美国呼吸治疗协会临床实践指南-有创机械通气和无创机械

美国呼吸治疗协会临床实践指南——有创机械通气和无创机械美国呼吸治疗协会临床实践指南——有创机械通气和无创机械通气时的气道湿化：2023AARC Clinical Practice Guideline：Respir Care, 2023,57(5):782–788.译者：中日友好医院ICU孙菁夏金根1.有创通气患者均应进展气道湿化。主动湿化可以增加无创通气患者的依从性和舒适度。有创通气患者进展主动湿化时，建议湿度水平在 33~44mgH2O/L之间，Y型接头处气体温度在 34~41℃之间，相对湿度达100％。有创通气患者进展被动湿化时，建议热湿交换器供给的吸入气30mgH2O/L。不主见无创通气患者进展被动湿化。对于小潮气量患者，例如应用肺保护性策略时，不推举使用热湿交换器进展气道湿化，由于这样会导致额外死腔的产生，增加通气PaCO2不建议应用热湿交换器以预防呼吸机相关性肺炎。HMV1.0有创通气时因上呼吸道被旁路，湿化对于预防低体温、呼吸道上皮组织的破坏、支气管痉挛、肺不张以及气道堵塞有着至关重要的作用。某些严峻状况下，气道分泌物的过于黏稠可导致气管插管堵塞。然而，目前仍无明确观点说明额外的加热、加湿对于无创通气具有明确的必要性，但是湿化确实可以增加无创通气患者的舒适度。两种湿扮装置可以用于有创通气患者吸入的气体的加热湿化，主动湿化是指通过加热湿化器进展主动加温加湿，被动湿化是通过热湿交换器〔人工鼻〕来进展的。目前有三种类型的热湿交换器或者人工鼻：疏水型、亲水型和过滤功能型。主动加热湿化器通过对吸入气体加温并增加水蒸气的含量来进展加温、加湿。被动加热湿化器〔人工鼻〕的工作原理是指通过储存患者呼出气体中的热量和水分来对吸入气体进展加热湿化。上呼吸道可供给75%的热量和水分给肺泡。当上呼吸道不能对吸入气体进展加温湿化时，湿化器就需要补偿丧失的这局部热量和水分。比方说，总的水分需求吸收量是44mg/L，湿化器需要补偿的局部就等于0.75*44mg/L=33mg/L。正常呼吸时，气管内的湿度应当在36mg/L~40mg/L之间，气体到达隆突时的最正确湿度水平是44mg/L〔相对湿度100%，气体温度37℃〕。对有创通气患者进展主动湿化时，湿扮装置需要到达33mgH2O/L~44mgH2O/L的湿度水平，气体温度在34℃~41℃之间，相对湿度达100%来保证人工气道内分泌物的有效排出。尽管目前的主动湿扮装置可以保证Y型管处的气体温度到达41℃，但是我们建议Y型管处的最高气体温度是37℃，相对湿度是100%。ISO组织认为：传送的气体温度持续在41℃以上会对患者带来潜在的热损伤，并把43℃作为热损伤的高温报警临界点。假设吸入气体温度高于37℃，湿度100%，将会形成冷凝水，使得黏液粘稠度降低并增加细胞四周的液体流淌。过低的黏液粘稠度以及过多的细胞四周液体会导致纤毛与黏液无法进展充分接触，进而会造成黏液过多无法经过纤毛的正常运动将其顺当排出。因此，黏膜纤毛的转运速度将会降低。过多的冷凝水需要被黏膜细胞去除掉，同时过多的热量也会引起细胞的凋亡。假设湿度水平低于25mg/L达1小时或者低于30mg/L达24小时或更久，将导致气道黏膜的功能障碍。因此，我们主见建立人工气33mgH2O/L人工鼻生产商供给的数据说明是依据ISO9360的方法，依据体外的湿度排出测量方法来提出的。然而，人工鼻在体内的湿度测量和商家所供给的说明是有区分的。美国标准协会推举：确定湿度≥30mgH2O/L；AARC〔美国呼吸治疗协会〕主见确定湿度水平 ≥30mgH2O/L，然而ISO认为确定湿度应≥33mgH2O/L。对于有正常去除气道分泌物力量的患者，人工鼻供给26~29mgH2O/L的湿度水平即可。人工鼻供给确实定湿度不行低于26mgH2O/L。我们主见人工鼻供给确实定湿度至少在30mgH2O以上，这将会降低气管插管或气切套管堵塞的发生率。HMV2.0适用于以下状况危重病的护理入院患者的急救手术室医疗保健和专业的护理效劳机构家庭护理转运途中HMV3.0适用症气管插管或者气管切开的患者进展机械通气时，需强制地对其吸入气体加温加湿，而无创机械通气患者可选择性应用HMV4.0禁忌证对机械通气患者吸入气体进展湿化属于生理替代，无禁忌证。但在某些状况下，人工鼻(HME)的使用有禁忌证；有明显血性痰液，痰液过于黏稠而且痰量过多的患者呼出潮气量低于吸入潮气量70%的患者〔例如：存在较大支气管胸膜瘘的患者；人工气道的气囊功能障碍；气囊缺失的患者〕对于小潮气量通气患者的气道湿化，例如应用肺保护性策略，不主见应用 HME，由于该做法会增加额外死腔，增加通气需求和PaCO2水平人工气道死腔的削减可以降低PaCO2PaCO2水平的降低不受呼吸系统力学指标转变的影响。对于应用小潮气量的ARDSHME应用肺保护性策略的患者避开应用HME可以有效削减死腔PaCO2pH急性呼吸衰竭患者，HME会显著增加分钟通气量、呼吸驱动和呼吸功耗。体温低于32℃的患者。自主分钟通气量过高〔＞10L/min〕的患者。当将雾化器连接于呼吸机管路上进展雾化吸入治疗时，HME必需转变为雾化旁路模式或撤离于患者呼吸回路。HME所产生的死腔和气道阻力会降低无创正压通气效果，并增加额外的呼吸做功。面罩漏气量过多的无创通气患者，由于降低的呼出潮气量不能为HME供给足够的热量和水分，因而难以对吸入气体进展有效的温湿化。HMEPaCO2气患者的通气需求。HMV5.0两种湿扮装置可能消灭的风险和并发症。加热湿化器〔HH〕可导致电击伤。应用HH时温度设置过低或湿化水平低于标准水平，HME的不合理应用可导致湿化缺乏。HH可导致气道灼伤；使用与HH不相匹配的加热导丝环路或呼吸管路时可能会导致患者气道灼伤和管路熔化。应用HH或HME时，假设湿度水平低于26mgH2O/L,可导致湿化缺乏以及黏液分泌物的排出不畅。应用HH或HME/或肺泡内气体陷闭。应用HH或HME时，气道内黏液的堵塞可导致呼吸阻力功耗的增加。应用HH或HME时可能会增加来自湿化器的呼吸阻力功耗，HH应用HME时，由于死腔量的增加而消灭的高碳酸血症可导致通气缺乏。应用HH时，不经意的湿化灌加水过多或者回路内冷凝水积聚过多，均可导致气道灌洗。应用HH或HME时，当湿化器与患者脱开时，呼吸机在病人回路中产生的高速气流可能会使污染的冷凝水发生雾化效果，而增加患者和临床工作者发生院内穿插感染的风险。应用HH时，医护工作者有可能被烫伤。应用HH时，呼吸机管路内冷凝水过多可能会造成人机不协调以及呼吸机性能特别。HME与呼吸回路断开时，因HME的阻力会消灭无效的气道低压报警。应用HH或HME时，压缩性的通气量丧失会导致有效潮气量测量的不准确〔假设未进展校准〕，并且会降低呼吸机反响的灵敏度。应用HH时，假设依据患者的体温来设定湿化温度会导致气道脱水，相对湿度会过低。HMV6.0两种方式的局限性6.1一些HME装置可能无法供给有效的温化和湿化，从而会产生HMV5.06.1.2HME37.5%HMEAARCISO〔30mgH2O/L〕，而25%的HME产生的湿度水平低于25mgH2O/L。试验中测得的数据和厂家供给的数据之间的差值为3.0±2.7mgH2O/L，其中最大差值为8.9mgH2O/L，然而36%的HME4mgH2O/L。HHHMV5.0中提到的并发症。温度设定不合理。尽管温度不能看作是推断输送气体湿度的较好指标，但它仍旧可以作为一个监测和测量的简便指标。温度是预设的，不能依据临床评估来调整。未能正确使用加热导丝带有加热导丝的呼吸机管路常用于预防冷凝水的积聚。然而，应当留意的是，为掌握冷凝水的形成，湿化灌出口处与Y型接口之间的气体会被加热，这样就会削减输送气体的相对湿度。下降的幅度取决于湿化灌出口处、患者和当时治疗环境之间的温度梯度。相对湿度的降低可能会导致气管插管内分泌物的粘稠，进而增加导管堵塞的风险。湿化灌内的水位线未到达厂家建议的水位线。HME未依据患者的身材和潮气量的大小进展选择。HMV7.0对全部建立人工气道的机械通气患者均须进展气道湿化。患者吸HMEHHHME更适合于患者的短期〔≤96〕治疗和转运过程对于具有HME禁忌症的患者，推举使用HH。HME与HH间比较的荟萃分析中可得出以下结论：对于机械通气患者，HME与HH在降低患者病死率和预防其他并发症等方面无明显差异。HME与HH在预防呼吸机相关性肺炎方面亦无显著性差异。亲水型HME与疏水型HME的差异，以及HME在儿童和生儿中使用的价值需进一步的争论。HMV8.0在常规的认真检查条件下，假设患者未消灭HMV5.0中提及的风险和并发症，即可认为气道湿化适宜。在气管套管连接处形成冷凝水则提示气体相对湿度为100%。HMV9.0设备应中选用适宜的加热加湿装置对患者的吸入气体进展有效的湿化。这些设备包括以下装置，但又不限于以下装置：湿扮装置一种可以监测吸入气体温度，并且当温度达不到预设范围时可消灭报警的湿化系统〔HH〕HH符合常规安全预警的配件应认真检查湿扮装置性能的说明，确保在呼吸机输送预设的吸气峰流速和分钟通气量时，患者能得到充分的气体温化和湿化。选用HHISO出的标准专业人士。持有执照或已取得专业认证的呼吸治疗师，或已通过专业培训获得相关认证的人士〔如临床医生或注册护士〕。他们可以准确评估机械通气中的湿化状况，评估患者—人机系统，并具备准确的临床推断力量。HMV10.0尽管呼吸机管路内冷凝水的消灭意味着患者得到了有效湿化，但是当四周气体温度过高时，冷凝水的消灭并不能成为推断湿化效果好坏的牢靠指标。在巡查患者—呼吸机系统时应常规进展湿扮装置的检查，并应准时去除呼吸机管路内的冷凝水。假设分泌物已明显污染了被动湿化器内部或滤过膜，或/和因气流阻力增加引起难以耐受的呼吸做功增加时，应认真检查和更换被动湿化器。下面是检查湿扮装置时需要记录的变量：湿化器的设定〔温度和/或数字键的设定〕，人工气道患者进行常规湿化时，HH的设定要保证吸入气体在Y型接头处的温度≥34℃，但＜41℃，并保证水蒸气的最小湿度在33mgH2OISO认为测量的气体温度误差在2℃之内不会对患者的临床状况或安全构成威逼。无创通气。进展无创通气时的吸入气体温度应当依照患者的舒适度、耐受度、依从性以及患者的根底肺部状况来设定。吸入气体的温度监测。应当监测HH湿化器出口处的温度，同时还应监测接近患者气道处的温度。Y型接头处的吸入气体温度不应超过41℃，43℃是温度的43℃时，加热器会自动关闭。带有加热导丝的呼吸机管路〔防止冷凝水的产生〕应用于婴幼儿时，温度探头应当放在恒温箱之外，并远离热源。报警参数设置。高温的报警高限应当是不高于41℃，〔超高温度限制是43℃〕。低温报警值应当以不低于Y型管接头处温度2℃为宜。水位线和自动加水系统。痰液的量和粘稠度。需要记录分泌物的性状和特征。应用HME时，假设患者痰液量多，越来越粘稠时应考虑承受HH取代HME。当患者应用HH时，可以通过增加患者Y型接头处的气体温度来到达更高确实定湿度，并通过调整加热导丝温度来到达抱负的相对湿度。气道梗阻。痰液过多导致了气流通过HME时阻力增加。气道梗阻时会伴随着消灭气道峰压的增高和呼吸流速波形的转变。假设HMEHMEHH。HMV11.0应用频率全部通过人工气道进展机械通气的患者都应对吸入气体进展持续的气道湿化。HMV12.0院感掌握重复使用的HH应当经过高水平的灭菌消毒后再应用于不同患者。通过人工手段向湿化灌内加水时应留意保持无菌。并承受灭菌注射用水。应用密闭的自动加水系统时，瓶中未用的那局部水仍可被看作是无菌的，更换呼吸机管路时可以进展重复使用，自动加水系统〔管路〕应保证一人一套。患者呼吸回路内产生的冷凝水被认为是感染性废物，应依据院感制度严格治理。呼吸回路内的冷凝水作为感染性废物，不行逆流至湿化灌内。当管路有问题时或者管路内有可视分泌物时应做到按需更换〔除非厂家对呼吸机管路有特别更换要求时需特别处理〕。不必为了感染掌握或者为维持其性能而每日更换HME。他们至少可以安全使用48小时，对某些患者，HME可以应用长达1周以上。HMV14.0以下的推举标准是依据GRADE标准制定的。有创通气患者