病理生理学应激浅临本科上

病理生理学应激浅临本科上第1页/共42页一、概述二、应激时神经内分泌反应三、应激时物质代谢变化四、应激的细胞体液反应

第2页/共42页一、概述（一）概念机体在受到一定强度的因素刺激时（除引起原发因素的直接效应外）出现的主要以交感—

肾上腺髓质和下丘脑—

垂体—

肾上腺皮质系统分泌增强为特征的一系列（一组）与刺激因素无关的非特异性反应—

应激或应激反应，刺激因素为应激原（是机体适应保护机制的重要组成部分）。第3页/共42页（二）应激原类型1、外环境因素生物性应激原—病原生物感染刺激物理、化学应激原—温度、噪音、强光、射线、机械损伤、烧电伤、缺O2、中毒2、内环境因素血液成份、器官功能紊乱、酸碱紊乱、休克3、心理、社会因素紧张、恐吓、忧虑（工作压力、上岗竞争）、愤怒等第4页/共42页l

应激反应分1、对机体影响程度：生理性应激—应激强度不大作用时间短，机体仅产生防御适应变化对机体有利。（考试、体竞等）病理性应激—强度大、时间长、易对机体损伤，表现为应激性疾病—烧伤、休克等2、应激原性质

躯体应激－理化、生物因素所致心理应激－心理、社会因素良性－中彩、晋升劣性－失败、受拙第5页/共42页（三）全身适应综合征

应激原持续作用于机体，应激表现为一个动态连续过程，出现神经内分泌变化，具一定代偿意义。Selye称之“全身适应综合征”分三个阶段。第6页/共42页1、警觉期交感—肾上腺髓质兴奋为主—“儿”

增加BP增加，伴有GC分泌增加

—第一时相：应激—未及时动员适应能力，出现损伤，中枢抑制，BP下降、血糖下降，严重者休克死亡，几分—几小时。—第二时相：全身动员，血糖升高，最佳动员状态，利于机体战斗或逃避。第7页/共42页2、抵抗期：抵抗适应阶段，肾上腺髓质反应减弱，肾上腺皮质激素增加，对同类应激抵抗力增加，呈现应激性特征；免疫反应减弱（胸腺缩小，淋巴细胞减少，酸性粒下降）；贮备消耗，若不能适应—衰竭期第8页/共42页3、衰竭期：刺激耗竭机体抵抗能力，皮质激素持续增加（警觉期症状）皮质渐水肿、充血、细胞变性坏死，糖皮质激素受体量，亲和力下降，症状加重，器官功能下降——死亡。

可见：交感——肾上腺髓质垂体——肾上腺皮质起关键作用亦有另外一些激素及Pr（急性期反应Pr热休克Pr）参于应激反应第9页/共42页

二、应激时神经内分泌反应（一）交感——肾上腺髓质系统

兴奋—去甲—肾上腺素对机体呈双重影响

有利：1、心率加快、心缩力增加（正性肌力作用）心输量、BP2、血液重分布：皮肤、内脏血管收缩、冠状血管扩张3、支气管扩张，改善通气，增加氧含量4、糖元分解——血糖增加、脂肪分解增加、供能增加5、促进多种激素分泌：ACTH、“胰高”、生长素、甲状腺素、肾素、促红素分泌增加（除抑制胰岛素分泌以外）第10页/共42页不利1、血流重分布：内脏、外周小血管收缩、循环灌流，肾缺血、胃肠缺血——应激性溃疡。2、分解代谢增加，Pr、Vit分解增加，特异、非特异免疫功能下降3、“儿茶”——血小板（受体）聚集——TXA2血粘度增加——血栓4、心肌耗氧量增加，心功能下降者易诱发心衰冠A收缩—心梗5、BP第11页/共42页

（二）糖皮质激素反应（下丘脑—垂体—肾上腺皮质系统HPA）l

糖皮质激素均为增高，上升幅度较大，临床上常以此为应激指标，（正常未应激分泌糖皮质激素30mg/日，应激时大大增加，大手术时100mg/日）l

应激时糖皮质激素效应不仅取决于糖皮质激素水平，还取决于其受体量和亲和力第12页/共42页l

应激时激素分泌机制：各种刺激

—边缘系统（杏仁核）—外周感受器脑干网状结构下丘脑（皮质激素释放素）垂体前叶（ACTH增加）肾上腺皮质皮质醇——ACTHCRF（激素释放素）第13页/共42页l

应激时糖皮质激素（GC）增多意义：1、血糖（因促进Pr分解、糖异生，抑制外周组织利用糖,GC缺乏可致低血糖昏迷）2、循环系统对儿茶酚胺的敏感性（肾上腺皮质——心缩力，心输——血管扩张，BP循环衰竭第14页/共42页3、稳定溶酶体膜，组织自溶4、抑制炎症介质生成释放:PG、LT、TXA2、激肽、5-HT、纤溶酶原激活物（GC结合受体后产生分子量40KD的巨皮质素，可抑制磷脂酶A2活性，减少AA生成，从而使PG类、LT和TXA2生成下降）第15页/共42页GC对机体不利影响：1、抑制免疫反应严重应激免疫力下降，易感染2、抑制生长发育

CRH使生长激素分泌减少，发育、pr分解伤口不易愈合。3、抑制性腺轴抑制促性腺激素释放素、黄体生成素、卵泡刺激素分泌功能紊乱4、抑制甲状腺轴抑制TRH、TSH的分泌、抑制T3

生成5、性格行为异常忧郁、离群、自杀倾向第16页/共42页（三）期他激素反应

1、β-内啡肽在大手术、分娩、内毒素、放血、脊髓损伤β内啡肽（可达正常5-10倍），其前体为前阿片样肽黑素皮质素原（POMC）。265肽，垂体细胞合成。第17页/共42页CRHPOMC（下丘脑）（腺垂体）

β-促解脂素

γ-促解脂素（趋脂素）β-内啡肽ACTH—GCβ-内啡肽ACTHCRH分泌

第18页/共42页l

β-内啡肽增加和ACTH增加相平行，其分泌受下丘脑控制l

β-内啡肽和ACTH受血浆糖皮质激素反馈调节l

β-内啡肽可抑制ACTH和皮质醇分泌作用：①抑制交感，肾上腺髓质系统——克服过强应激反应对机体损伤

——使血压下降

——心率，心输量第19页/共42页②抑制ACTH和糖皮质激素分泌——避免肾上腺皮质过度兴奋③镇痛——痛阈，感觉兴奋、愉快

（可促进催乳素，生长激素分泌、抑制ADH、催产素、促性腺素分泌）2、胰高血糖素交感兴奋，“儿”胰高血糖素——糖元异生——肝糖元分解血糖升高（应激性高血糖主要激素）

第20页/共42页3、胰岛素交感兴奋，“儿”抑制胰岛素分泌，故应激时下降（尽管应激性高血糖和胰高血糖素可刺激其分泌）4、生长素急性应激，慢性交感（α-受体）—生长激素—促进脂肪分解—抑制组织利用糖—血糖升高—促进Pr合成（抗皮质醇分解Pr作用）第21页/共42页5、醛同酮交感兴奋，肾上腺髓质兴奋肾血管收缩“醛”

ACTH“醛”6、ADH（加压素）一般应激均使ADH（紧张、运动、手术、缺氧等）乙醚吸入、精神刺激、ADH分泌多尿保持容量第22页/共42页三、应激时物质代谢变化（一）代谢变化

1、能量代谢（高代谢率）应激时分解>合成代谢,物质代谢呈负平衡—消瘦—衰弱—抵抗力应激对能量需求高达5000千卡/天（正常人2000千卡/天）第23页/共42页主要是：“儿茶”糖皮质激素炎质介质

（TNF、IL-1等）脂肪动员，Pr分解代谢率（故应补充营养,能量合剂）

2、糖代谢前述—应激性高血糖—应激性尿糖—创伤性糖尿病（严重创伤和烧伤时）第24页/共42页3、脂肪代谢变化脂肪分解，β—氧化，酮体4、Pr代谢负氮平衡、血氨浓度代谢变化有利：为机体应付应激提供足够能量代谢变化不利：持续过长，能量供需失衡—贫血—酸中毒

—创面愈合—抵抗力第25页/共42页（二）中枢神经系统边缘系统皮层、杏仁体、海马、下丘脑、脑桥出现相应变化。①

HPA轴适度兴奋—有益，过度兴奋—中枢功能紊乱；②交感—NE，有益（机体紧张、专注），过度—焦虑、害怕、愤怒。第26页/共42页

（三）免疫系统急性应激时细胞因子产生，IFN、TNF等，中性粒，补体系统激活。持续强烈应激常至免疫功能抑制、紊乱，主要是因糖皮质激素，儿茶酚胺，对免疫系统起抑制效应，

1、自身免疫性疾病，精神创伤或心理应激

—类风湿—SLE—哮喘2、免疫抑制，对感染抵抗力，易呼吸道感染。第27页/共42页（四）心血管系统变化1、心率（β受体兴奋）、心缩力（前述）心输量（防御意义）耗氧量2、交感兴奋冠脉收缩

冠状血流血小板聚集血黏度增高诱发心梗3、心律失常：室性早搏

传导阻滞室颤—猝死（原有心功不佳者）第28页/共42页4、心肌受损：交感“儿”心肌耗氧量交感“儿”激活血小板分解代谢——酸中毒（五）消化系统变化应激时常发生有胃粘膜出血、水肿、糜烂和溃疡—“应激性溃疡”主要发生在胃和十二指肠。第29页/共42页

多见：创伤、烧伤、败血症、大手术、脑外伤、骨折等，应激性溃疡发生率可高达80-100%。粘膜损伤表现为多发性损伤或单个溃疡，如患者复原，溃疡可在数天内愈合，且不留疤痕，由于不侵入肌层，临床很少引起痛疼。主要出现出血,穿孔较为少见第30页/共42页

（六）血

液系、泌尿生殖系

1、血液系统急性：外周血白细胞增加，血小板增加，凝血因子增加，血粘度增加，非特异抗感染能力增加，凝血能力增加慢性：贫血可能是红细胞破坏（单核吞噬有关）2、泌尿生殖系统交感—肾上腺髓质兴奋肾血管收缩—滤过少尿，比重肾素—醛第31页/共42页l

应激还可引起多种疾病1、溃疡（前述）2、原发性高血压、心律失常、心梗等3、结肠激惹综合症4、心理、精神障碍（心应性反应、适应障碍）5、创伤性应激病—创伤后造成精神障碍6、免疫性疾病7、内分泌功能障碍——甲状腺功能低下心因性侏懦第32页/共42页四、应激的细胞体液反应（细胞对应激原出现一系列信息转导和相关基因激活，表达一些具保护作用蛋白）（一）急性期反应蛋白由于感染、炎症、组织损伤，机体短时间内（数小时、数日）即可出现血浆成份的某些变化（血浆中某些蛋白迅速升高），称为急性期反应，这些蛋白称急性期反应蛋白（APP）—分泌型Pr第33页/共42页主要由肝细胞合成、单核、成纤细胞可产生少数AP1、AP构成及来源①凝血Pr纤维Pr原、凝血酶原、Ⅷ因子、纤溶酶原②蛋白酶抑制剂α1—Pr酶抑制剂，α1—抗胰Pr酶、α2—巨球Pr③运输Pr结合球Pr、铜蓝Pr、血红素结合Pr④补体成份C2、C3、C4、C5、β因子⑤其他：C反应蛋白，α1酸性糖Pr、纤维连接Pr

少数Pr在急性期减少，称负AP、白Pr，运铁Pr等第34页/共42页2、AP功能：（构成机体对外界刺激保护性系统）

①

Pr酶抑制剂（减少Pr酶对组织的过度损伤，α1

蛋白酶抑制剂，α1

抗胰蛋白酶，α2巨球蛋白）②清除异物和坏死组织

C反应Pr作用最明显—同细胞壁结合，起抗体样调理作用

—降低炎症介质释放—抑制BPC聚集—促进补体介导吞噬功能第35页/共42页③抗感染、抗损伤

—凝血Pr，增强机体抗出血能力—C反应Pr、补体，增强抗感染能力等

—铜蓝Pr，抗OFR④其他（结合株蛋白、血红素结合蛋白同相应物质结合，调节代谢和生理功能，铜蓝蛋白减少OFR，血清淀粉样蛋白A可促进细胞修复，纤维连接蛋白可促进单核细胞吞噬等）不利：可引起代谢紊乱，贫血、恶病质等第36页/共42页（二）热休克蛋白（HSP）

为非分泌型蛋白，细胞在热刺激时（或其他刺激时）合成的一组蛋白，主要在胞内发挥功能

62年Ritossa发现，果蝇在热应激时，唾液腺染色体出现蓬松现象（膨突、Puff），提示该区带基因转录增加、Pr合成增加。74年从果蝇唾液腺分离出蛋白，命名HSP。之后见许多损伤性因素如缺氧、寒冷、感染、创伤、中毒也能诱导细胞合成HSP，又称应激蛋白（15-110KD不等），人类以70kD为主，又称H