重点科室医院感染质量管理和检查要点

贵州省医院感染指导中心主任夏贵喜重点科室医院感染质量管理与检验关键点重点科室医院感染质量管理和检查要点1/85关于对贵州省所医院重点科室

医院感染管理督查计划

重点科室医院感染质量管理和检查要点2/85检验内容对医院五个重点科室（血透室、输血科、急门诊、ICU病房、产房、母婴室或新生儿科）进行医院感染管理督查。重点科室医院感染质量管理和检查要点3/85检验方式一看、二问、三查、四反馈重点科室医院感染质量管理和检查要点4/85检验标准依据《卫生部〈-年“以病人为中心”医疗安全百日专题检验方案〉》、卫生部《医院感染管理方法》以及卫生厅医政处确定《贵州省医院管理评价指南（试行）实施细则（1000分）》，重复学习后制订检验标准(附后)。重点科室医院感染质量管理和检查要点5/85检验细则评分标准：每个医院检验5个重点科室,每个科室20分,满分100。每个科室检验5个内容(包含若干小项),每个内容4分,缺一项扣1分,扣完为止。重点科室医院感染质量管理和检查要点6/85ICU病房：1、是否布局合理，分治疗区和监护区。治疗区内设非手触式洗手设施，监护区每床面积不少于9.5M2,天天进行空气消毒,每个月进行空气监测，并保留结果备查。2、工作人员进入ICU是否着装整齐，穿专用工作服、戴帽子、口罩、换鞋，严格执行无菌技术操作规程，认真洗手及手消毒，特殊操作时戴手套，每个月对洗手效果进行监测，并保留结果备查。重点科室医院感染质量管理和检查要点7/85ICU病房：3、注意病人各种留置管观察、局部护理与消毒，每日评价是否有留置导管必要,如不需要尽快拔管,有留置导管相关标准。感染病人与非感染病人分开，尤其是MRSA或高度耐药菌等特殊感染病人安置有对应办法（现场提问）。4、对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物有消毒管理办法，定时进行监测并有监测结果。5、有严格探视制度，并对探视人员有一定行为规范。科室医务人员参加预防医院感染知识培训，并有培训统计重点科室医院感染质量管理和检查要点8/85血透室：

1、是否布局合理，严格划分普通病人血液净化间、隔离病人血液净化间，有健全消毒隔离制度，对血透机定时消毒，严格监测，物表、空气、仪器表面等每个月进行监测，并保留结果备查。2、工作人员定时体检，操作时注意消毒隔离，加强个人防护，进入血透室应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，严格洗手，每个月对洗手效果进行监测，并保留结果备查。重点科室医院感染质量管理和检查要点9/85血透室：3、对透析病人常规进行透析前肝功效、肝炎病原学等化验检验，传染病患者在隔离血液净化间内进行，专机透析，采取对应隔离、消毒办法。急诊病人专机透析。加强透析液制备输入过程质量监测，透析用水、透析液细菌总数每个月监测一次，透析用水化学污染物、内毒素检测达标。4、依法同意有明确标识可重复使用血液透析器，复用前应向患者或其委托人说明复用意义及可能碰到不可预知危害，可选择是否复用并签知情同意书。5、严格执行医院感染管理制度与程序，有完整监测统计与应急预案。重点科室医院感染质量管理和检查要点10/85输血科：1、进入输血科血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发许可证。必须严格按卫生部颁布《医疗机构临床用血管理方法（试行）》和《临床输血技术规范》要求程序进行管理和操作。2、是否布局合理，应有清洁区、半清洁区和污染区，各区洁净度要求：采集患者自体血、储存、发放血液应分室在II类环境中进行，血浆置换术应在II类环境中进行，并配置有对应隔离设施。保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染台面应用高效消毒剂处理。重点科室医院感染质量管理和检查要点11/85输血科：3、储血冰箱应专用于储存血液及血液成份，定时清洁和消毒，预防污染。每个月对冰箱内壁进行生物学监测，不得检出致病性微生物和霉菌。感染病人自体采集血液应隔离储存，并设显著标志。4、废弃一次性使用医疗用具、废血和血液污染物必须分类搜集，并进行无害化处理。5、工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定时检验乙型肝炎病毒抗体水平。接触血液必须戴手套，脱手套后洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。重点科室医院感染质量管理和检查要点12/85急诊科：1、急门诊独立设置，布局合理，设单独出入口和隔离诊室，建立预检分诊制度，发觉传染病人或疑似传染病者，应到指定隔离诊室诊治，并及时消毒。2、传染科门诊、肝炎、肠道门诊等应做到诊室、人员、时间、器械固定；挂号、候诊、取药、病历、采血及化验、注射等与普通门诊分开。肠道门诊必须设置专用厕所。重点科室医院感染质量管理和检查要点13/85急诊科：3、建立健全日常清洁、消毒制度。各诊室要有流动水洗手设备，或备有手消毒设施。4、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理。急诊抢救器材应在消毒灭菌使用期内使用，一用一消毒或灭菌。5、严格执行医院感染管理制度与程序，有完整监测统计与应急预案。重点科室医院感染质量管理和检查要点14/85产房、母婴室、新生儿科：1、产房周围环境是否清洁、无污染源，相对独立，便于管理。布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域之间标志明确，有隔离分娩室。墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，有良好排水系统，便于清洗和消毒。重点科室医院感染质量管理和检查要点15/85产房、母婴室、新生儿科：2、应依据标准预防标准实施消毒隔离。对患有或疑似传染病产妇，还应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，全部物品严格按照消毒灭菌要求单独处理；用后一次性用具及胎盘必须放入黄色塑料袋内，密闭运输,无害化处理；房间应严格进行终末消毒处理。

3、母婴室内每张产妇床位使用面积不应少于5.5-6.5m2,每名婴儿应有一张床位,母婴一方有感染性疾病时,患病母婴均应及时与其它正常母婴隔离。产妇在传染病急性期,应暂停哺乳。重点科室医院感染质量管理和检查要点16/85产房、母婴室、新生儿科：4、产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用具等，应一婴一用，防止交叉使用。遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理隔离技术。患有皮肤化脓及其它传染性疾病工作人员，应暂时停顿与婴儿接触。

5、严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。母婴出院后，其床单元、保温箱等，应彻底清洁、消毒。重点科室医院感染质量管理和检查要点17/85贵州省医院管理评价指南

(试行)实施细则

(医院感染管理部分）

《细则》既是对医院管理年活开工作指导和推进，又是医院评价（审）和今后医院质量连续改进指南。卫生行政部门要依据《细则》对医院管理工作进行指导、评价、检验和监督，医疗机构要参考《细则》切实加强内涵建设。重点科室医院感染质量管理和检查要点18/8512、医院感染质量管理

与连续改进重点科室医院感染质量管理和检查要点19/85（1）依据国家相关法律、法规、规章和规范、常规，制订并落实医院感染管理各项规章制度。1.落实《医院感染管理规范》、《医院消毒技术规范》、《消毒管理方法》、《医疗废弃物管理条例》等相关文件，查资料，无资料扣1分，资料不全扣1分。2.建立医院感染管理体制，有健全医院感染管理三级组织。无组织不得分，组织不健全扣1分。重点科室医院感染质量管理和检查要点20/85（1）依据国家相关法律、法规、规章和规范、常规，制订并落实医院感染管理各项规章制度。3.专（兼）职人员配置合理，＜300张床位不得少于1人，300-500床不少于2人，＞500床不少于3人，＞1000床不少于5人，应有对应培训。无专（兼）职人员，不得分，人员配置不足或不合理扣1分，无培训扣1分。4.制订各项制度、各级人员职责，定时召开会议，有医院感染管理工作计划、总结。查资料，无资料扣2分，资料不全扣1分。

重点科室医院感染质量管理和检查要点21/85考评与评价方法与关键点将医院对感染预防所采取方针、对策、相关技术编成指南（手册），能够定时进行修订（要统计修订年月日）。在手册中除了组织体制外，还有详细医院感染对策及职业感染对策内容。在手册中有标准预防规范，感染路径预防规范（如：空气、飞沫、接触预防规范）内容。重点科室医院感染质量管理和检查要点22/85考评与评价方法与关键点对手册中规范要进行适时修订，以科学依据为依据，进行必要讨论，制订有能够被快速推广对应详细办法。重点科室医院感染质量管理和检查要点23/85（2）医院布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制要求。

1.医院布局合理，重点部门有洁污通道；治疗与病人洗涤区域分区明确；病室保持平静整齐。现场检验，布局不合理扣1分。2.手术室、ICU、产房、传染病房等重点部门配置空气消毒设备、洗手等设备。现场检验，不符合要求扣1分。3.制订工作方案、操作流程，并监督办法，有效预防控制感染发生。查资料，无工作方案操作流程扣1分；未能有效控制医院感染发生扣1分。重点科室医院感染质量管理和检查要点24/85考评与评价方法与关键点依据实际情况现场检验分区、布局。同其它相关科室联络情况。重点科室医院感染质量管理和检查要点25/85（3）落实医院感染监测、诊疗和汇报制度1.制订医院感染监测和汇报制度，发生医院感染二十四小时上报院感科（室）。查资料，无监测及汇报制度扣1分。

2.100～500张病床、500张病床以上医院，医院感染发病率应分别低于8％和10％；一类切口手术部位感染率应分别低于1％、0.5%和0.5％；漏报率监测，监测病人数≥10%，漏报率≤10%。查资料，感染率超出要求扣1分。漏报率超出10%扣1分。

重点科室医院感染质量管理和检查要点26/85（3）落实医院感染监测、诊疗和汇报制度3.开展全方面综合性监测与目标监测，现患率调查，有监测资料、分析评价与办法。查资料，目标监测＜1项/年扣1分，无分析与办法扣1分。4.≥300张床位，应开展监测资料计算机管理。无扣1分。5.医院感染易感人群、高危原因监测，重点部位感染预防方案及控制情况。查呼吸道、泌尿道、手术切口、血管侵入性操作等感染详细控制办法，未制订方案及有效办法扣1分。

重点科室医院感染质量管理和检查要点27/85（3）落实医院感染监测、诊疗和汇报制度6.重点部门环境卫生学监测，无菌物品、无菌器械保留液、使用中消毒液、医疗器具消毒或灭菌效果等监测。消毒灭菌效果监测结果符合要求，不符合查原因并进行评价、分析、有改进办法。查监测资料，未开展监测扣2分；一项不合格扣0.5分，未查原因及改进办法扣0.5分。7.有突发医院感染事件及流行暴发预案、流程、汇报制度及办法等。查资料，未制订扣1分，未能及时有效控制医院感染事件扣1分。

重点科室医院感染质量管理和检查要点28/85考评与评价方法与关键点查医院感染控制制度。消毒、灭菌装置生物学监测效果及评价。查计算机管理情况。调出上月感染率监测表。查对应感染率、漏报率、高危原因等。医院感染突发事件管理。重点科室医院感染质量管理和检查要点29/85重点部门管理

（感染性疾病科）1.发烧门诊、肠道门诊、呼吸道门诊和传染病科统一整合为感染性疾病科，并加强对感染性疾病科建设和管理领导等。无感染性疾病科，扣1分。不规范，扣0.5分。2.三级综合医院感染性疾病科门诊还应设置处置室和抢救室等，布局结构合理，功效到位。现场检验，布局不合理酌情扣0.5-1分。重点科室医院感染质量管理和检查要点30/85重点部门管理

（感染性疾病科）3.制订完善感染性疾病科各项规章制度和工作流程。重视对规章制度落实情况监督检验，职责明确，确保感染性疾病科医疗质量和医疗安全。无制度及制度未落实扣1分。4.配置必要医疗、防护设备和设施；设有预分诊等。现场检验，设施不齐全扣1分；无预分诊扣1分。

重点科室医院感染质量管理和检查要点31/85考评与评价方法与关键点

查布局、分区、整合、制度、流程、设施。重点科室医院感染质量管理和检查要点32/85口腔科1.布局合理及操作符合要求，设器械清洁室和消毒室。现场检验，不合理扣1分。2.配置足够洗手设备，操作前后洗手；操作时戴口罩、帽子。现场检验，不符合要求扣1分。3.器械消毒灭菌应按照器具一用一消毒或灭菌标准。现场检验，达不到扣1分。

重点科室医院感染质量管理和检查要点33/85口腔科4.检验器、填充器、托盘等每人用后应消毒；修复室印模、蜡块等到达消毒效果；接触病人伤口和血液器械到达灭菌。现场检验，达不到扣1分。5.器械尽可能采取物理方法灭菌，有条件医院可配置快速灭菌器；不能物理灭菌器械，使用化学灭菌剂，应进行浓度监测。现场监测其有效浓度，含氯消毒剂天天监测，戊二醛每七天监测并有统计，不符合要求扣1分。

重点科室医院感染质量管理和检查要点34/85考评与评价方法与关键点查着装、洗手、戴手套、消毒液利用、器械消毒灭菌及监测（重点化学及生物监测）。重点科室医院感染质量管理和检查要点35/85手术室1.手术室布局合理，区域间标志明确，环境无污染，易于卫生清洁，分为污染区、清洁区、无菌区，并设三路通道。天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好排水系统。现场检验，一项不符合要求扣1分。2.手术间内分布合理，设无菌手术间、普通手术间，隔离手术间应靠近手术室入口处，每一手术间限制一张手术台。现场检验，一项不符合要求扣1分。

重点科室医院感染质量管理和检查要点36/85手术室3.严格限制非手术室人员进入，工作人员外出必须更换外出衣服、鞋，进入手术室须换衣裤、鞋帽，手术病人更换好手术专用衣裤、帽子等方能进入手术室。现场检验，一项做不到扣1分。4.手术器械及物品必须一用一灭菌，标有灭菌使用起止日期，凡能压力蒸汽灭菌应防止使用化学灭菌剂浸泡，并符合要求。现场检验，发觉未能到达灭菌效果或超出使用期扣1分；器械污迹、生锈，包布破损等扣1分。

重点科室医院感染质量管理和检查要点37/85手术室5.洗手刷一用一灭菌，现场检验及考评，未能到达灭菌扣1分，1人考评不合格扣1分；消毒剂及刷手程序符合要求，不符合扣1分。6.麻醉器具应定时清洁、消毒，接触病人用具应一用一消毒；严格恪守一次性医疗用具管理要求。现场检验及考评，不符合要求扣1分。7.医务人员必须严格恪守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。现场检验，发觉一人不符合扣1分。

重点科室医院感染质量管理和检查要点38/85手术室8.严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁，每七天固定卫生日。查资料及现场检验，无制度扣1分，卫生不符合要求扣1分。9.接送病人平车定时消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁，接送隔离病人平车应专车专用，用后严格消毒。现场检验及提问，达不到要求扣1分。

重点科室医院感染质量管理和检查要点39/85考评与评价方法与关键点查布局、分区、清洁卫生、隔离手术间管理、器械清洗情况、平车清洁。重点科室医院感染质量管理和检查要点40/85ICU1.布局合理，分区明确，治疗室配置流动水洗手设施；配置空气净化消毒装置。现场检验，布局不合理扣1分；无洗手设施扣1分。2.合理安排病人，感染病人与非感染病人分开；特殊病人应单独放置。不符合要求扣1分。

重点科室医院感染质量管理和检查要点41/85ICU3.工作人员进入按要求着装并洗手。现场检验及考评，1人不合格扣1分；严格恪守消毒隔离及无菌技术操作。现场检验与考评，达不到要求扣1分。4.限制探视人数。查落实情况，未能落实扣1分。

重点科室医院感染质量管理和检查要点42/85考评与评价方法与关键点查洗手情况、感染与非感染病人管理情况。重点科室医院感染质量管理和检查要点43/85新生儿病房(室)

1.应相对独立，布局合理，分新生儿病室、新生儿重症监护室（NICU）、隔离室、配奶室、沐浴室等，严格管理。现场检验，布局不合理扣1分，未能严格管理扣1分。2.病房（室）入口处应设置洗手设施和更衣室，工作人员入室前应严格洗手、消毒、更衣。现场检验，不符合要求扣1分。3.制订预防及控制暴发感染预案及办法。查资料，无制度及办法扣1分。

重点科室医院感染质量管理和检查要点44/85考评与评价方法与关键点环境卫生管理、配奶、沐浴管理、洗手及手消毒。重点科室医院感染质量管理和检查要点45/85产房1.布局合理，周围环境必须清洁、无污染源，严格划分无菌区、清洁区、污染区；有良好排水系统，便于清洗和消毒。现场检验，布局不合理扣1分。2.正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室；更衣室、产妇接收区、污物间、卫生间、车辆转换处设置。现场检验，不符合要求扣1分。

重点科室医院感染质量管理和检查要点46/85产房3.对患有或疑似传染病产妇，应依据标准预防标准实施消毒隔离。全部物品严格按照消毒灭菌要求单独处理，现场检验及提问，不符合要求扣1分。传染病产妇消毒隔离情况如用后一次性用具及胎盘等放入黄色塑料袋内，密闭运输,无害化处理；房间应严格进行终末消毒处理，一项未能到达要求扣1分。

重点科室医院感染质量管理和检查要点47/85考评与评价方法与关键点分区、洁污通道、隔离分娩室、胎盘等废弃物处理。重点科室医院感染质量管理和检查要点48/85母婴室1.每名婴儿应有一张床位,占地面积不应少于0.5-1m2。现场检验，婴儿床与婴儿数量成正比，无一婴一床扣1分。2.母婴一方有感染性疾病时,患病母婴均应及时与其它正常母婴隔离。查资料，未隔离扣1分。3.哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。现场检验，不符合要求扣1分。

重点科室医院感染质量管理和检查要点49/85母婴室4.婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用具等，应一婴一用，遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理隔离技术。现场检验，达不到要求扣1分。5.患有皮肤化脓及其它传染性疾病工作人员，应暂时停顿与婴儿接触。有，扣1分。

重点科室医院感染质量管理和检查要点50/85母婴室6.严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿，在感染性疾病流行期间，禁止探视。查资料，无制度扣1分。7.母婴出院后终末处理，床单元、保温箱等应彻底清洁、消毒。现场检验，未执行扣1分。

重点科室医院感染质量管理和检查要点51/85考评与评价方法与关键点床位配比、母婴感染性疾病管理、用具消毒、工作人员管理。重点科室医院感染质量管理和检查要点52/85内窥镜室1.设有诊查区、洗涤消毒区、清洁区，布局合理。现场检验，不合理扣1分。2.工作人员经过院感相关知识培训。查培训资料，无培训扣1分。3.内窥镜使用后去污染、清洁、消除管道中血液、粘液等，尽可能沥干水分后再进行消毒或灭菌。现场查看操作程序，不符合要求扣1分。

重点科室医院感染质量管理和检查要点53/85内窥镜室4.内窥镜检验前常规乙肝表面抗原过筛检验，阳性有对应办法，内窥镜及活检钳等依据需要应到达消毒或灭菌水平。查看检验资料，达不到要求扣1分。5.弯盘、咬嘴等器具一人一用；保持室内清洁，操作结束后严格进行消毒处理，有终末消毒。现场检验，一项不符合扣1分。

重点科室医院感染质量管理和检查要点54/85考评与评价方法与关键点分区、培训、流程。重点科室医院感染质量管理和检查要点55/85血透室1.布局合理，设普通病人及隔离病人血液净化间（区）、治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等分开设置。现场查看，布局不合理扣1分。2.进入血液净化室应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，严格洗手。现场检验不符合扣1分。

重点科室医院感染质量管理和检查要点56/85血透室3.建立健全消毒隔离制度，对血液透析机等消毒，并加强透析液制备输入过程质量监测，透析器入口液细菌数≤200cfu/ml，透析器出口液细菌数≤cfu/ml。查资料，无资料扣1分，监测不合格扣1分。4.一次性透析器、管路不得重复使用。重复使用扣1分。

重点科室医院感染质量管理和检查要点57/85血透室5.工作人员定时体检。查体检资料，无扣1分。操作时必须注意消毒隔离，并加强个人我防护。现场提问，不符合扣1分。6.应对病人常规进行血液净化前肝功效、肝炎病原学等化验检验。查阅资料，无资料扣1分。

重点科室医院感染质量管理和检查要点58/85血透室7.传染病患者采取对应隔离、消毒办法。在隔离净化间内进行血液净化，固定床位、专机透析，急诊病人应专机透析。现场检验，做不到扣1分。

8.对透析中出现发烧反应病人，及时查找原因，采取控制办法。查资料，无资料扣1分。

重点科室医院感染质量管理和检查要点59/85考评与评价方法与关键点出、入口细菌；透析器复用；工作人员体检；专用透析机。重点科室医院感染质量管理和检查要点60/85导管室1.布局合理，环境进行严格消毒。现场查看，不符合要求扣1分。2.按外科手术要求进行洗手。现场检验，达不到扣1分。3.医务人员必须严格恪守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。查资料，无资料扣1分。

重点科室医院感染质量管理和检查要点61/85导管室4.未界定一次性使用导管，应按去污染、清洗、灭菌程序进行处理；传染性病人用过导管不得重复使用。现场查看，不符合要求扣1分，一次性使用导管重复使用不得分。

重点科室医院感染质量管理和检查要点62/85考评与评价方法与关键点洗手、导管使用。重点科室医院感染质量管理和检查要点63/85检验科1.严格执行无菌操作和消毒隔离制度，采血一人一针一巾一带，止血棉直接放入医疗垃圾桶，操作前后要洗手。现场检验，不符合要求扣1分。2.标本及医疗废弃物等须无害化处理。现场检验，不符合要求扣1分。重点科室医院感染质量管理和检查要点64/85检验科3.各类器具用后及时消毒、清洗，能正确使用消毒剂。现场检验，不符合要求扣1分。4.定时向全院反馈主要致病菌及其反抗菌药品敏感试验结果。查资料，无资料扣1分。

重点科室医院感染质量管理和检查要点65/85考评与评价方法与关键点消毒隔离制度；洗手；标本处理；药敏结果反馈。重点科室医院感染质量管理和检查要点66/85消毒供给室1.布局合理，周围环境无污染源。严格划分污染区、清洁区、无菌区；区间有实际屏障，流程线路采取强制经过方式。现场检验，布局不合理扣1分；无屏障扣1分。2.有严格清洗、消毒操作规程，消毒隔离制度；进入无菌物品存放室必须更衣、换鞋，室内清洁工具专用。现场检验及考评，不符合要求扣1分。

重点科室医院感染质量管理和检查要点67/85消毒供给室3.压力蒸汽灭菌器灭菌效果监测，对灭菌后质量有检测办法。查资料，工艺监测、化学监测及生物监测，未开展监测扣1分；灭菌不合格扣1分。

4.灭菌包体积不超标并在使用期内，标有起止日期；无菌包每包有化学指示剂及显著灭菌标志；无菌物品贮存于橱柜或架上，无菌物品存放有序；包布/容器/器械清洁、干燥符合要求。现场检验无菌包，不符合扣0.5分（1件）。

重点科室医院感染质量管理和检查要点68/85消毒供给室5.一次性用具管理符合要求，拆除外包装进入无菌物品贮存室。现场检验一次性使用无菌医疗用具登记、保管、用后处理等，一项不符合要求扣1分。6.有明确质量管理和监测办法。现场检验，消毒剂浓度、灭菌等步骤工作质量有监控办法，无评价及办法扣1分，办法不力扣0.5分。7.消毒员必须持证上岗。查上岗证及现场考评，无证上岗扣1分，考评不合格扣1分。

重点科室医院感染质量管理和检查要点69/85考评与评价方法与关键点布局；流程；消毒物品效果监测。重点科室医院感染质量管理和检查要点70/85重点科室考评与评价方法与关键点感染监控部门对消毒灭菌效果原始监测统计。对消毒药械与一次性使用无菌医疗用具管理制度与重点监管办法。

当发生异常信息时，采取整改对策到位情况,（用案例与相关数听说明其办法有效性）。重点科室医院感染质量管理和检查要点71/85重点科室考评与评价方法与关键点重点部门NI管理达标情况（卫生部NI管理规范）。重点部门包含：门诊、急诊，病房，治疗室、处置室、换药室、注射室，产房，各类监护室，血液净化室，手术室，消毒供给室，口腔科，检验科（试验室），各类内镜室，导管室，血库，营养室，洗衣房，医院污物与废物管理。查看检验科与感染管理职能部门原始统计与定时分析汇报。重点科室医院感染质量管理和检查要点72/85重点科室考评与评价方法与关键点隔离门（急）诊与病房位置和布局符合消毒隔离与流程管理规范要求。针对特殊病种（SARS）门诊设置应经卫生行政部门同意与验收合格后方可开诊。消毒隔离制度与相关办法到位，人流与物流有明确流程标识，污物处理制度与相关办法到位。重点科室医院感染质量管理和检查要点73/85重点科室考评与评价方法与关键点各级各类相关工作人员经过培训与考评合格后上岗。具备必须防护用具，并能正确、合理、有效地使用。含有必须消毒药品与设备，并能正确、合理、有效地使用。重点科室医院感染质量管理和检查要点74/85（5）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。

1.医务人员熟悉消毒灭菌标准，掌握无菌技术及严格恪守各项操作规程。现场考评，抽考5名医务人员，考评不及格（1人）扣1分。2.配置足够洗手及必要防护设施，增强自我防护意识，按要求进行手清洁、消毒。现场检验，不符合要求扣1分。

重点科室医院感染质量管理和检查要点75/85（5）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。3.护理诊疗器具等消毒方法正确。现场检验，消毒不符合要求扣1分