疼痛诊断学基础

疼痛诊断学基础第1页/共109页内容第一节疼痛病史采集第二节疼痛患者的体格检查第三节疼痛的影像学诊断第四节疼痛的实验室诊断第五节疼痛的测量与评估第2页/共109页第一节疼痛病史采集（一）一般资料（二）发病的原因或诱因（三）疼痛的特征（四）病程（五）既往史、个人史和家族史第3页/共109页一般项目（Generalitems）姓名籍贯性别入院日期年龄病史采集日期婚姻病史陈述人及可靠性民族现住址职业工作单位

第4页/共109页（一）一般资料性别：丛集性头痛常见青年男性年龄：骨质疏松症多见老年女性职业：长期伏案工作者易患颈椎病民族：南美印第安人无强直性脊柱炎发病婚育：未婚少女痛经的发生率高住址：莱姆病是自然疫源性疾病…….第5页/共109页（二）发病的原因或诱因搬重物时可至腰部肌肉或急性腰椎间盘突出症，在潮、湿、泠的条件下可诱发类风湿关节炎发病，大量食用海产品及饮洒，可诱发痛风性关节炎等截肢术后可能出现残肢痛或幻肢疼痛第6页/共109页四、疼痛的特征疼痛的部位疼痛的性质疼痛的程度疼痛发作的时间特点疼痛的影响因素疼痛的伴随症状疼痛的诱因和缓解因素第7页/共109页疼痛的部位多数疼痛性疾病，其疼痛部位即病变所在，还有些疼痛远离病变部位内脏痛存在牵涉痛和放射痛，疼痛部位不一定与该器官的体表投影一致。机械性伤害导致的疼痛，来源躯体神经，定位明确神经病理性疼痛往往与神经支配区域一致。如：三叉神经第三支疼痛（下颌部位）第8页/共109页疼痛的性质按性质分:包括刺痛、绞痛、灼痛、刀割痛、闪电痛等。病理性神经痛多为闪电、针刺、灼痛，如三叉神经痛。内脏疼痛多为钝痛、绞痛等，如：多见于空腔脏器的痉挛或梗阻：肠梗阻，尿路结石。骨骼肌性疼痛：酸痛、跳痛等第9页/共109页疼痛的程度病史中描述疼痛疼痛程度多用因疼痛影响睡眠、运动、日常工作及生活等，间接反应一般把疼痛分为轻度、中度、重度、极重度疼痛，但疼痛的程度缺乏客观指标，主要由病人自诉，亦可使用疼痛评价表对疼痛程度，进行评估第10页/共109页疼痛发作的时间特点有的疾病起病急骤，如急性心绞痛常常突然发作，时间较短暂三叉神经往往发作急骤，持续数秒，数分，数小时或数天在些疾病则起病缓慢持续性疼痛，如肩周炎，颈椎病等第11页/共109页疼痛的影响因素疼痛常常与季节、昼夜、天气、姿势、活动、呼吸、咳嗽、月经等有关，如风湿性关节炎与天气变化有关。了解疼痛与影响因素关系有利于诊断第12页/共109页疼痛的伴随症状如腰痛伴活动受限，多为腰肌损伤腰痛伴有下肢麻木，酸胀感，多为腰椎间盘病变颈痛伴沉重感，上肢麻胀感，多为颈椎病肩关节疼痛伴活动受阻，多见于肩周炎带状疱疹伴有皮疹第13页/共109页疼痛的诱因和缓解因素如腰椎间盘突出，常常有外伤史或扭伤史盘源性腰痛：久坐腰痛加剧，平卧后缓解心绞痛可因劳累或情绪活动而诱发，停止活动和含化硝酸苷油可缓解第14页/共109页（三）病程

病程是指从起病到就诊时间起病急骤，病史较短，多为急性疼痛或慢性疼痛急性发作，治疗效果较好起病缓慢，病史较长多见于退行性病变或代谢性疾病，如：中枢性疼痛，慢性腰腿疼痛，糖尿病周围神经病等，治疗效果较差第15页/共109页既往身体状况有无肝炎、结核、糖尿病、传染病史手术史和外伤史原有的内外科基础疾病有无长期服用药物及药物过敏史(五)既往史第16页/共109页经历、职业工作姿势、饮食习惯有无不良嗜好，如烟洒及药物滥用史有无地方病接触史女性患者记录月经生育史（五）个人史第17页/共109页结核、肿瘤、血友病、先天畸形应该询问家族中有无同类患者有助于诊断和总结是否有遗传倾向（五）家族史第18页/共109页第二节疼痛患者的体格检查

（一）一般检查（全身）（二）神经系统检查（三）运动系统检查（四）运动系统特殊检查第19页/共109页神经、运动系统查体和全身查体的关系全身查体神经系统查体运动系统查体第20页/共109页（一）一般检查意识状态、表情发育和体型营养状态体位自动体位、被动体位、强迫体位姿势步态第21页/共109页（二）神经系统检查意识状态

颅神经运动系统检查感觉系统检查反射系统检查第22页/共109页1.意识状态检查

清醒度和注意力定向力记忆力语言功能计算力第23页/共109页2.颅神经第24页/共109页I–

嗅神经让患者用每一个鼻孔闻不同气味并辨别.

禁用刺激性气味，因为它可能刺激鼻孔内三叉神经痛觉纤维除非怀疑颅前凹病变，否则临床上一般不检查此神经第25页/共109页II–

视神经

视力视野眼底检查第26页/共109页III–

动眼神经观察是否有上睑下垂眼球各向运动瞳孔光反射

(直接、间接光反射)瞳孔调节反射、辐凑反射第27页/共109页IV–

滑车神经检查眼外肌活动(向内下运动)VI–

外展神经检查眼外肌活动(向外运动)第28页/共109页V–

三叉神经检查三个分支区域的痛觉，扳击点检查颞肌和咀嚼肌力量检查角膜反射第29页/共109页VII–

面神经观察是否存在口角歪斜叫病人做下列动作:皱眉、皱额

抵抗阻力闭眼鼓腮示齿第30页/共109页睑裂以上的面部表情肌由双侧上运动神经元支配

因此诸如脑卒中等上运动神经元损害时引起对侧睑裂以下表情肌麻痹，而睑裂以上的肌肉不受影响。

而诸如面神经炎等下运动神经元损害时引起整个对侧表情肌麻痹。第31页/共109页VIII–

听神经听力检查

Weber试验

Rinne试验第32页/共109页IX–

舌咽神经X–

迷走神经患者声音是否有鼻音或声音嘶哑？让患者作吞咽动作让患者发“啊”的音，并观察软颚上抬度。测咽反射第33页/共109页XI–

副神经抵抗阻力耸肩抵抗阻力转头第34页/共109页XII–

舌下神经

观察患者是否有构音障碍让患者伸出舌头，观察是否有偏斜第35页/共109页3.运动系统检查观察不自主运动患者的姿势是否有肌肉萎缩步态第36页/共109页肌张力嘱患者放松伸、屈患者的腕、肘、肩关节伸、屈患者的膝、踝关节.正常被动活动关节时，一直存在适当的阻力，为正常肌张力。观察是否存在阻力增高（肌张力高）、阻力降低（肌张力低）。第37页/共109页肌力嘱患者抵抗阻力活动肌肉，检查肌力。检查时需双侧对比。肌力分级从0~5级。第38页/共109页肌力分级分级描述0/5无肌纤维活动1/5有肌肉活动，无关节运动2/5有关节运动，但不能抵抗重力3/5可以抵抗重力，但不能抵抗阻力4/5可以抵抗阻力，但较正常差5/5正常肌力第39页/共109页上运动神经元和下运动神经元损害的鉴别表现上运动神经元下运动神经元肌无力是是肌萎缩否是肌束震颤否是腱反射亢进减弱肌张力增高下降瘫痪痉挛性驰缓性第40页/共109页

共济运动

快速轮替运动

指鼻试验跟膝胫试验第41页/共109页4.感觉系统检查检查原则每一步检查前向病人解释检查目的和方法检查过程中始终要求患者闭上眼睛左右对比肢体近端和远端对比检查感觉障碍时，尽量勾勒出感觉障碍范围第42页/共109页1.浅感觉

痛觉

温度觉轻触觉

第43页/共109页2.位置觉

握住病人大脚趾的两侧，并上下活动.

分别演示上、下的位置嘱病人闭眼，再次上下活动其大脚趾，让其判断上或下。第44页/共109页3.振动觉

将振动的音叉头放在病人中指或大脚趾的关节处。让病人判断是否有振动感。第45页/共109页

如果出现感觉突然变化的感觉平面时特别注意,因为这往往提示脊髓的损害，可能需要紧急处理。第46页/共109页感觉平面第47页/共109页5.反射系统检查检查原则检查前病人必须保持放松，肢体自然放置。腱反射的强度和敲击的力量有关，因此敲击力量要适中。病人紧张影响腱反射的检查时可以嘱其同时用力收缩其他肌肉以转移注意力，有利于顺利引出腱反射。纪录时用0~4个+描述反射强度。第48页/共109页腱反射敲击手法第49页/共109页1.深腱反射腱反射分级标准分级描述0消失1+or+反射减弱2+or++正常3+or+++反射增强，无阵挛4+or++++反射增强，有阵挛第50页/共109页深腱反射的定位反射涉及的神经根肱二头肌颈5,颈6桡骨膜颈6肱三头肌颈7膝反射腰4踝反射骶1第51页/共109页肱二头肌反射第52页/共109页肱三头肌反射第53页/共109页桡反射第54页/共109页膝反射第55页/共109页跟腱反射第56页/共109页跖反射

用棉签从后向前轻划足底外侧缘注意大脚趾的运动，正常向足底屈曲异常时大脚趾背屈，伴其他四指的散开（

巴彬斯基征Babinskisign)第57页/共109页

2.浅反射腹壁反射：用棉签轻划一侧腹壁，引起同侧腹肌收缩。提睾反射：用棉签轻划大腿内侧缘，引起同侧睾丸上提。第58页/共109页3.病理反射BabinskiOppenheimGordon第59页/共109页霍夫曼征(Hoffmann‘ssign)

握住病人的中指，向下弹击中指指甲，如果出现其余四指的屈曲，大拇指的内收，即为阳性。第60页/共109页巴彬斯基征

提示上运动神经元损害，锥体束损害

霍夫曼征提示上运动神经元损害，累及上肢

第61页/共109页4.脑膜刺激征颈项强直KernigSignBrudzinskiSign第62页/共109页按程序：视诊触诊叩诊听诊动诊测量特殊试验

（三）、运动系统（骨科）检查第63页/共109页步态姿势、轴线（各方向和体位观察四肢和躯干）局部皮肤有无发红、发绀、色素沉着、发亮或静脉怒张软组织有无肿胀和淤血肌肉有无萎缩或肌纤维颤动有无包块，颜色如何瘢痕、创面、窦道、分泌物及其性质伤口形状与深度，有无异物残留及活动性出血局部包扎和固定情况有无畸形，如肢体长短、粗细或者成角畸形1、视诊第64页/共109页压痛：部位、深度、范围、程度和性质各骨性标志有无异常有无异常活动及骨擦感局部温度和适度，双侧对比包块：部位、硬度、大小、活动度、与邻近组织关系、波动感肌肉有无痉挛或萎缩2、触诊第65页/共109页主要检查有无叩击痛轴向叩击痛（传导痛）棘突叩击痛脊柱间接叩痛神经干叩击征（Tinel征）3、叩诊第66页/共109页弹响和摩擦音骨传导音肢体血流杂音4、听诊第67页/共109页主动运动肌力测定关节主动运动功能角度测量（中立位0度法）被动运动与主动运动方向相同的被动运动与主动运动方向不同的被动运功，如牵拉挤压、侧方挤压等异常活动关节强直关节运动范围减小关节运动范围超常假关节活动5、动诊第68页/共109页肢体长度测量，骨性标志点肢体和关节周径测量肢体轴线测定关节运动、颈腰椎活动角度测量畸形疾患的测量6、量诊第69页/共109页关节测量方法-中立位零度法第70页/共109页7、骨科相关的神经系统检查

感觉检查浅感觉触觉痛觉温度觉深感觉关节觉位置觉复合感觉皮肤定位觉两点分辨觉实体辨别觉体表图形觉第71页/共109页第72页/共109页8、骨科相关的神经系统检查

运动检查肌容积、肌张力、肌力、共济运动检查肌力评级标准

0级：肌力完全消失，无活动

I级：肌肉能收缩，关节不活动

II级：肌肉能收缩，关节稍活动，但不能对抗肢体重力

III级：能对抗肢体重力使关节活动，但不能抵抗阻力

IV级：能抵抗外来阻力，但肌力较弱

V级：肌力正常第73页/共109页前臂旋后位，抗阻力屈肘运动，检查肱二头肌肌力第74页/共109页从屈肘位抗阻力伸直肘关节运动，检查肱三头肌肌力第75页/共109页平卧位，从髋膝关节屈曲位抗阻力伸直膝关节运动，检查股四头肌肌力第76页/共109页抗阻力屈曲拇趾（或其他足趾）运动，检查屈拇长肌（或屈趾长肌）肌力第77页/共109页抗阻力背伸指趾（或其他足趾）运动，检查伸拇长肌（或伸趾长肌）肌力第78页/共109页骨科相关的神经系统检查

反射浅反射深反射病理反射逆转反射脊髓自动反射第79页/共109页浅反射反射方法表现肌肉神经定位上腹部反射较锐物从腹外侧沿肋缘下向上快速划过上腹壁收缩腹横肌肋间神经胸7～8中腹部反自腹中部外侧快速向脐孔方向划过中腹壁收缩腹斜肌肋间神经胸9～10下腹部反射从腹下部向耻骨联合快速划过下腹壁收缩腹直肌肋间神经胸11～12提睾反射轻划股内侧同侧睾丸上提提睾肌生殖股神经腰1～2肛门反射轻划肛门附近皮肤外括约肌收缩肛门括约肌肛尾神经骶4～5足底反射轻划足底外侧足趾和足跖屈屈趾肌坐骨神经骶1～2第80页/共109页深反射肱二头肌腱反射肱三头肌腱反射桡骨膜反射膝腱反射跟腱反射第81页/共109页病理反射名称方法表现Hoffmann征前臂旋前，掌面向下，检查者向掌侧弹拨中指指甲拇指和其他各趾迅速屈曲Babinski征锐器在足底外侧缘，自后向前快速划过Mu趾背伸，外展余趾呈扇形分开Chaddock征以锐器自外踝处由后向前快速划过Mu趾背伸Oppenheim征检查者用拇指沿胫骨嵴自上而下擦过Mu趾背伸Rossolimo征快速叩击足跖的跖面足趾跖屈Gordon征检查者用手挤压腓肠肌拇趾背伸第82页/共109页8、骨科相关的神经系统检查

自主神经检查皮肤情况括约肌功能性功能皮肤划痕征总体反射第83页/共109页（四）、运动系统特殊检查

一、颈项部特殊检查（1）椎间孔挤压试验（2）臂丛神经牵拉试验（3）压顶试验（4）引颈试验第84页/共109页二、肩及上肢特殊检查（1）杜加征（Dugassign）试验:以称搭肩试验（2）雅格逊征试验（3）密勒征（Millsign）试验（4）屈肌紧张试验（5）拇指屈收试验第85页/共109页三、腰、骶、臀部特殊检查患者俯卧位（1）梨状肌紧张试验（2）股神经牵拉试验（3）伸腰试验（4）腰大肌挛缩试验第86页/共109页三、腰、骶、臀部特殊检查患者仰卧位（1）直腿抬高紧张试验（2）直腿抬高加强试验（3）仰卧挺腹试验（4）梨状肌紧张试验（5）骨盆分离及挤压试验（6）“4”字试验第87页/共109页四、髋与下肢特殊检查（1）大腿滚动试验（2）“4”字试验（3）欧伯试验（4）浮膑试验（5）膝关节分离试验（6）麦克马瑞试验（7）足内外翻试验（8）跟骨叩击试验（9）趾骨头挤压试验第88页/共109页第二节影像学诊断（一）X线摄影（二）CT检查（三）MRI检查（四）ECT检查（五）超声检查（六）医用红外线检查（七）PET检查第89页/共109页（一）、X线检查1.脊柱平片检查脊柱正侧位平片是最常用和首选的检查方法，较高的诊断价值（1）正位片：脊柱有列侧凸间隙有无狭窄及两侧是否等宽；椎体及双侧椎弓根的形态及关节突位置是否正常，有无颈肋、横突肥太、移行椎、骶椎隐裂齿状突有否偏歪椎体两侧软组织情况

第90页/共109页（一）、X线检查

（2）侧位片脊椎生理弯曲改变椎间隙是否变狭椎体骨质结构变化，椎间孔有否变形前后纵韧带及项韧带有列钙化脊柱前后有无异常软组织阴影第91页/共109页（一）、X线检查（3）左右斜位片椎间孔的改变上下关节突关节和椎弓峡部，如出现项圈征，则提示椎弓峡部裂第92页/共109页（一）、X线检查常见疼痛性疾病的X线平片特点颈椎病及腰椎产间盘突出症：生理曲度变浅，消失或反向成角椎间隙变窄、病变椎体骨质硬化及增生椎间孔变小韧带钙化颈椎钩椎关节不对称。第93页/共109页

二、CT检查

椎间盘突出症的CT表现椎间盘向后和（或）侧方突出，个别突出到椎间孔或椎间孔外侧隐窝饱满，神经根淹没，或神经根受突出间盘的压迫刺激，水肿变粗硬膜囊前间隙消失，硬膜囊受压变形突出的椎间盘内可出现点状和（或）块状高密度影，为椎间盘钙化征象测出突出物CT值提示病变时间及硬度第94页/共109页

三、MRI检查能够很好地显示正常软组织如：脂肪、肌肉、骨腱、韧带、软骨和骨髓以及病变如：肿块、坏死、出血和水肿等。一般说来，MRI检查不作为首选，应在X线平片的基础上进行，正确地评价和应用X线、CT和MRI的检查，对诊断脊髓疾病是有十分重要的意义。（一）、平扫一般而言，对任何一个部位都应包括T1和T2在内的两个不同方向的切面检查。多应用于颈腰椎间盘病变（二）、增强扫描其目的和意义同CT增强扫描，据此可以了解病变的血液的灌注，有助于对病变性质的判定。第95页/共109页四、ECT检查ＥＣＴ是目前最重要的核医学仪器，它集伽玛照相、移动式全身显像和断层扫描于一身，主要用于各种疾病的功能性显像诊断。与超声、Ｘ线摄片、ＣＴ、ＭＲＩ等“解剖对比”影像不同，ＥＣＴ利用示踪剂在体内参予特定生理或生化过程的原理，股骨头坏死的ECT表现：早期呈低代谢反应，放射性核素稀疏；晚期呈高代谢反应，放射性核素浓聚对转移性骨肿瘤的诊断价值：灵敏、简便、安全的有效诊断方法第96页/共109页五、超声检查医用超声诊断仪是将声纳原理和雷达技术相结合生产的为临床应用的医疗仪器。其基本原理是高频超声脉冲波辐射到生物作内，由生物体内不同界面反射出不同波形并形成图像．从而判断生物体内是否有病变。超声诊断仪种类：A、B、M、D型超声。超声介入下各种疼痛微创治疗，如关节、选择性神经阻滞等第97页/共109页六、医用红外热像图红外热像图：是利用红外热像仪摄取的机体功能温差显像图，是一项通过体温变化观察研究疾病的无创性功能检测技术临床辅助诊断：炎症部位的确诊；疼痛部位显示及原因分析；肿瘤的提示；心脑血管病变的提示第98页/共109页七、PET检查正电子发射型计算机断层（PET）；是一种通过示踪原理，以解剖结构方式显示体内生化和代谢信息的影像技术是ECT与CT结合，体现功能显像与精准定位结合主要应用于肿瘤、心脏和脑检查第99页/共109页第三节实验室诊断血常规尿常规红细胞沉降率抗链球菌素类风湿因子检查血尿酸检查血清碱性磷酸酶C-反应蛋白第100页/共109页红细胞沉降率红细胞沉降率（ESR）检查参考值魏氏法：男性0~15mm/h

女性0~20mm/h

临床意义：生理性变化、病理性变化病理性变化:炎症性疾病、组织损伤及坏死、恶性肿瘤、高球蛋白血症、贫血、高胆固醇血症等第101页/共109页抗链球菌素链球菌溶血素O（ASO）：A组链球菌的代谢产物之一，可以溶解人红细胞，具有很强的抗原性。抗链球菌溶血素O：机体因咽炎、扁桃体炎、猩红热、丹毒、脓皮病、风湿热等感染A组链球菌后，可产生链球菌溶血素O抗体参考值<400UA组链球菌感染后1周，ASO即开始升高，4～6周可达高峰，并能持续数月，当感染减退时，ASO值下降并在6个月内回到正常值第102页/共109页类风湿因子检查类风湿因子是类风湿关节炎和其他疾病病人血清中出