达托霉素演示文稿1课件

达托霉素治疗MRSA纵膈感染一例江苏省人民医院ICU王勇1达托霉素---第一个环脂肽类抗生素环脂肽类抗生素体外微生物学特性：Gram(+) 各类革兰阳性菌包括耐药的：MRSA、VRSA、LRSA，GISA、VRE杀菌性： 快速杀菌剂批准适应症达托霉素4mg/kg治疗由对本品敏感的金黄色葡萄球菌（包括甲氧西林耐药菌株）、化脓链球菌、无乳链球菌、停乳链球菌似马亚种及粪肠球菌（仅用于万古霉素敏感的菌株）导致的复杂性皮肤及软组织感染达托霉素6mg/kg用于治疗金黄色葡萄球菌(包括甲氧西林敏感和甲氧西林耐药)血流感染（菌血症），以及伴发的右侧感染性心内膜炎本品不用于治疗肺炎2独特的作用机制和快速杀菌活性独特的作用机制与革兰阳性菌细胞膜不可逆结合使细胞膜快速去极化钾离子外流破坏离子浓度梯度导致细菌非溶解性死亡细菌生物系统多处受损抑制DNA、RNA和蛋白质合成对生长期和静止期细菌均有快速杀菌作用3快速的体外杀菌活性2小时显示杀菌效果1.MortinLI,TongchuanL,VanPraaghA,etal.RapidbactericidalactivityofdaptomycinagainstMRSAandMSSAperitonitisinmiceasdemonstratedwithbioluminescentbacteria.Posterpresentedat:The104thAmericanSocietyofMicrobiologyGeneralMeeting;May23−27,2004;NewOrleans,La.PosterO-022.4治疗革兰阳性球菌感染的抗生素万古霉素替考拉宁达托霉素利奈唑胺替加环素皮肤及软组织感染+++++++++++++肺炎++++-++++导管相关血流感染+++++++++血流感染+++++++++5IDSA指南对不同MRSA感染的药物选择的建议感染类型药物建议蜂窝织炎克林霉素，TMP-SMZ，多西环素，米诺环素，利奈唑胺口服，目标菌为CA-MRSA；cSSTI万古霉素，利奈唑胺，达托霉素，替拉万星，克林霉素静脉、口服或静脉-口服序贯；推荐药物特别多；没有推荐替加环素BSI与自身瓣膜IE万古霉素，达托霉素达托霉素8-10mg/kg，未提及利奈唑胺；人工瓣膜IE万古霉素+庆大霉素+利福平肾功能损害？以磷霉素替代庆大霉素？6感染类型药物建议肺炎万古霉素，利奈唑胺，克林霉素静脉、口服或静脉-口服序贯；未提达托霉素；骨髓炎万古霉素，达托霉素，利奈唑胺，SMZ-TMP，克林霉素静脉、口服或静脉-口服序贯;+利福平；达托霉素、利奈唑胺超适应证；植入物相关骨髓炎、关节炎同上，继以FQ、四环素类、SMZ-TMP、克林霉素、利福平联合用药抑制；7感染类型药物建议脑膜炎，脑脓肿等CNS感染万古霉素，利奈唑胺，SMZ-TMP静脉、口服或静脉-口服序贯；+利福平；利奈唑胺超适应证；

万古霉素、利奈唑胺和达托霉素三足鼎立：万古霉素被推荐用于几乎所有MRSA感染；利奈唑胺适应证亦有拓宽；达托霉素推荐用于SSTI、BSI、IE、骨关节感染；替加环素仅偶被提及，IDSA对其治疗MRSA评价不高；Liuetal.ClinInfectDis2011Jan8达托霉素安全性值得注意的不良反应—骨骼肌效应肌肉疼痛、无力，CPK升高；发生率与给药频率相关；监测CPK；用达托霉素时停用HMG-CoA还原酶抑制剂；嗜酸性粒细胞肺炎FDA妊娠期用药B类18岁以下患者安全性尚未确立；体征/症状轻度/中度肌痛/乏力CPK(MM)升高>4ULN对平滑肌和心肌没有毒性人体研究动物研究CPK检测所有接受达托霉素治疗的患者监测肌痛或乏力，尤其是四肢的远端每周监测CPKCPK升高的患者更频繁的监测出现无法解释的肌病症状和体征伴CPK>1000U/L(~5XULN)，终止治疗。CPK升高≥10XULN，无论是否有症状，都停止治疗9病史简介患者韩XX，女性，57岁，80Kg，因“胸痛一周，发热五天”于2014-04-07入院患者于一周前进食时突发剧烈胸痛，持续性，胸痛位于胸骨后及剑突下，伴呃逆，无呕吐，无反酸，无发热，无心悸，在当地医院排除心脏疾病，考虑“食管炎”予制酸等药物治疗，疗效欠佳，仍反复胸痛发作3天后患者出现发热，体温在38.5℃左右有高血压病史多年，脑梗塞病史1年10辅助检查CT（2014-04-07，外院）

1.右侧颈根部及纵隔气肿考虑感染

2.左肺炎性病变

3.左侧胸腔积液积气

4.右侧胸腔积液11辅助检查胃镜（2014-04-07

外院）：食管炎，未见明显破裂口食道钡餐透视（2014-04-05外院）：贲门失迟缓考虑。血常规（2014-04-05外院）：WBC15.61×10^9/L，N%92.5%，HGB151g/L，心电图正常，cTnI，cTnT均正常，血、尿淀粉酶正常尿全身皮肤无破溃，咽喉部无红肿、化脓1213初步诊断1.纵隔感染2.胸腔感染3.肺部感染4.食道穿孔？5.高血压病3级（极高危）。14治疗经过抗感染治疗：舒普深3.0IVDQ8H稳可信1.0IVDQ12H，奥硝唑0.5Q12H抗厌氧菌治疗4.8日行床边胃镜检查食道未见穿孔，颈部，胸部CT平扫并穿刺引流，同时留置鼻肠管，予肠内营养支持，脓液细菌培养，结果阴性，HIV（-），免疫功能检查指标正常4月10日行胸腔镜下手术引流，留置脓液培养，培养结果阴性万古霉素血清药物浓度（谷）4-11：4.22mg/L，4-14：6.04mg/L

15术后4天胸部CT平扫164月17日再次胸腔镜下行手术引流4月17日痰培养包曼不动杆菌，舒普深改用泰能1.0IVDQ8H抗感染4月19日引流管脓液培养找到MRSA（22日报告）17术后3天胸部CT平扫，当天4月20日再次胸腔镜下行手术引流1819

舒普深、奥硝唑

、万古霉素改用泰能MRSA鲍曼不动杆菌CT穿刺引流20治疗经过4月22日细菌培养报告为MRSA，万古霉素加量至1.0IVDQ8H,4月24日万古霉素血清药物浓度（谷）6.38ug/L患者21日始体温逐步升高，血常规WBC增高高，4月25日改用达托霉素500mgIVDQD继续保持胸腔引流通畅215月2日、5月5日两次复查血常规结果正常5月2日后患者体温回落至37°C左右5月2日CT显示感染较前明显吸收5月4日行引流液培养，结果阴性患者生命体征平稳，5月6日出院回当地随访一个月，患者病情好转,在当地出院224.28胸部CT，4月30日引流管培养MRSA，继续予达托霉素治疗。患者体温，血常规WBC均逐渐下降235月2日胸部CT24达托霉素

500mgivdMRSA25达托霉素500mgIVDQD2627IDSA

MRSA指南:对于住院的cSSTI成年患者的建议cSSTI包括:深层软组织感染、手术/创伤性伤口感染、严重脓肿、蜂窝织炎和溃疡及烧伤感染cSSTI的治疗包括:手术清创+广谱抗生素(覆盖MRSA)建议治疗7-14天,具体时间根据个人疗效决定

住院的MRSAcSSTI成年患者的抗生素选择药物成人用量等级*万古霉素15-20mg/kg/剂IV每8-12小时一次A-I利奈唑胺600mgPO/IV每日两次A-I达托霉素4mg/kg/剂IV每天一次A-I替拉泛星10mg/kg/剂IV每天一次A-I克林霉素600mgPO/IV每日三次A-III*推荐强度和证据质量的分级由于FDA警告指出，临床试验汇总分析显示，和对照药相比，使用替加环素后各种原因的死亡风险增加，所以虽然FDA许可替加环素用于cSSTI，这些指南也不推荐使用。CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.28万古霉素的低谷浓度预示着高的临床失败率谷浓度(mg/L)治疗失败<10(n=70)46(66%)*10–15(n=90)52(58%)*15–20(n=86)34(40%)>20(n=62)31(50%)1。KullarR,DavisSL,LevineDP,etal.Impactofvancomycinexposureonoutcomesinpatientswithmethicillin-resistantStaphylococcusaureusbacteremia:supportforconsensusguidelinessuggestedtargets.ClinInfectDis2011;52:975-9811Moise-BroderClinPharmacok2004;43:925-42;2JeffresChest2006;130:947-552CharlesPCID2004;38:448-51;3JeffresMChest2006;4HidayatLArchInternMed2006;166:2138-44;LodiseAAC2008;52:3315-20;MaorJID2009;199:619-24292011年IDSAMRSA指南中有关万古霉素谷浓度的推荐意见Setareadescriptor|Sublevel1LiuC,BayerA,CosgroveSE,etal.ClinicalpracticeguidelinebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmericaforthetreatmentofmethicillin-resistantStaphylococcusaureusinfectionsinadultsandchildren:executivesummary.ClinInfectDis2011;52:285-292RybakM,LomaestroB,RotschaferJC,etal.Therapeuticmonitoringofvancomycininadultpatients:aconsensusreviewoftheAmericanSocietyofHealth-SystemPharmacists,theInfectiousDiseasesSocietyofAmerica,andtheSocietyofInfectiousDiseasesPharmacists.AmJHealth-SystPharm2009;66:82-9830万古霉素AUC/MIC>400所需要剂量万古霉素PK/PD:AUC/MIC>400所对应的MIC与给药剂量的关系但>4g/d潜在的肾毒性InfectiousDiseaseinClinicalPractice200816(S2)MICVancomycinDos