疾病诊断步奏和临床思维方法

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诊断学临床诊断

&逻辑思维

第2页/共23页学习要点临床思维概述临床思维要素临床思维方法疾病诊断的基本原则常见误诊的原因批判性思维与循证医学

米东区中医医院师承西医组第3页/共23页一、概述

临床思维指医生经过对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等一系列的思维活动，达到认识疾病、诊断疾病，做出正确决策的一种逻辑思维方法，也就是医生将其掌握的疾病的一般规律运用到判断特定患病个体的逻辑思维过程。

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从认识到治疗疾病的全部过程，都贯穿着医生的思维活动，如何使我们的主观思维符合客观实际，是每一位临床医生必须倾毕生精力去追求、去探索的最高境界。临床思维是一多学科综合性的学问，人们在医疗实践中常自觉不自觉地总结经验，摸索、体验正确的思维方法，到目前为止，没有、也不可能有一套现成的、固定的思维模式适应所有的临床医生、所有的病人、所有的疾病。今天所谈内容只起到抛砖引玉的作用，如何正确的思维还需大家在今后的学习、工作中不断的体验，不断的提高。一、概述

米东区中医医院师承西医组第5页/共23页二、临床思维三要素临床实践科学思维方式方法

米东区中医医院师承西医组第6页/共23页三、临床思维方法演绎推理——根据有特征性的线索寻找更多的诊断依据归纳推理——根据收集到的诊断线索对照某一疾病的诊断标准类比推理——临床上的鉴别诊断经验再现——经验丰富的医生根据其经验可使很多复杂的疾病得以诊断，但也有很多因犯经验主义的错误而造成终生愧疚的例子，一般经验再现必须结合其他思维方法诊断疾病。

米东区中医医院师承西医组第7页/共23页四、临床思维的步骤解剖上有何结构异常？生理上何功能改变？有何病理生理变化？病因有哪些？一系列临床现象中塾轻塾重？提出假说。验证假说。找出特征性的表现，进行鉴别。缩小诊断范围。提出进一步检查及处理措施。修正诊断

米东区中医医院师承西医组第8页/共23页疾病诊断步骤问？测？验？查？逻辑思维初步诊断社会知识修正诊断临床经验信息补充搜集情报治疗反应

米东区中医医院师承西医组医学知识第9页/共23页五、临床思维的原则实事求是的原则常见病、多发病优先原则地方病、流行病优先原则一元论原则整体论原则器质性病变优先原则诊断上恶性疾病优先原则治疗上良性疾病优先原则

米东区中医医院师承西医组第10页/共23页六、临床思维的误区

近年来，由于科学技术的迅猛发展，众多的新设备、新器械、新的技术的广泛应用，为临床提供了更多、更快、更准的诊断信息，给临床诊断带来了极大的便利；然而，大量统计数字表明，近些年临床误诊率不是下降而是上升，其中重要原因就是人们忽视了问诊、体检等基本技能的操作，近些年培养的学生基本功能力差已经引起广泛关注。1960年美国1000例尸检报告误诊率36%1986年查阅1981~1985年文献报道误诊率15%~40%。2000年我国30多位专家参与，46万份病历，发现12.8万份病例误诊，误诊率27.8%。信息资料收集不全面、不完整观察病情不细致过分依赖和相信辅助检查结果先入为主，主观臆断知识面较窄，缺乏临床经验

许多专家通过认真研究，发现发生误诊的原因固然很多，但80%的误诊是由于医生问诊不仔细，查体马马虎虎，加上主观片面、想当然的分析所造成。

米东区中医医院师承西医组第11页/共23页七、批判性思维与循证医学

批判性思维就是有意识地用怀疑甚至否定的态度去审视和分析一切事物，除非拿到确切的、肯定的证据。把这一观点引入到医学领域，即为循证医学。

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循证医学（Evidence-BasedMedicine）直译就是以证据为基础的医学，这一概念于1992年由加拿大流行病学家Sackett提出，后来很快就被美国医学会和英国医学杂志所引用并联合创办了《循证医学杂志》，尽管循证医学的历史仅有短短的15年，但其在疾病的诊断、治疗、预防诸领域却发挥着日益重要的作用，目前循证医学已逐渐成为临床实践的新模式，也是目前医学领域关注的热点和医学教育新的增长点。

米东区中医医院师承西医组第13页/共23页一、循证医学与传统医学模式的区别

循证医学与传统的医学模式的根本区别是对基础理论知识和临床实践经验认识上的差异。

米东区中医医院师承西医组第14页/共23页1．传统医学模式认为掌握疾病的发病机制及病理生理学特点即足以指导临床实践；而循证医学则认为掌握疾病的发病机制及病理生理学特点是必要的，但从书本上学到基础理论知识不足以作为指导临床实践的全部依据。

米东区中医医院师承西医组第15页/共23页2.传通医学模式认为熟练的“技能与临床经验”是指导临床实践的基础；而循证医学则认为临床经验与其相关技能是成为一名合格医生的基础，但实践经验的许多方面不能、将来也不能得到充分地验证，当缺乏系统地观察时，必须审慎诠释来源于“临床经验”的信息；

米东区中医医院师承西医组第16页/共23页3．传统医学模式认为“书本知识”和“文献资料”是评价诊疗方法的可靠途径。循证医学则要求临床医生要善于观察、独立思考，学会应用现代信息技术与逻辑思维的方法去查证、评估原始文献资料，从而给患者提供最佳的诊疗方案。

米东区中医医院师承西医组第17页/共23页二、循证医学取舍临床“临床证据”标准

1、循证医学更强调“概率”在流行病学中的地位。按照循证医学的要求，对于临床诊疗方法的评价应基于大样本的研究，而随机对照研究是临床诊疗依据的“金标准”或原型，个别经验、案例报道不足以作为临床诊疗的“依据”。

米东区中医医院师承西医组第18页/共23页2、循证医学更强调统计学方法的设计、分析和应用的合理性和精确性，来自单一的统计学分析资料即使正确，仍难免偏颇，而综合所有最佳研究的荟萃分析，才能获得更全面，更近真实的结论。

米东区中医医院师承西医组第19页/共23页3、循证医学强调临床诊疗依据应建立在数据基础上，而不是某些专家意见的基础上。尽管专家的经验也是建立在医学实践的基础上，或者说是对医学实践的总结，但其难免会带一定的专断性和主观成分。

米东区中医医院师承西医组第20页/共23页三、循证医学临床应用

循证医学是一种有系统地寻找现代研究成果、评价并应用于临床决策的过程，它是临床流行病学、现代信息学、临床医学有机结合的典范。循证医学适用于临床诊断、治疗、预防、公共卫生、护理、医药、临床科研以及卫生决策等多个领域。

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