医疗机构临床用血

医疗机构临床用血第1页，共48页，2023年，2月20日，星期五课件内容临床用血监督主要依据临床用血现场监督要点及方法常见违法行为处理第2页，共48页，2023年，2月20日，星期五一、临床用血监督主要依据《中华人民共和国献血法》《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构管理条例》《医疗机构临床用血管理办法（试行）》《临床输血技术规范》《医疗机构临床实验室管理办法》第3页，共48页，2023年，2月20日，星期五二、临床用血现场监督要点及方法输血科设置血液出入库、储存输血前检验、交叉配血血液输注自体输血和应急用血第4页，共48页，2023年，2月20日，星期五（一）输血科设置输血管委会及输血科房屋人员设备制度第5页，共48页，2023年，2月20日，星期五1.输血管委会及输血科检查内容医疗机构应当设立由医院领导、业务主管部门及相关科室负责人组成的临床输血管理委员会并开展相关管理和指导工作；二级以上医院设置独立的输血科（血库），负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理措施的执行。第6页，共48页，2023年，2月20日，星期五检查方法查看医疗机构成立临床输血管理委员会的正式文件；临床输血管理委员会开展临床用血检查和用血指导的记录。输血科设置及负责人任命文件。第7页，共48页，2023年，2月20日，星期五2.设施设备检查内容输血科（血库）房屋位置应远离污染源，水、电、通讯畅通，流程布局满足工作要求；实验室建筑与设施符合《GB19489—2004实验室生物安全通用要求》，环境符合医院消毒卫生标准Ⅲ类标准；配备业务所需设备，保证正常运转。第8页，共48页，2023年，2月20日，星期五检查方法现场查看输血科（血库）房屋布局、设施；查看实验室相关标识；查看储血室消毒监测报告；查验仪器设备资质及维护情况。第9页，共48页，2023年，2月20日，星期五3.人员检查内容人员配备数量满足工作要求；负责血液收领、发放人员应为医务人员；从事输血相关检验的人员应当具备医学检验专业技术任职资格。第10页，共48页，2023年，2月20日，星期五检查方法查阅在岗工作人员职称证、毕业证、上岗证等；核对血液出入库登记签名人员、实验报告出具人员资质。第11页，共48页，2023年，2月20日，星期五4.制度检查内容医疗机构应按照相关法律法规和技术规范要求，结合本机构实际制定临床用血管理相关制度及人员职责。第12页，共48页，2023年，2月20日，星期五检查方法看医院制度和输血科相关制度、职责是否健全；抽问输血科和临床科室工作人员相关制度职责的知晓情况；查看输血相关制度落实情况检查记录。第13页，共48页，2023年，2月20日，星期五（二）血液出入库、储存血液来源入库验收和登记血液储存用血申请和审批出库核对和登记第14页，共48页，2023年，2月20日，星期五1.血液来源检查内容医疗机构临床用血，由县级以上人民政府卫生行政部门指定的血站供给；不得非法自采自供；不得使用原料血浆；除批准的科研项目外，不得直接使用脐带血。第15页，共48页，2023年，2月20日，星期五检查方法抽查输血病历，对比血液出入库记录，血站出库单，看临床用血来源是否合法；使用脐带血的需查阅科研项目审批相关文件。第16页，共48页，2023年，2月20日，星期五2.入库验收和登记检查内容入库验收并建立登记，内容包括：运输条件、物理外观、血袋封闭及包装是否合格，标签填写是否清楚齐全。运输情况第17页，共48页，2023年，2月20日，星期五检查方法1.在输血科（血库）查看入库登记，查验相关登记验收项目是否齐全；2.查验医疗机构取血设备是否符合要求，有无温控装置及血液运输记录；3.抽查储存血液，看血袋包装、标识是否合格。第18页，共48页，2023年，2月20日，星期五3.血液储存检查内容1.储血使用专用冰箱，储血冰箱内严禁存放其他物品；2.不同血型血液、血液成分应分别储存于冰箱不同层内或不同专用冰箱内，并有明显标识；3.冰箱每周消毒一次；冰箱内空气培养每月一次；4.血液储存温度和保存期限符合要求；5.临床科室不得自行贮血。第19页，共48页，2023年，2月20日，星期五检查方法1.现场查看储血冰箱是否专用，温控系统运行是否正常；2.抽查标识区域内血液血型是否相符，有无过期血液；3.查看冰箱消毒记录、空气培养报告；4.查看储血冰箱温度记录；5.抽查临床科室冰箱，看有无储存血液。第20页，共48页，2023年，2月20日，星期五4.出库核对和登记检查内容血液去向合法；建立出库登记，取、发血双方共同核对相关项目；不合格血液不得出库，血液发出后不得退回。第21页，共48页，2023年，2月20日，星期五检查方法1.抽查输血病人费用清单，对可疑线索进行追踪调查；2.查看输血科发血记录有无发往其他机构的相关登记；3.抽查病历，对比输血科出库记录；4.查看不合格血液处理情况；5.随机询问血液有无发出后退回现象。第22页，共48页，2023年，2月20日，星期五（三）输血前检验、交叉配血血标本管理输血前检验、交叉配血试剂使用情况第23页，共48页，2023年，2月20日，星期五1.血标本管理检查内容受血者交叉配血试验的血标本必须是输血前三天内的。血液发出后，受血者和供血者的血标本保存于2—6℃冰箱，至少7天。第24页，共48页，2023年，2月20日，星期五检查方法在输血科查看血样标本接收登记，查看标本交接是否登记时间及交接人签名；抽查已发血编号，核对相应血样、受血者血标本，看是否按规定保存。第25页，共48页，2023年，2月20日，星期五2.输血前检验、交叉配血检查内容受血者常规项目检测开展情况；受血者和供血者血型复查；交叉配血试验；抗体筛查试验。第26页，共48页，2023年，2月20日，星期五检查方法抽查病历中检验报告单，核实受血者常规检查项目是否齐全;抽查有输血史、妊娠史、短期内需接收多次输血者病历及输血前申请单，查看有无抗体筛查试验记录;在输血科查看ABO血型正\反定型结果和Rh(D)血型检测记录、交叉配血试验记录；查看相关检验项目的质控情况。第27页，共48页，2023年，2月20日，星期五3.试剂使用情况检查内容开展相关检测项目有相应试剂试剂资质试剂储存第28页，共48页，2023年，2月20日，星期五检查方法在输血科查看试剂，是否有开展相关检测项目的试剂；查阅试剂相关资质材料；查看试剂储存条件是否符合要求，有无过期、破损试剂。第29页，共48页，2023年，2月20日，星期五（四）血液输注输血核对输血过程处理输血相关文书用后血袋处理第30页，共48页，2023年，2月20日，星期五检查内容输血前核对；输血时核对。1.输血核对第31页，共48页，2023年，2月20日，星期五检查方法抽查输血病历执行医嘱及输血记录有无两人签名，输血情况是否在病程记录或护理记录中体现。查术中输血病历手术安全核查记录，看有无输血及是否三人核对签名。第32页，共48页，2023年，2月20日，星期五2.输血过程处理检查内容输血不良反应回报；治疗性血液成分去除、血浆置换、新生儿溶血病换血的实施和监护。第33页，共48页，2023年，2月20日，星期五检查方法抽查病历中若患者有不良反应的是否有处理记录，输血科是否有相应记录及不良反应回报单；治疗性血液成分去除、血浆置换输血记录有无输血科人员参与和相关记录。第34页，共48页，2023年，2月20日，星期五3.病历中输血相关文书检查内容输血治疗知情同意书；输血记录单（交叉配血报告单）；输血情况的其他相关记录。第35页，共48页，2023年，2月20日，星期五检查方法查输血病历中输血治疗同意书签署情况；查输血病历中输血记录单（交叉配血报告单）、患者输血前检验报告；看病程记录、护理记录中输血的记载情况第36页，共48页，2023年，2月20日，星期五（五）自体输血和应急输血贮存式自体输血急性等容血液稀释（ANH）回收式自身输血医疗机构应急用血临时采集血液第37页，共48页，2023年，2月20日，星期五1.贮存式自体输血检查内容自身输血患者条件；血液采集；血液包装、储存；登记记录。第38页，共48页，2023年，2月20日，星期五检查方法查看病历中麻醉记录、手术记录有无记载自体输血；核对输血科采血登记、患者知情签字表和患者病历，看所采血液是否用于患者本人，采集量及间隔是否符合要求，看血红蛋白等检测指标是否符合要求；在输血科现场查看有无自体采血的相关设备、耗材；询问了解自体血采集情况；查看自体血储存、包装情况。第39页，共48页，2023年，2月20日，星期五2.急性等容血液稀释（ANH）检查内容

麻醉师完成具备相应监护条件第40页，共48页，2023年，2月20日，星期五检查方法查看开展急性等容性输血病历；查看手术室相关设备功能。第41页，共48页，2023年，2月20日，星期五3.回收式自身输血（IAT）检查内容采用合格的设备和耗材；回收处理的血必须达到一定的质量标准。

第42页，共48页，2023年，2月20日，星期五检查方法查看设备和耗材是否具备相关资质；查看回收式自身输血的病历。第43页，共48页，2023年，2月20日，星期五4.医疗机构应急用血临时采集血液检查内容必须符合相应条件：边远地区和所在地无血站（或中心血库）；危及病人生命、急需输血，而其他医疗措施所不能替代；具备交叉配血及快速诊断方法检验乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗体、艾滋病毒抗体的条件。按规定报告。第44页，共48页，2023年，2月20日，星期五检查方法在医疗机构收费室查看病人输血收费情况，追踪病人血液来源；若开展了应急采血，看是否满足应急采血条件；若应急用血临时采血，有无向卫生行政部门报告的相关资料。第45页，共48页，2023年，2月20日，星期五（六）报废血液处理检查