甲状腺相关性眼病1

甲状腺相关性眼病1第1页/共47页甲状腺相关性眼病的诊治进展第2页/共47页

甲亢的典型表现TH增高征候群甲状腺肿大突眼第3页/共47页第4页/共47页概述发病机制诊断：√确立TAO的存在

√排除其他导致突眼的疾病

√了解TAO的严重程度

√确定TAO的活动性治疗第5页/共47页甲状腺相关性眼病的命名Graves眼病眼型Graves病甲状腺眼病内分泌性眼病甲状腺毒性眼病内分泌性眼球突出内分泌性眼肌病变眼球突出性甲状腺肿恶性突眼浸润性突眼促甲状腺眼球突出第6页/共47页甲状腺相关性眼病的命名1991年Weetman命名为甲状腺相关性眼病（thyroidassociatedophthalmapathy,TAO）强调了眼病的存在与甲状腺病的相关关系较以往命名更为广义第7页/共47页概述甲状腺相关性眼病是由多种甲状腺疾病引起的眼部损害，其中由Graves病引起的眼病最为多见，约占97％，其次为桥本病，甲状腺腺瘤，甲状腺癌等。甲状腺相关性眼病再眼眶疾病肿发病率占首位，国外报告占47％，国内占20％。第8页/共47页组织学变化：早期组织学变化为大量淋巴细胞浸润、氨基葡聚糖沉积和水肿，晚期为眼球后组织纤维化。

TAO一般与GD同时出现，但25%的患者的眼病可发生在GD之前或之后。第9页/共47页TAO的六大临床特点眼睑的改变：眼睑退缩及闭合不全，眼睑迟落，眼睑肿胀等。结膜血管扩张迂曲，结膜水肿，眼外肌止端相应部位的结膜充血。眼外肌病变：早期和中期典型的肌肉梭形肥大，引起运动障碍和复视，晚期肌肉纤维化，导致固定性牵制性斜视。第10页/共47页眼球突出：自发性眼球突出，严重者往往继发眼睑闭合不全，继而出现角膜干燥——角结膜炎——溃疡——穿孔——视力丧失。视神经损害导致视力下降：由于眶尖部肌肉肥大水肿及眼眶软组织的肿大压迫视神经，表现视乳头水肿，视网膜静脉充盈，视野缩小。有自限和自愈倾向：一般12～24个月自行停止发展。第11页/共47页GO的发病机制遗传因素环境因素免疫因素——TAO是一种与甲状腺相关的器官特异性自身免疫性疾病。

√体液免疫

√细胞免疫——浸润性突眼的发生主要与细胞免疫有关,血中存在针对甲状腺滤泡细胞抗原的T细胞识别球后成纤维细胞或眼外肌细胞上的抗原,浸润眶部。第12页/共47页TAO的诊断确立TAO的存在排除其他导致突眼的疾病了解TAO的严重程度确定TAO的活动性第13页/共47页确立TAO的存在甲亢病史：甲亢的全身表现临床表现：眼部表现影像学检查和实验室检查第14页/共47页GO的临床表现症状体征第15页/共47页两种类型：

1.由甲亢本身引起——交感神经兴奋眼外肌群和上睑肌所致

2.GD所特有——眶内和球后组织体积增加、淋巴细胞浸润和水肿所致第16页/共47页单纯由甲亢引起的眼部改变上眼睑挛缩：非TAO特有。眼裂增宽上眼睑移动滞缓（vonGraefe征）:又称眼睑迟落征，是TAO最常见的早期特异性临床体征，约94％。瞬目减少和凝视（Stellwag征）向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征）两眼内聚减退或不能（Mobius征）惊恐眼神第17页/共47页GD眼病表现自觉症状：畏光、流泪、复视、视力减退、眼部肿痛、刺痛、异物感等；眼部检查：视野缩小，斜视，眼球活动减少甚至固定；眼球突出：一般在18mm以上，两侧多部对称；结膜、角膜充血、水肿，角膜溃疡，全眼球炎，甚至失明第18页/共47页眼征眼睑征:眼睑肿胀,眼睑退缩,眼睑迟落,眼睑前隆结膜表现:结膜充血和血管扩张迂曲，结膜水肿。眼球突出眼外肌受累和复视继发改变：眼表继发改变——暴露性角膜结膜炎；视神经病变；高眼压；色觉改变等。第19页/共47页TAO的检查眼球突出度的测量：HERTEL眼球突出计，误差10%左右；CT扫描及MR。眼球运动与复视像的检查：常规做单眼运动的九个方向幅度测量，双眼对比可以反映各条肌肉运动的状态。眼球被动牵拉试验：确定有无纤维化和纤维化程度。医学影像学检查：超声、CT、MR、ECT、眼眶血流的彩色超声检查。其他：电生理检查，视野检查等。实验室检查：甲状腺功能，甲状腺摄碘率，TSAB,TRAB等。第20页/共47页突眼的鉴别诊断OrbitalpseudotumorOrbitalmyositisvascularmalformationsGranulomatousdiseasesVasculardiseasesAmyloidosisInfectionwithmicroorganismsNeoplasticdiseaseChronicsystemicdiseaseCirrosisUremiaChronicobstructivepulmonarydiseaseOtherendocrinediseaseCushing'ssyndrome(6%)第21页/共47页GO严重程度评估NOSPECS（0~6）简易临床评估法第22页/共47页Werner（1969年）NOSPECT标准

0

Nophysicalsignsorsymptoms1

Onlysigns,nosymptoms2

Softtissueinvolvement3

Proptosis4

Expraocularmuscleinvolvement5

Corneainvolvement6Sightloss

第23页/共47页GO严重性简易临床评估严重程度参数突眼度（mm）复视视神经损伤轻度19-20间断性亚临床损伤中度21-23不定期视敏度降低（0.8~0.5）明显≥23经常视敏度明显降低(<0.5)第24页/共47页GO活动度评估临床评分法血清学指标影像学指标第25页/共47页Mouritis（1989年）分级标准

1疼痛（1）眼球或球后的疼痛感或压迫感（2）眼球运动时感疼痛

2、充血（1）眼睑充血（2）结膜弥漫性充血

3、水肿（1）

球结膜水肿（2）眼阜水肿（3）眼睑水肿（4）在1~3月内眼球突出度增加2mm以上

4、功能损害（1）1~3月内在斯内伦视力表上视敏度下降1行以上（2）1~3月内眼球运动下降在5度或以上

以上每个小点1分，共10分第26页/共47页1992年18个国家确定的评定标准

1、自发性眼球后疼痛感

2、眼球运动时疼痛

3、眼睑充血

4、眼睑水肿

5、结膜充血

6、球结膜水肿

7、眼阜水肿

以上各点各1分，共7分第27页/共47页血清学指标1、GAG（氨基葡聚糖）2、TSAB/TRAB3、sIL-1受体拮抗因子4、IL-65、sICAM-1第28页/共47页影像学指标

超声检查

CTMRI

生长抑素标记的核素扫描（Octreoscan）第29页/共47页GO的治疗治疗甲亢处理突眼第30页/共47页突眼患者甲亢治疗方法的选择药物疗法手术疗法放射性碘治疗第31页/共47页突眼患者治疗甲亢的药物选择抗甲状腺药物糖皮质激素碳酸锂β-受体阻断剂第32页/共47页眼病的治疗一般疗法药物治疗手术疗法血浆置换疗法眼眶放射性治疗第33页/共47页一般治疗低盐、低碘饮食保护眼睛高枕卧位利尿剂戒烟物理疗法：如半导体激光治疗眼疲劳征。轻度复视者佩戴三棱镜。胍乙啶或B受体阻滞剂可阻止眼睑退缩。第34页/共47页药物疗法免疫调节剂

糖皮质激素（给药途径与用药方法）环孢素A（3月）

FK507（Tacrolimus）酶酚酸酯（mycophenolatemofeti,MMF）生长抑素类似物（3月）大剂量静脉注射免疫球蛋白（4-10g，2-5天，间隔3-4周，重复5次）第35页/共47页肉毒杆菌毒素治疗眼外肌病：肌电图监视下进行肌肉注射，一般剂量未肉毒杆菌毒素A62.5ng,加在0.1ml生理盐水中，通过眼睑皮肤或穹隆结膜行眼外肌内注射。第36页/共47页药物疗法Cytokineantagnists

cytokinereceptorantagonistsmonoclonalandtibodiessolublechimericcytokinereceptorscounter-regulatorycytokinesAntioxidants

allopurinol300mgdaily+nicotinamide300mgdaily(82%versus27%inplacebogroup)MarcocciC,MareinoM,RocchiR,etal.JEndocrinolInvest,2004,27:272-280第37页/共47页糖皮质激素的用药途径和方法口服法：晨起顿服强的松60～100mg,规律减药，维持用药至少7个月。局部注射法：球后或结膜下常规静脉注射法脉冲式静脉注射法（治疗处方）第38页/共47页甲基强的松龙脉冲治疗-

方案1(1998)12.5mg/kg/次/月(6-8小时输完)三次一个疗程(计3月)非输液日服用强的松0.5mg/kg/d治疗总疗程6月第39页/共47页15mg/kg/次,隔日一次共两次半个月为一个疗程共计四个疗程然后7.5mg/kg/次,隔日一次共两次半个月为一个疗程共计四个疗程总疗程4个月甲基强的松龙脉冲治疗-

方案2(2004)MarcocciC,BartalenaL,TandaMLetal.JClinEndocrinolMetab,2001,86:3562-3567MarcocciC,MareinoM,RocchiR,etal.JEndocrinolInvest,2004,27:272-280第40页/共47页口服强的松和甲基强的松龙静脉脉冲治疗的疗效比较MarcocciC,BartalenaL,TandaMLetal.JClinEndocrinolMetab,2001,86:3562-3567MarcocciC,MareinoM,RocchiR,etal.JEndocrinolInvest,2004,27:272-280P<0.05第41页/共47页SideeffectsoforalorIVglucocorticoidsin82patientswithsevereGO口服治疗组脉冲治疗组N=41(%)N=41(%)Cushingoidfeatures35(85.4)5(12.2)***Glucoseintolerance8(19.5)9(21.9)Urinarytractinfection8(19.5)8(19.5)Gastritis4(9.8)4(9.8)Hypertension2(4.9)1(2.4)Depression2(4,9)1(2.4)Hepatitis1(2.4)Totalsideeffects35(85.4)23(56.1)**MarcocciC,BartalenaL,TandaMLetal.JClinEndocrinolMetab,2001,86:3562-3567MarcocciC,