推向前方，造成肱骨髁上骨折。骨折线由前下斜向后上方。骨折近段常刺破肱前肌损伤正中神经和肱动脉。骨折时，肱骨下端除接受前后暴力外，还可伴有侧方暴力，按移位情况又分尺偏型和桡偏型。1.尺偏型：骨折暴力来自肱骨髁前外方，骨折时肱骨髁被推向后内方。内侧骨皮质受挤压，产生一定塌陷。前外侧骨膜破裂，内侧骨膜完整。骨折远端向尺侧移位。因此复位后远端容易向尺侧再移位。即使达到解剖复位，因而内侧皮质挤压缺损而会向内偏斜。尺偏型骨折后肘内翻发生率最高。2.桡偏型：与尺偏型相反。骨折断端桡侧骨皮质因压挤而塌陷。外侧骨膜保持连续。尺侧骨膜断裂，骨折远端向桡侧移位。此型骨折不完全复位也不会产生严重肘外翻，但解剖复位或矫正过度时，亦可形成肘内翻畸形。肱骨髁上伸直型骨折治疗方法手法整复与小夹板固定持续牵引法的应用切开复位内固定术小夹板固定治疗与观察

1.骨折轻度移位或青枝骨折者，用石膏托或夹板固定患肢于屈曲90°，持续3～4周。但1周后应摄片复查，对未住院患者，应告诉家长注意观察指端血液循环及夹板松紧度。2.中度移位者，麻醉下手法复位后用夹板或撬式架固定，防止尺偏倾斜，应密切注意观察患肢血运活动及疼痛情况，并要注意外固定的松紧度。3.严重移位及肿胀者或粉碎性骨折，可采用邓乐普（Dumlop）皮牵引法或头上方尺骨鹰嘴牵引，牵引重量1-2kg.护理上要密切观察患肢血循环，警惕由于血循环障碍而发生缺血性挛缩；注意胶布及绷带有无松脱，要及时整理；有无胶布过敏性皮炎；牵引力线是否改变等。4.对于复位疗效不佳或陈旧性骨折者采取手术切开复位。

经鹰嘴外侧缘克氏针固定

自2004年10月～2011年4月，我科采用经鹰嘴外侧缘克氏针固定治疗儿童肱骨髁上骨折26例，取到了满意的效果手术复位过程取平卧位，臂丛或全麻，两台C臂X线透视机呈垂直放置，患肢外展90°，旋后位手掌朝天，标出上臂前臂中心线，伸直位牵引矫正短缩移位和尺偏移位，预置外翻角。一助手双拇指置于鹰嘴侧，余指置于肱骨近段前方，矫正前后移位。X线透视骨折达解剖复位，测量Baumann角与对侧比对，随时矫正外翻角。牵引下肘屈曲70°，用一枚1.5mm克氏针经鹰嘴外侧缘滑车关节面进入，并穿透肱骨近端骨皮质。伸直肘关节检查外翻角。再屈肘90°以上自外侧髁钻入2～3枚1.5mm克氏针。屈肘90°石膏固定术中注意点1、复位校准：通过提携角(C角)判断复位的骨折有无内外翻是最精确的方法，术前测量正常提携角，复位时患肢旋后位，标出上臂前臂中心线，预置外翻角，患肢伸直位可以有效控制提携角。2、术中正位C型臂X线透视仪透视，通过测量Baumann角（B角）进行提携角的再次比对，能更好地预防肘内翻的发生。术中对骨折进行良好的解剖复位，前臂旋后肘关节放置在标准位，侧位X线透视前后皮质连续，肱骨髁部前倾25°～30°。肘关节屈曲70°牵引，既能保持骨折的位置和外翻角，又不影响正位透视，经鹰嘴外侧缘穿针也方便。3、固定方式：经鹰嘴外侧缘和外侧髁穿针是小交叉固定，较内外髁穿针的大交叉固定稳定性低，比单一外侧髁穿针稳定性高。配以屈肘位石膏固定能保持骨折的位置。讨论1、预防肘内翻：发生与以下因素有关，①内侧骨柱碎裂，不能获得一个良好支撑，骨折短缩,②骨折复位不良，复位时存在内翻,③在正位无内翻，屈曲位固定时发生内翻。肘内翻畸形的预防贯穿骨折复位固定的全过程。2、预防尺神经损伤：儿童肱骨髁上骨折后局部肿胀明显，通过肿胀的软组织触摸内外髁很困难，从内侧钻入克斯针不易，内侧嵴远端是一个很小的丘，后方是尺神经，稍不慎克斯针滑入尺神经沟内损伤尺神经，克斯针钻动时纽结或肘管紧缩间接损伤神经。从嵴的前方进针显得很重要，但仍然有3.6%尺神经损伤，只有避开内侧髁才能不损伤尺神经。有学者采用外侧进钉试图避开内侧进钉对尺神经的损伤，但骨折的稳定性将降低。3、固定强度：Lee等发现2枚穿针的稳定性排序依次为交叉穿针、外侧分离穿针、外侧平行穿针。Larson等研究了内侧柱碎裂的骨折模型发现：对于扭转负荷，3枚交叉穿针最稳定，3枚外侧穿针次之，其后依次为2枚交叉穿针，2枚外侧穿针。我们采用的经鹰嘴外侧缘和外侧髁穿针是小交叉固定，较内外髁穿针的大交叉固定稳定性低，比单一外侧髁穿针稳定性高。配以屈肘位石膏固定能保持骨折的位置。总结克斯针从