优化抗菌治疗概念和意义

何礼贤复旦大学从属中山医院复旦大学呼吸病研究所优化抗菌治疗：概念和意义

OptimigingAntibacterialTherapy

ConceptandRole优化抗菌治疗概念和意义1/452目录临床抗菌治疗现实状况优化抗菌治疗必要性和主要性优化抗菌治疗概念形成和表述优化抗菌治疗关键思想解析优化抗菌治疗前景展望优化抗菌治疗概念和意义2/453临床抗菌治疗现实状况不容乐观抗菌药品应用混乱和滥用现象十分严重，引发医学界，社会和政府关注和不安耐药造成病死率增加和医疗资源浪费抗菌药品研发步伐减慢，而感染性疾病仍需依靠抗菌药品主动治疗优化抗菌治疗概念和意义3/454我国抗菌药品销售量占药品总量35％～40％(西方国家2％～21％)。用药排序前15位中抗菌药品占10～11种（西方国家为0～2种）全国40家综合性大型医院抗菌药品金额占全部药品金额1/3以上上海市年前20位药品总金额为8.0783亿元，抗生素占11种，金额为4.6506亿元，占57.57％。年这种情况没有改变抗菌药品总体使用情况

中国处方药;12:21-25优化抗菌治疗概念和意义4/455中国WHO美国英国1997年（67％～82％）4大洲15国家47所医院调查（19）20%22%55.81％（中位数）(7.49％～98.76％)30％住院病人抗菌药品使用率（中国/世界）优化抗菌治疗概念和意义5/456全国调查上海调查教学医院52.24％<300张床医院63.29%呼吸科82.36％外科>60%(泌尿73.36%)儿科≥82％综合ICU76.61％中医科35.1％三级医院25.0％二甲医院35.1％使用率>80%二乙医院28.1％（3家>90％，两家为中医院）住院病人抗菌药品使用率（全国/上海,）优化抗菌治疗概念和意义6/457不适当联合应用和疗程过长全国调查301医院调查联合治疗比率

2联33.6％（0～72.89％）≥3联4.92％（0～26.03％）围手术期用药疗程过长占43.58％术前（>1d）占22.04％术后（>8d）占29.82％(医院感染管理学)优化抗菌治疗概念和意义7/458中山医院1986.1～1989.12住院肺炎更换治疗青壮年/无基础疾病/小区感染（N＝170）老年/基础疾病/医院感染（N＝142）疗程≤3d10.4％20.8％3~7d64.8％47.9％>7d24.8％31.3％原因无效8.8％26.4％效差20.0％22.6％副作用0.8％0巩固治疗39.2％23.4％不详32.2％27.6％缺乏依据，频繁更换抗菌素上海医学1991;14:220优化抗菌治疗概念和意义8/459目录临床抗菌治疗现实状况优化抗菌治疗必要性和主要性优化抗菌治疗概念形成和表述优化抗菌治疗关键思想解析优化抗菌治疗前景展望优化抗菌治疗概念和意义9/4510现实客观要求不合理用药上升耐药率上升新药开发难度增大和步伐减变优化抗菌治疗概念和意义10/4511对临床抗菌治疗研究不停深入耐药机制→降低抗菌药品选择性压力→预防耐药药理学尤其是PK/PD原理、MPC假设…临床、流行病学、药品经济学：证据优化抗菌治疗概念和意义11/4512关于合理应用抗菌药品已经有一些提法3R：RightPatientRightTimeRightAntibiotic3D：DrugDoseDuration优化抗菌治疗概念和意义12/4513是否能够找到？新目标、新思绪、新策略优化抗菌治疗概念和意义13/4514目录临床抗菌治疗现实状况优化抗菌治疗必要性和主要性优化抗菌治疗概念形成和表述优化抗菌治疗关键思想解析优化抗菌治疗前景展望优化抗菌治疗概念和意义14/4515整合概念：优化抗菌治疗RightPatient（有指征病人）RightAntibiotic（适当抗生素）Dose（剂量及其分配，即方案）Duration（疗程、包含开始时间）MiximalClinicalOutcome（尽可能好临床结果）MinimalResisitance（尽可能低耐药）2R+2D+2M2RDM优化抗菌治疗概念和意义15/4516国际方面4月新英格兰医学杂志（TheNewEnglandJournalofMedicine）提出了优化抗菌治疗概念优化抗菌治疗概念和意义16/4517优化抗菌治疗普通表述在有指征患者，依据不一样病情(分层)，结合当地药敏资料，优选抗菌药品并设计治疗方案(剂量、给药路径、给药次数和给药时间、疗程)，以最大程度地杀灭致病菌，获取最正确疗效，而且防止和预防耐药，节约医疗费用优化抗菌治疗概念和意义17/4518优化抗菌治疗关键思想提升初始治疗成功率在适当条件下缩短疗程降低耐药优化抗菌治疗概念和意义18/4519优化抗菌治疗概念优越性与“合理应用抗菌药品”比较更高：不但疗效好，而且要求能够预防耐药和更加好药品经济学效果。与“抗菌药品监管”比较更全方面：将控制抗菌药品应用及将药品用得更加好统一起来，更全方面，更平衡。优化抗菌治疗概念和意义19/4520目录临床抗菌治疗现实状况优化抗菌治疗必要性和主要性优化抗菌治疗概念形成和表述优化抗菌治疗关键思想解析优化抗菌治疗前景展望优化抗菌治疗概念和意义20/45优化抗菌治疗关键之一提升初始治疗成功率优化抗菌治疗概念和意义21/4522优化抗菌治疗关键

－－提升初始治疗成功率提升初始治疗成功率，需要从下述几个方面着手：诊疗正确是治疗前提

－贯通一直问题，并不停修正充分评定宿主原因

－矫正不利感染控制原因选择正确抗感染治疗方案

－病原体与抗菌药品恰当应用非抗菌药品治疗伎俩优化抗菌治疗概念和意义22/4523选择正确抗感染治疗方案

－－把握下述原因充分预计责任病原体，并掌握责任病原体耐药性充分掌握抗菌药品特征、使用方法和剂量，并评定

抗菌药品安全性其它原因（生物利用度、患者依从性）优化抗菌治疗概念和意义23/4524选择正确抗感染治疗方案－－

有效提升各类型呼吸道感染初始治疗成功率循证医学证实：选择正确抗感染治疗方案，可有效提升各呼吸道感染类型初始治疗成功率小区取得性肺炎早发医院取得性肺炎肺脓肿/吸入性肺炎慢性阻塞性肺疾病急性发作优化抗菌治疗概念和意义24/4525小区取得性肺炎（CAP）

CAPRIE研究证实－－莫西沙星疗效优于左氧氟沙星BayerPharmaceuticalsCorporationDataonFile.Study#10872Anzuetoetal.ICAAC.本研究采取前瞻性、双盲、多中心、对照试验设计老年CAP患者141名接收莫西沙星400mgPOQD，140名接收左氧氟沙星500mgPOQD，疗程7-14天。有效率（%）优化抗菌治疗概念和意义25/4526有效率（%）ITT人群:95%CI（-9.7-14.9）PP人群:95%CI（-9.8-16.0）治疗后7-10天临床有效率早发医院取得性肺炎（HAP）

研究证实－－莫西沙星临床有效率高于头孢曲松本研究为跨国、多中心、前瞻性、随机非盲研究HAP患者随机接收莫西沙星400mgIV/QDQD或头孢曲松2gIVQD后改为头孢呋辛500mgIVBID，疗程为7-14天优化抗菌治疗概念和意义26/4527BAY12-8039/10381(MAP)Meeting,10November,,Elberfeld.有效率（%）肺脓肿/吸入性肺炎

MAP研究证实--莫西沙星临床治愈率优于氨苄西林/舒巴坦本研究为多中心、前瞻性、随机、非盲研究MAP（肺脓肿和/或吸入性肺炎患者）随机接收莫西沙星400mgIVQD×6D后转为400mgPOQD或氨苄西林/舒巴坦1gIVTID×6D后转为750mgPOBID优化抗菌治疗概念和意义27/4528

慢性阻塞性肺疾病急性发作（AECOPD）

研究证实－－莫西沙星临床疗效显著优于左氧氟沙星本研究为多中心、随机、开放、阳性对照和非对照国内Ⅲ期临床研究莫西沙星组（n=82）和左氧氟沙星组（n=87），莫西沙星400mgIVQD与左氧氟沙星200mgIVBid。国内Ⅲ期临床试验有效率（%）优化抗菌治疗概念和意义28/45优化抗菌治疗关键之二在适当条件下缩短疗程优化抗菌治疗概念和意义29/4530AECB和AECOPD短程治疗1988-年文件报道6629例AECB和AECOPD各种方案不一样疗程治疗结果结果：3～5dVs8～14d疗程疗效相同MOSAIC研究证实MOX.5d疗程稳定时更长AntibioticoptimisationP.503优化抗菌治疗概念和意义30/4531短程治疗降低耐药795例6~59个月龄门诊儿童随机试验阿莫西林：90mg/kg·d×5d（N＝398） 40mg/kg·d×10d（N=397）第28d鼻咽部PNSP

短程组24%（基线27％）标准组32％（基线26％）OR0.7795%CI0.60-0.97P0.03结论：短程高剂量抗生素治疗可作为一个干预办法，对降低耐药菌传输有意义

JAMA;286:49-56优化抗菌治疗概念和意义31/4532成功短程治疗所需要条件宿主原因病原体原因临床原因药品原因1.免疫健全2.白细胞计数足够3.白蛋白正常4.足够水分5.依从性好1.反抗生素敏感2.低自发突变率3.细胞外病原体4.快复制率1.易进入部位，非生物膜病2.无异物3.无生命威胁4.单一病原体感染5.非封闭腔隙感染6.无不利环境原因7.早期感染1.杀菌剂2.快速起效3.不存在诱导突变特征4.易穿透至组织5.作用于非分裂细菌6.不受不利状态影响AntibioticOptimasationP494,优化抗菌治疗概念和意义32/45优化抗菌治疗关键之三降低耐药优化抗菌治疗概念和意义33/4534CanadianBacterialSurveillanceNetwork,July20.加拿大氟喹喏酮类耐药肺炎链球菌监测（

CBSN1988-)耐药率（%）优化抗菌治疗概念和意义34/4535喹诺酮类MPC比较为更有效杀灭病原菌（包含耐药菌株），需要喹喏酮类浓度在相当长时间内等于或高于MPC莫西沙星血清浓度18h内均高于MPC90

，而左氧氟沙星为0h喹喏酮对临床分离肺炎链球菌活性

药 物 MIC90MPC90 CmaxTime>MPC90

莫西沙星 0.2524.5 18h

左氧氟沙星 185.7 0HansenGTetal.AntimicrobAgentsChemother.;47:440-441.优化抗菌治疗概念和意义35/4536BlondeauJMetal.AntimicrobAgentsChemother.;45:433-438.HansenGTetal.AntimicrobAgentsChemother.;47:440-441.MIC90=1mg/LMPC90=8mg/L左氧氟沙星血清浓度与MPC关系

（对于肺炎链球菌）血清浓度（mg/L）时间（h）优化抗菌治疗概念和意义36/4537莫西沙星血清浓度与MPC关系

（对于肺炎链球菌）WiseR.ClinDrugInvest.1999;17:365-387.BlondeauJMetal.AntimicrobAgentsChemother.;45:433-438.HansenGTetal.AntimicrobAgentsChemother.;47:440-441.MIC90=0.25mg/L

MPC90=2mg/L时间（h）血清浓度（mg/L）优化抗菌治疗概念和意义37/4538

肺炎链球菌游离药品AUC/MIC比值

游离AUC/MICAdaptedfromDoernGV.ClinInfectDis.:33(suppl3):S187-S192;BallP.Thequinolones:historyandoverview.In:AndrioleVT,ed.

TheQuinolones.3rded.SanDiego,Calif:AcademicPress;:1-31.左氧500mgqd加替400mgqd莫西400mgqd050100150200250300左氧750mgqd(25-42)(55-88)(80-133)(148-240)临床有效AUC/MIC=35预防耐药

AUC/MIC=10010035优化抗菌治疗概念和意义38/4539加拿大用于RTI呼吸氟喹诺酮药品处方量近年来改变CanadianBacterialSurveill