肺性脑病护理查房

护理查房

----肺性脑病十二病区呼吸科肺性脑病护理查房第1页病史汇报肺性脑病护理查房第2页基本资料

姓名：佘少堂男82岁住院号：ZY1272497

转入时间：年03月21日现病史：患者近十年来重复发作咳嗽，咳痰，气喘，冬季或受凉后发作，药品治疗后好转，近年来发作频繁且症状逐步加重，平素活动后伴有气喘，未规则维持治疗，一周前受凉后出现咳嗽，咳白色粘痰，气喘加重，拟“AECOPD”收治我院。病程中，无头痛及头昏，无意识障碍，无畏寒发烧，伴有心慌上腹部不适，无咯血，腹痛腹泻及恶心呕吐，无黑便血尿。入院来，精神差，烦躁不安，胃纳，睡眠差。入院诊疗：慢性阻塞性肺病急性发作，肺心病

，

呼吸衰竭，快速房颤

既往史：慢支，肺心病，无药品食物过敏，无手术外伤史。入院查体：T：37.0℃P:150次/分,R:22次/分,BP：103/84mmHg

器械检验：心电图示：心房纤颤胸部CT示：两肺轻度炎症、两下肺部分不张，双侧胸腔积液

肺性脑病护理查房第3页病情动态

3.2209:47

因“重复咳嗽气喘10年，再发一周”入院，应家眷要求从ICU转入呼吸科深入治疗。入科时神志含糊，口唇不绀，两肺呼吸音粗，闻及湿罗音及少许哮鸣音，痰培养提醒多重耐药菌感染合并真菌感染，病情危重，有深入加重及重复可能。入科后遵医嘱予消炎、平喘、利尿，改进心肺功效，护肝，保留尿管，吸氧（1-2L/min），心电监护等对症处理，嘱卧床休息，给予下一级病危，记24h尿量。通知患者家眷有再次烦躁及猝死可能，预后差。亲密观察病情改变患者时有烦躁，咳嗽，咳白黏痰。神志含糊，晚间烦躁时拔尿管，至尿道口出血，考虑尿道损伤，予止血治疗。出现血尿，且排尿困难，请泌尿科会诊后继续保留导尿2-4周，行膀胱冲洗，止血抗感染治疗，仍有再次拔尿管可能，多观察。3.2111：19肺性脑病护理查房第4页病情动态

3.2410：593.2211:15患者仍时有烦躁，请神经内科会诊后复查血气分析示：PCO2：48.3mmHg,PO264.0mmHg,PH7.565,CO2总量45.0mmol/L,，明确有没有肺性脑病可能，对症治疗，必要时给予奥氮平口服。注意患者意识状态。患者烦躁症状有改进，仍时有含糊，复查血气分析示：PCO2：49.9mmHg,PO287.0mmHg,PH7.554,CO2总量46.0mmol/L,细胞外碱剩下22.0mmol/L，提醒有碱中毒，代谢性碱中毒为主，电解质有低钾，予精氨酸治疗，同时补钾，注意复查血气。

3.2310：00患者体温升高（38.2-38.7度），复查血常规示：血小板100（*109/L),中性粒细胞：0.955，WBC12.5（*109/L),提醒当前感染较重，予赖氨匹林0.9g静脉推注等退热治疗，并升级抗生素为比阿培南继续加强抗感染，亲密注意体温改变并给予发烧指导。肺性脑病护理查房第5页Company

Logo护理诊疗肺性脑病护理查房第6页护理诊疗1.气体交换受损—与气道损害，通气不足，分泌物过多和肺泡呼吸面积降低相关2.清理呼吸道无效—与气道湿度减低、分泌物增多、痰液粘稠不易咳出相关3.相关坠床危险：与患者烦躁及使用镇静剂相关

4.活动无耐力—与咳嗽、咳痰、心肺功效减退相关5.焦虑—与胸闷、呼吸困难、病程迁延相关6.体温过高：与重度感染相关7.营养失调：低于机体需要量—与食欲降低、胃纳差、机体消耗增加相关肺性脑病护理查房第7页8.知识缺乏：缺乏疾病诱因、发展、治疗等相关知识9.有窒息危险：与痰多粘稠相关10.皮肤完整性受损：与长久卧床、营养不良相关。11.感染危险：与留置尿管相关12.血尿：与尿道损伤相关13.潜在并发症：肺性脑病，肺栓塞，休克等14.睡眠形态改变：与肺性脑病相关15.自理缺点—与咳嗽、咳痰、缺氧、呼吸困难相关16.水电解质紊乱：低钠、低氯、低钾—与进食降低，使用利尿药相关17.有下肢静脉血栓形成危险—与长久卧床相关肺性脑病护理查房第8页Company

Logo护理办法肺性脑病护理查房第9页P1气体交换受损—与气道损害，通气不足，分泌物过多相关I1：提供平静舒适、洁净病房环境。I2：观察病人咳嗽、咳痰、喘息、生命体征、口唇紫绀改变I3:给予半卧位休息，保持呼吸道通畅。I4：遵医嘱使用解痉、平喘药品和激素应用，观察药品疗效和不良反应。I5：吸氧（1-2L/min)肺性脑病护理查房第10页P2.清理呼吸道无效—与分泌物增多、痰液粘稠不易咳出相关I1：指导患者及时去除呼吸道分泌物。勉励深呼吸和有效咳嗽，湿化痰液，促进有效排痰。I2：帮助翻身、拍背。I3：遵医嘱予抗炎、平喘、祛痰等对症治疗I4:亲密观察咳嗽，咳痰情况，注意痰液颜色，性状，留取痰标本，及时送检肺性脑病护理查房第11页P3相关坠床危险：与患者烦躁及使用镇静剂相关

I1:加用床栏，加强床边巡视I2:遵医嘱使用镇静剂，亲密观察患者神志改变，提供相关护理办法。I3：加强患者，尤其是家眷相关安全宣传教育，必要时使用约束带，床头放标识，并统计I4：及时更新坠床风险分数评定肺性脑病护理查房第12页

P4活动无耐力—与胸闷、呼吸困难、病程迁延相关I1：加强床边巡视，随时为病人处理日常生活需要。I2：遵医嘱给予利尿、改进循环对症治疗。I3：给予氧气2L/min连续吸入。I4：嘱其卧床休息，保持情绪稳定。I5：加用床栏，加强安全巡视I6：勉励并帮助患者床上活动肺性脑病护理查房第13页

P5焦虑—与呼吸困难，病情危重相关

I1:主动靠近患者，多于病人沟通，耐心倾听患者内心想法，树立其战胜疾病信心I2:帮助患者了解其当前病情，程度及疾病相关知识，缓解焦虑心情I3:通知患者家眷床边陪护肺性脑病护理查房第14页P6体温过高：与重度感染相关I1：亲密观察体温改变，及时统计，必要时Q6h监测I2：遵医嘱利用抗生素，激素治疗，观察用药效果。I3：注意保暖，出汗多及时补充水分，更换潮湿衣物及被褥。I4：物理降温，如冰袋，降温贴，给予相关发烧指导I5：寒战，高热时抽血培养化验，定时监测血常规，了解炎症控制情况肺性脑病护理查房第15页P7：营养失调：低于机体需要量—与食欲降低、胃纳差、机体消耗增加相关I1：勉励少许多餐，多准备患者喜爱食物以促进食欲。I2：饮食宜选择高蛋白、高维生素、低糖食物；防止产气食物。I3：嘱其卧床休息，降低能量消耗。I4：遵医嘱给予营养支持治疗。肺性脑病护理查房第16页P8.知识缺乏—缺乏疾病诱因，发展，治疗等相关知识I1:防止受凉、严寒空气等诱因，以防呼吸道感染I2:通知疾病发生发展和转归，树立信心I3:在住院期间，主动配合治疗，给予用药指导I4:稳定时坚持长久低流量氧疗（1-2L/min)I5:出院后勉励其在条件允许情况下，坚持家庭氧疗肺性脑病护理查房第17页P9：有窒息危险—与痰多粘稠相关I1：遵医嘱予化痰、抗感染治疗。I2：卧床期间，予翻身拍背帮助咳痰，勉励病人适量饮水，帮助稀释痰液I3：加强巡视，病人意识状态，生命体征等。I4：帮助患者采取半卧位，保持呼吸道通畅。肺性脑病护理查房第18页P10：皮肤完整性受损—与长久卧床、机体消耗，营养不良相关相关。I1：保持床单位清洁、干燥、平整。I2：选择宽松、舒适棉质衣服，勤更换。I3：勤翻身，必要时帮助更换体位，借助翻身垫。I4：勉励患者进食高营养，低糖、高蛋白饮食。I5：使用气垫床，防止局部皮肤长久受压I6：做好皮肤护理，防止分泌物，排泄物刺激I7：骶尾部注意观察皮肤情况，做好每日压疮风险评定，及时上报，严格交接班I8：遵医嘱应用抗生素，预防感染肺性脑病护理查房第19页P11：感染危险：与留置尿管相关I1：向病人及家眷解释留置导尿术目标、主要性及护理方法，使其能主动配合护理，预防泌尿系统感染。I2：保持引流通畅引流管应妥善放置，防止受压、扭曲、堵塞等造成引流不畅。（1）保持尿道口清洁：生理盐水擦洗外阴及尿道口，每日1～2次。（2）每日定时更换集尿袋，及时排空，并统计尿量。（3）翻身时，引流管和集尿袋应安置妥当，预防扭曲受压脱落，不可高于耻骨联合，以防尿液逆流。（4）如病情允许，应勉励病人多饮水，勤更换卧位，经过增加尿量，到达自然冲洗尿道目标。I3：预防逆行感染。I4：训练膀胱功效常采取间歇性夹管方式来阻断引流，使膀胱定时充盈、排空，以促进膀胱功效恢复。普通每3～4小时开放一次。肺性脑病护理查房第20页P12血尿：与尿道损伤相关I1：遵医嘱使用止血药品并行膀胱冲洗，观察尿量及尿色改变。I2：待患者病情允许时查泌尿彩超，尿常规及PSA。I3：妥善固定尿管，指导患者家眷正确帮助患者更换体委，预防因牵拉造成尿道口再次损伤。I4：必要时使用约束带，约束四肢活动，预防患者烦躁意识含糊时再次拔尿管，做好解释说明工作，定时松懈，观察四肢末梢血运情况，留有功效位，并统计。肺性脑病护理查房第21页P13：潜在并发症：肺性脑病，肺栓塞等

I1：嘱患者取舒适卧位，卧床休息。I2：亲密观察病情改变，如出现头痛、烦躁不安、表情冷淡等改变时，及时通知医生，并帮助处理。I3：动态监测动脉血气分析。I4：定时检测凝血功效，D二聚体。肺性脑病护理查房第22页P14：睡眠形态改变：与肺性脑病相关

I1：嘱患者取半卧位休息，保持呼吸道通畅连续低流量吸氧。I2：白天适时唤醒。I3：动态监测动脉血气分析。I4：遵医嘱合理使用镇静剂肺性脑病护理查房第23页P15：自理缺点—与咳嗽、咳痰、呼吸困难相关

I1：观察病人气喘程度，评定患者自理能力I2：遵医嘱予氧气2L/min连续吸入，并予利尿、改进循环对症治疗。I3：加强床边巡视，随时为病人处理日常生活需要I4：嘱其卧床休息，保持情绪稳定。肺性脑病护理查房第24页P16：水电解质紊乱：低钠、低氯、低钾—与进食降低，使用利尿药相关

I1：定时监测血电解质，并观察病人心电图改变及活动能力I2:遵医嘱用药，补充电解质，维持酸碱平衡。I3：勉励患者进食，少许多餐。肺性脑病护理查房第25页P17：有下肢静脉血栓形成危险—与长久卧床相关

I1:观察患者下肢肿胀程度及皮肤温度I2:遵医嘱定时监测血液粘稠度I3:指导家眷帮助患者被动活动肢体肺性脑病护理查房第26页相关知识介绍Company

Logo肺性脑病护理查房第27页概述肺性脑病由缺氧和CO2潴留造成神经精神障碍症候群，又称CO2麻醉。是以中枢神经系统机能障碍为主要表现综合征，是肺心病严重并发症。是肺心病病人主要死亡原因。血气分析有肺功效不全及高碳酸血症之表现；排除了其它原因引发神经、精神障碍而诊疗。肺性脑病护理查房第28页二、病因与发病机制低氧血症、CO2潴留和酸中毒三个原因共同损伤脑血管和脑细胞是最根本发病机制。肺性脑病护理查房第29页临床表现Company

Logo肺性脑病早期，往往有失眠、兴奋、烦躁不安等症状。临床表现为头昏、头痛、白天嗜睡、夜间兴奋、反应迟钝、表情冷淡、记忆力衰退等现象，严重者出现神志恍惚、谵妄、昏迷或惊厥。有病人甚至表现无意识四肢颤动、烦躁不安或昏迷症状，这是病情危重信号。除上述神经精神症状外，患者还可表现出木僵、视力障碍、球结膜水肿及发绀等。肺性脑病护理查房第30页观察关键点Company

Logo一、早期症状

性格改变：脾气急躁、易怒、烦躁不安情绪反常：表情冷淡，少言，不愿回答提问，兴奋与抑郁交替出现

行为错乱：下地大小便之后不知自己床位，衣裤不整，抓人，骂人，口水、痰吐在床上睡眠节律紊乱：白天嗜睡，夜间兴奋，定向差，走错病房，说话吐词不清，胡言乱语肺性脑病护理查房第31页观察关键点Company

Logo二、生命体征观察体温：体温改变可反应患者肺部感染程度呼吸：表现在呼吸频率，节律及幅度改变。严重缺氧、二氧化碳潴留时，呼吸变弱，呈嗜睡状态。呼吸声大且嗜睡为代谢性酸中毒；呼吸浅快且兴奋谵妄肌颤等等为代谢性碱中毒；呼吸幅度变浅，频率减慢节律不齐伴有呼吸短暂则为呼吸中枢抑制应马上采取抢救办法脉博和血压：缺氧早期脉博加紧，血压上升；中度缺氧血压下降，脉博减慢；若脉博短促、心律失常、血压下降则表示严重缺氧或感染加重和休克应亲密监测及时处理肺性脑病护理查房第32页观察关键点Company

Logo三、皮肤黏膜观察（1）观察患者皮肤颜色，完整性，水肿情况；发绀是缺氧经典表现，在患者口唇、指甲等末梢部位可见发绀加重；若出现面色苍白、出汗多、四肢厥冷时要警觉休克发生；皮肤黏膜有出血点和瘀斑，提醒有DIC可能（2）观察眼结膜改变。球结膜充血，眼角处结膜水肿为肺性脑病早期表现肺性脑病护理查房第33页观察关键点Company

Logo四、排泄物观察

肺性脑病患者病情危重，常使用大量激素来控制病情，常易并发应激性溃疡及出血。主要表现为黑便。另外严密观察尿量，掌握肾功效状态肺性脑病护理查房第34页试验室检验Company

Logo1.血气分析可见PaCO2增高，二氧化碳结协力增高，标准碳酸氢盐和剩记碱含量增加及血pH值降低。2.脑脊液压力升高，红细胞增加等。3.脑电图呈不一样程度弥漫性慢性波性异常，且可有阵发性改变。

肺性脑病护理查房第35页

六、治疗关键点（一）应对各种慢性呼吸道疾病进行治疗。（二）保持呼吸道通畅（三）氧疗，增加通气量、改进CO2潴留（四）对神经、精神障碍作对症处理。（五）抗感染，合理应用抗生素（六）纠正酸碱平衡失调肺性脑病护理查房第36页COPD严重程度分级？镇静剂、镇痛剂观察与护理肺性脑病护理查房第37页概述对危重症患者给予镇静剂和镇痛剂治疗，已成为重症医学一项常规治疗伎俩。在实施镇静、镇痛过程中，监护护士必须了解镇静、镇痛药药理作用、副作用，评定用药效果，加强生命体征、气道、皮肤等临床监护治疗及心理护理。肺性脑病护理查房第38页目标(1)降低氧耗量和代谢率，减轻缺血再灌注损伤。(2)减轻或缓解患者疼痛，消除心理恐惧，改进睡眠，提升患者舒适程度和安全(3)确保治疗办法实施，降低并发症和意外发生。肺性脑病护理查房第39页惯用镇静、镇痛剂选择(1)咪达唑仑：一个强效水溶性苯二氮卓类药品。起效快，维持时间短，清醒相对较快，含有显著镇静、肌松、抗惊厥、抗焦虑作用。适合用于治疗急性烦躁和短期镇静病人。(2)异丙酚：一个新型静脉麻醉药。临床应用剂型为水溶性乳剂。中心静脉单独给药，起效快，时效短，清醒快，无蓄积，用药时注意有没有呼吸抑制。肺性脑病护理查房第40页(3)盐酸吗啡：起效快速，效果好，可控性强。易引发低血压。使用大量吗啡可引发组胺释放，以下情况不宜使用：①支气管哮喘;②上呼吸道梗阻;③颅内高压和颅内占位性病变;④严重肝功效障碍;⑤待产妇;⑥一岁以内幼儿。(4)哌替啶：镇静催眠及解除平滑肌痉挛作用。(5)枸橼酸芬太尼：人工合成强效麻醉性镇痛药。镇痛作用机制与吗啡相同，本品作用快速，维持时间短，不释放组胺，对心血管功效影响小，能抑制气管插管时应激反应。肺性脑病护理查房第41页镇静水平监测及疼痛评定1.镇静效果监测:Ramsay评分是临床应用最广泛镇静评分标准,分为6级，分别反应病人3个清醒和3个睡眠状态。通常认为2和3为理想镇静水平，其表现为病人自觉舒适而且表现合作，对呼吸有反应。如能维持这一镇静水平，在中止镇静剂治疗后，镇静时间延长和呼吸抑制可能性就会降低。肺性脑病护理查房第42页镇静水平监测及疼痛评定2疼痛评定:患者疼痛评定只要依靠主观指标。包含疼痛部位、特点，加重、减轻原因和强度,惯用评定方法有：(1)体表面积评分法;(2)数字评定量表法;(3)面部表情量表法;(4)语言评分量表法。疼痛评定最可靠方法起源于患者主述。肺性脑病护理查房第43页镇静、镇痛药品护理1加强宣传教育:重视患者相关疼痛知识宣传教育，通知病人或其家眷使用镇静剂或镇痛剂时，能降低病人在机械通气时对呼吸机反抗，增加舒适感，且清醒快速、完全，短期正确剂量使用对呼吸循环系统无显著影响，对术后切口愈合也无影响。肺性脑病护理查房第44页2.降低刺激，提升病人睡眠质量:比如：营造一个良好休息环境，灯光柔和，防止仪器设备无须要噪音，做到“三轻”：走路轻、说话轻、操作轻。操作时，集中进行操作。注意观察和排除连续刺激病人原因，如膀胱充盈、尿管不适、输液外渗、疼痛等不良刺激。肺性脑病护理查房第45页3.严密监测:镇静类药品多对心血管及呼吸