甲状腺疾病实验室诊断和管理

甲状腺疾病实验室诊断和管理第1页/共59页甲状腺疾病实验室诊断和管理第2页/共59页甲状腺疾病系已知最常见的内分泌紊乱仅美国就有2100万人患此病每年为此支付的保健费超过100亿美元近50岁的女性有10%TSH异常近60岁的女性有17%TSH异常，此年龄的男性也有9%异常第3页/共59页甲状腺疾病：相对于美国的其他疾病1.1.D/ArtGeneralInformationDepressionAwarenessandTreatment;Availableathttp/www.D/ArtGeneralInformationDepressionAwarenessandTreatment;Availableathttp//.org/whitepgswhitepgs/depression//depression/geninfogeninfo.html..html.AccessedMarch12,2002.AccessedMarch12,2002.2.2.ExecutiveSummary,HHSStrategicPlan,ActionAgainstAsthma;Availableat:http:ExecutiveSummary,HHSStrategicPlan,ActionAgainstAsthma;Availableat:http:/sp/asthma//sp/asthma/overview.htmhtm.AccessedMarch12,2002..AccessedMarch12,2002.3.3.NationalDiabetesFactSheet:NationalInstitutesofHealth,1997.NationalDiabetesFactSheet:NationalInstitutesofHealth,1997.4.4.CanarisCanarisGJ,etal.GJ,etal.ArchInternMedArchInternMed.2000;160:526-534..2000;160:526-534.5.5.NationalDigestiveDiseaseInformationClearinghouse;Availableat:NationalDigestiveDiseaseInformationClearinghouse;Availableat:/health/digest/pubs/.gov/health/digest/pubs/ddstatsddstats..htmhtm.AccessedMarch12,2002..AccessedMarch12,2002.005510101515202011抑郁症17.617.622哮喘14.614.633糖尿病10.610.655胃溃疡5.05.0病例数(百万)252544甲状腺疾病甲状腺机能减退11.711.7结节21.021.0第4页/共59页认识甲状腺疾病发病过程通常缓慢而不易觉察其症状常被患者疏忽该病有可能被误诊为其他疾病（例如高脂血症、月经失调、更年期或抑郁症）第5页/共59页甲状腺疾病—临床意义明显的甲状腺疾病的后果早已被认识然而，未诊断的甲状腺疾病仍然是严重的公共健康问题最近的研究结果认为…“甲状腺疾病通常是未被检出、可能与有害的结果相联系的疾病”第6页/共59页甲状腺病理学

下丘脑/垂体病变<1%

原发性甲状腺问题>99%80+%自身免疫桥本氏甲状腺炎Graves’病

甲状腺机能亢进甲状腺机能减退20%非自身免疫甲状腺肿（Goiter）亚急性甲状腺炎甲状腺结节病甲状腺癌第7页/共59页甲状腺功能试验甲状腺疾病一般有轻微的临床表现、需要实验室检查加以确诊应当恰当地选择甲状腺疾病的筛查和管理的实验检查项目项目选择不当，造成无效成本增加及不正确的诊断（或不恰当的治疗）第8页/共59页甲状腺试验项目A.循环中甲状腺激素水平的测定采用免疫学方法测定T4、T3和rT3采用免疫学方法测定FT4和FT3B.甲状腺激素合成调节的评估

-TSH测定（用于甲状腺疾病的筛查）C.甲状腺自身抗体评估

-TPO、TG和TSH-R第9页/共59页甲状腺病的筛查第三代TSH测定目前认为是甲状腺功能紊乱筛查的最敏感和最有效的项目从成本考虑，并不一定需要采用甲状腺组合（例如：TSH+FT4)进行筛查在过筛时若TSH异常，FT4就是最重要的测定项目第10页/共59页NACB的甲状腺功能试验指南NACB组织这一领域的专家一致提出了甲状腺疾病的诊断和检测的文件内容适合：初诊医师、内科医师、内分泌医师、临床试验室科学家和医学技师该指南的主编：Dr.L.M.Demer,PennSteteUniv;Dr.C.A.Spencer,UnivofSouthernCA第11页/共59页NACB指南2.2

甲状腺状况稳定的门诊病人当甲状腺状况稳定而下丘脑垂体机能完好时，TSH比FT4更能够检出轻微的（亚临床）甲状腺激素过量或不足TSH的高诊断灵敏度反映了TSH和FT4间的对数/线性关系，以及垂体对FT4异常的反应第12页/共59页第13页/共59页当甲状腺状况不稳定（例如甲状腺功能减退或亢进治疗2~3个月时），FT4比TSH更可靠地指示甲状腺状况严重的甲状腺功能减退或亢进患者在临床甲状腺功能正常几个月后仍可显示TSH异常FT4和TSH都被用于监测间断或不顺从服用左旋甲状腺素的甲状腺功能减退患者第14页/共59页甲状腺疾病：

甲状腺机能减退甲状腺机能减退的定义：系由于甲状腺丧失分泌足够量的甲状腺激素而导致紊乱的各种过程原发性甲状腺机能减退（常见）是由于疾病或治疗导致甲状腺组织破坏或妨碍甲状腺激素合成中枢或继发性甲状腺机能减退是由于下丘脑和垂体病变的结果第15页/共59页原发性甲状腺机能减退:原因先天性甲状腺机能失调

-发育不全

-甲状腺激素生物合成缺陷以下情况导致甲状腺组织破坏

-慢性自身免疫性甲状腺炎（桥本氏病）

-放射性伤害（I-131治疗、其他放射性治疗）

-甲状腺次全或完全切除

-甲状腺的浸润性病变（病毒或细菌）抗甲状腺药物（锂、碘、含碘药物、干扰素等）第16页/共59页甲状腺机能减退：

不同风险的人群精神病人女性<35岁男性<60岁女性>35岁男性>60岁妊娠产后有家族史最近症状变化女性>55岁糖尿病自身免疫病高胆固醇血症锂、干扰素甲状腺手术/放疗最低风险甲状腺机能减退最高风险第17页/共59页甲状腺机能减退发病的性别差异1%1%––10%10%1%1%––13%13%NHANES*(2002)NHANES*(2002)55*Percentagecalculatedbydecadeoflife.*Percentagecalculatedbydecadeoflife.N/AN/A12%12%Rotterdam(1993)Rotterdam(1993)443%3%––16%16%4%4%––21%21%Colorado*(2000)Colorado*(2000)336%6%14%14%Framingham(1987)Framingham(1987)223%3%8%8%WhickhamWhickham(1977)(1977)11男性女性

研究2.2.SawinSawinCT,etal.CT,etal.ArchInternMed.ArchInternMed.1985;145:1386-1388.1985;145:1386-1388.3.3.CanarisCanarisGJ,etal.GJ,etal.ArchInternMed.ArchInternMed.2000;160:526-534.2000;160:526-534.4.4.HakHakAE,etal.AE,etal.AnnInternMedAnnInternMed.2000;132:270-278.2000;132:270-278.5.5.HollowellHollowellJG,etal.JG,etal.JJClinEndocrinolMetabClinEndocrinolMetab.2002;87:489-499..2002;87:489-499.Tunbridge1.WM,etal.ClinEndocrinolOxf1977;7:481-493第18页/共59页甲状腺机能减退的分级轻微的甲状腺功能减退（正式称为亚临床甲状腺机能减退）：定义为血清TSH升高（7mIU/L)而FT4正常。虽然有些患者可有不明确的、非特异的症状，但有些人却没有，因此若不进行甲状腺功能试验，无法检出此病明显的甲状腺机能减退：定义为血清TSH升高，而FT4和FT3降低。常与某些不明确的和非特异的症状有关

第19页/共59页轻微的甲状腺功能减退的进展年正常范围TSHTSH明显甲减甲状腺正常TT33TT44Adaptedfrom:AyalaAR,Adaptedfrom:AyalaAR,WartofskyWartofskyL.L.TheEndocrinologist.TheEndocrinologist.1997;7:44-50.1997;7:44-50.轻微甲减第20页/共59页甲状腺机能减退的临床特征疲劳健忘/思维缓慢抑郁症注意力难以集中头发稀疏/脱发体毛脱落皮肤干燥皱缀体重增加怕冷血清胆固醇增高眼睑浮肿甲状腺肿大失音/嗓音低沉长期咽喉干燥或疼痛吞咽困难心搏减慢月经失调不育便秘肌无力/肌麻痹第21页/共59页DevelopmentofHypothyroidism:DevelopmentofHypothyroidism:RiskFactorStatusofSurvivorsatBaseline*RiskFactorStatusofSurvivorsatBaseline*27ThyroidAB+

alone33TSH>6mIU/mLalone55TSH>6mIU/mLandthyroidAB+HypothyroidismatFollow-up(%)Baseline（基线）VanderpumpVanderpumpMP,etal.MP,etal.ClinEndocrinolClinEndocrinol

((OxfOxf):1995;43:55-68.):1995;43:55-68.Note:patientsinthisanalysiswerecategorizedasNote:patientsinthisanalysiswerecategorizedas‘‘hypothyroidhypothyroid’’byphysicianintentiontotreat.byphysicianintentiontotreat.20-YearFollow-upofthe20-YearFollow-upoftheWhickhamWhickhamSurveySurvey第22页/共59页轻微甲状腺机能损害10年追踪154例女性患者

-34%明显甲状腺功能减退

-57%轻微的甲状腺功能损害

-9%恢复正常明显甲状腺功能减退最重要的预告指标

-初始的TSH水平

-抗甲状腺自身抗体的存在第23页/共59页甲状腺功能减退的NACB指南甲状腺功能减退

-仅在临床可疑或风险因子存在时进行甲状腺功能试验

-不推荐在无症状的较年轻的成人（<35岁）中测定甲状腺功能

-单测定TSH对于甲状腺功能减退诊断的起始步骤是足够的第24页/共59页推荐FT4（而不是FT3）用于原发性甲状腺功能减退的诊断当需要考虑成本是，总T4也能满足需要除非有特殊的临床原因，不推荐在原发性甲状腺功能减退中对甲状腺抗体进行常规测定推荐仅仅用TSH作为原发性甲状腺功能减退治疗的监测推荐将实验室检查用于鉴别诊断第25页/共59页推荐采用以下实验项目用于鉴别诊断甲状腺自身抗体

-甲状腺过氧化物酶（TPO)抗体：推荐采用特异性的免疫学方法测定，为最敏感的自身免疫性甲状腺病变的指标

-甲状腺球蛋白（TG)抗体：很少提高TPOAb的灵敏度，因为若检出TGAb，而无TPOAb的人很少有甲状腺功能障碍TSH受体抗体（Graves’）第26页/共59页TPO抗体测定的临床用途自身免疫性甲状腺疾病的诊断自身免疫性甲状腺疾病的风险因子甲状腺功能减退患者使用干扰素、IL-2、乙胺碘呋酮或锂治疗的风险因子产后甲状腺炎的风险因子第27页/共59页指南D15:用于实验室甲状腺抗体测定的临床应用与方法学关系极大当临床医师关注方法的特异性时，实验室应考虑更换方法连续的测定在甲状腺癌病人中有临床意义，当方法改进后因告知临床医师，以便有时间重新为病人做基线测定TGAb的灵敏度和特异性都很重要，很低水平时就会干扰血清TG的测定相比之下，低TPOAb的临床意义，需要较长时间的研究第28页/共59页指南D12:TRAb的临床应用为探查不常见甲亢表现的病因母体TRAb测定用于评估患有或曾患有Grave’s病的母亲的胎儿或新生儿甲状腺功能障碍的风险孕妇的TRAb水平应通过受体测定，或者甲状腺刺激抗体（TSAb)和封闭抗体来评估，所以这两种抗体都需要进行测定第29页/共59页甲状腺功能亢进（甲亢）

定义：由于甲状腺激素的利用增加造成的高代谢状态第30页/共59页甲状腺功能亢进由于甲状腺激素过量引起的特征性症状，常导致：神经过敏心悸脉搏增快易疲劳肌无力体重减轻腹泻不耐高温皮肤发热出汗颤抖眼睛的变化各种甲状腺肿大第31页/共59页甲亢的常见原因弥漫性毒性增生

-Grave’s病（自身免疫性变异）

-抗原特异性T抑制细胞先天性缺乏

-美国人发病率为4%，女:男比为5:1（30~50岁）弥漫性及多节结甲状腺肿（女:男比为5:1,50%为毒性增生）毒性（单节结）腺瘤第32页/共59页甲亢的不常见原因急性或亚急性甲状腺炎（病毒性或细菌性感染）

-桥本氏（自身免疫性）甲状腺炎

-淋巴细胞/浆细胞浸润

-抑制性T细胞缺陷

-年龄30~50岁的病人，女:男之比为10:1-DeQuervan’s病（亚急性）

-淋巴细胞性（无疼痛，亚急性）

-产后甲状腺炎第33页/共59页甲亢的其他原因甲状腺癌（乳头状、囊泡样、退行性、髓样）TSH分泌（细胞的）垂体瘤碘摄入医源性甲亢（甲状腺毒症）T3型甲亢药物诱导的甲亢恶性肿瘤（异位分泌TSH的绒毛膜癌）甲状腺肿样卵巢肿瘤第34页/共59页原发性甲亢的实验室诊断血液总T4和总T3水平增高游离T4和游离T3增高游离甲状腺素指数（FTI)增高TSH血液水平抑制（降低）甲状腺放射性碘摄取增加第35页/共59页NACB的甲亢指南若无临床症状，任何年龄都不推荐进行甲亢的实验室筛查TSH测定的功能灵敏度小于0.02mU/L方可用于可疑的甲亢的初次测定FT4测定仅用于TSH抑制（<0.1mU/L)的患者T3测定在TSH抑制、而FT4正常时使用第36页/共59页治疗开始后，建议用FT4监测甲亢转变起的治疗不推荐将TSH用于甲亢治疗的随访，除非FT4亿降至偏低的正常水平、而甲状腺肿大和甲亢的症状仍然存在时甲亢治疗成功后，建议每年1~2次测定血清TSH和T4第37页/共59页引起甲状腺试验结果曲解的

生理原因结合T4和T3的非特异性蛋白

-遗传性的

-药物诱导的

-疾病诱导的

-妊娠参考值需作适当调整

-新生儿及儿童

-妊娠

-老年人第38页/共59页由于以下因素需重新确定下丘脑-垂体-甲状腺轴

-非甲状腺疾病

-药物治疗

-肝肾疾病

-甲状腺激素抵抗

-急性精神病

-应激反应第39页/共59页妊娠中的甲状腺疾病妊娠中的甲减难以诊断

-症状与一般妊娠的不适重叠

-妊娠期甲减中症状很轻或没有、中等程度症状和典型的甲减各占三分之一母亲甲状腺缺陷与胎儿神经心理学发育降低有关第40页/共59页甲减：母亲和胎儿的风险母亲胎儿流产SGAPIHIUGR早产分娩产后出血暂时甲减第41页/共59页妊娠中的甲状腺疾病美国内分泌协会（UAEndocrineSociety)建议对所有孕妇进行甲状腺功能筛查孕期甲减为作治疗的母亲的孩子会患智力缺陷

HaddowetalNEJM.Aug.1999第42页/共59页NACB指南2.3:妊娠患者的

甲状腺试验TSH和FT4测定应被用于评估妊娠患者的甲状腺状态和监测L-T4治疗报告妊娠患者的甲状腺试验时，应有妊娠初期（3月）、妊娠中期（3月）和妊娠末期（3月）特定的参考值范围这种参考值应能适用因病摄入碘的人群第43页/共59页三个孕期甲状腺试验的参考值T4(g/L)FT4(g/L)TSH(mU/L)妊娠初期80~1717~200.3~4.5妊娠中期80~1785~160.5~4.6妊娠末期80~2015~160.8~5.2第44页/共59页妊娠之前和之中治疗甲减的

临床指南妊娠前鼓励和支持L-T4替代治疗妊娠前和初期用TSH监测治疗甲状腺功能缺损的患者在确定怀孕后应增加L-T4的剂量25~50%妊娠过程中应每6~8周监测TSH在分娩后应立即恢复妊娠前的L-T4剂量第45页/共59页新生儿甲状腺疾病系新生儿甲状腺功能成熟不正常HPT轴发育迟缓甲状腺成熟及激素合成功能延迟甲状腺激素生物合成缺陷出现异常的甲状腺结合蛋白第46页/共59页住院病人的甲状腺功能试验病人的甲状腺功能试验结果多受住院期间各种因素的影响，比如

-疾病的严重程度

-用药情况

-治疗情况第47页/共59页NACB指南2.4：非甲状腺疾病住院患者的甲状腺功能试验

对于这类患者应推迟到现有病变消除以后再进行，除非患者的病史和症状提示存在甲状腺功能障碍医师应认识到对于病重或接受多种治疗的患者，有些甲状腺功能试验的结果，本来就无法解释对于住院病人单测定TSH判断甲状腺功能不可靠，因为这些人存在NTI和药物影响第48页/共59页住院病人若FT4结果异常，应通过测定TT4家已确定。如果同样（指同一方向）异常，提示可能存在甲状腺病变；如果得到的结果不一致，就不想甲状腺的病变药物和病变严重程度同样会影响对T4结果的解释在NTI中测定FT4或总T4应结合血清TSH（在未服用多巴胺时是比较可靠的试验）加以解释，这样做对于鉴别真正的原发性甲状腺功能障碍和NTI