病理生理学学时心功能不全春

病理生理学学时心功能不全春第1页/共56页病理生理学第2页/共56页第十三章心功能不全Cardiacinsufficiency第3页/共56页4心功能不全的病因与诱因1心力衰竭的分类2心功能不全时机体的代偿3心力衰竭的发生机制4目录心功能不全防治的病理生理基础6心功能不全时临床表现的病理生理基础5第4页/共56页5心功能不全与心力衰竭的关系代偿阶段心功能不全

失代偿阶段（心力衰竭）第5页/共56页6心力衰竭(Heartfailure)在各种致病因素的作用下心脏的舒缩功能发生障碍，使心排出量绝对或相对下降，即心泵功能降低，以致不能满足组织代谢需求的病理生理过程或综合征。第6页/共56页病因、诱因与分类第7页/共56页8心力衰竭的病因心肌舒缩功能障碍心脏负荷过度结构损害代谢异常容量负荷过度压力负荷过度第8页/共56页9容量负荷过度左：主动脉瓣和二尖瓣关闭不全右：肺动脉瓣和三尖瓣关闭不全压力负荷过度左：高血压，主动脉缩窄右：肺动脉高压第9页/共56页10心力衰竭的诱因1、感染2、水、电解质代谢和酸碱平衡紊乱3、心律失常4、妊娠与分娩5、其他：过度劳累、气温变化、情绪激动、洋地黄中毒、外伤与手术等第10页/共56页11诱因-感染①发热时交感神经兴奋，代谢率升高增加心肌耗氧量②心率加快，使心脏舒张期缩短，心肌供血供氧减少③致病微生物及其产物可直接损伤心肌④如果合并呼吸道病变，肺循环阻力增大，会加重右心负荷第11页/共56页12诱因-心律失常快速型心律失常心率加快，心肌耗氧量增加舒张期缩短冠脉血流不足，心肌不同程度的缺血缺氧心室充盈不足心排出量下降房室收缩不协调心排出量下降缓慢型心律失常心排出量下降第12页/共56页13诱因-妊娠与分娩①妊娠期血容量增加易出现稀释性贫血，高动力循环状态使心脏负荷加重。②妊娠特别是分娩时疼痛、精神紧张，使交感-肾上腺髓质系统兴奋，心率加快一方面心肌耗氧增加另一方面冠脉供血不足使心肌缺氧。③外周小血管收缩，循环阻力升高，心脏压力负荷增大第13页/共56页14分类-按心输出量的高低低输出量性心力衰竭（lowoutputheartfailure)高输出量性心力衰竭（highoutputheartfailure)心排出量较心衰前（代偿阶段）有所下降，不能满足高动力循环状态造成的机体高水平代谢的需求，但患者的心排出量仍高于或不低于正常群体的平均水平。第14页/共56页15高动力循环状态

(highdynamicstate)

见于甲状腺功能亢进、严重贫血、妊娠、脚气病（VitB1缺乏症）、动-静脉瘘等。供氧相对不足！第15页/共56页16低输出量型心衰高输出量型心衰前高输出量型心衰正常心输出量正常人第16页/共56页第三节

机体的代偿第17页/共56页18代偿反应神经-体液调节机制交感神经系统肾素-血管紧张素-醛固酮系统心脏本身心脏以外第18页/共56页19一、心脏代偿反应心率加快：积极意义与局限性心脏扩张：紧张源性扩张与肌源性扩张心肌收缩力增强——正性肌力作用心室重塑：心肌细胞与非心肌细胞及细胞外基质第19页/共56页201.心率加快机制：①心排血量减少，对颈动脉窦和主动脉弓压力感受器刺激减弱，传到中枢的抑制性冲动减少，引起心率加快②心腔内剩余血量增加，刺激右心房和腔静脉容量感受器，迷走神经抑制，交感神经兴奋③如果合并缺氧，可刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器，反射性兴奋中枢引起心率加快。第20页/共56页211.心率加快发动迅速，见效快，但不经济积极意义：在一定范围内（≤180次/分）可提高心排出量和舒张压，利于冠脉灌流，维持动脉血压，保证重要器官血供。局限性：①增加心肌耗氧量②心率过快，舒张期缩短：影响冠脉灌流，加重心肌缺血缺氧；且心室充盈不足，心排出量反而下降。第21页/共56页222.心脏扩张紧张源性扩张：

急性心衰时：心脏收缩功能受损时每搏输出量降低，使心室舒张末期容积增加，心肌纤维初长度增大（肌节长度不超过2.2μm），这种伴有心肌收缩力增强的心脏扩张，可代偿性增加每搏输出量。肌源性扩张：

慢性心衰时：长期容量负荷过重，心肌过度拉长并伴有心肌收缩力减弱的心腔扩大，失去增加心肌收缩力的代偿意义。第22页/共56页234.心室重塑

ventricularremodeling

定义：是心室在长期容量和压力负荷增加时，通过改变心室的结构、代谢和功能而发生的慢性代偿适应性反应。

心肌细胞重塑①心肌肥大②心肌细胞表型改变非心肌细胞及细胞外基质变化第23页/共56页24心肌肥大心肌细胞体积增大：直径增宽，长度增加心室质量（重量）增加当心肌肥大达到一定程度，心肌细胞还可有数量上的增多向心性肥大和离心性肥大。第24页/共56页25心肌肥大心肌肥大负荷过度室壁张力增高心肌纤维增生心室变化向心性肥大压力收缩期并联性，变粗室壁增厚离心性肥大容量舒张期串联性，变长心腔扩大第25页/共56页26正常压力负荷过重容量负荷过重向心性肥大离心性肥大第26页/共56页27向心性肥大

（concentrichypertrophy）心脏在长期过度的前负荷（压力负荷）作用下，收缩期室壁张力持续增加，心肌肌节呈并联性增生，心肌细胞增粗，室壁显著增厚，心腔容积正常甚或缩小。第27页/共56页28离心性肥大

（eccentrichypertrophy）

心脏在长期前负荷（容量负荷）增加，舒张期室壁张力增加，心肌纤维呈串联性增生，心肌纤维长度增加，心腔明显扩大。第28页/共56页29心肌肥大的代偿意义1.降低室壁张力，降低心肌耗氧量，有助于减轻心脏负担。2.虽然单位重量的心肌舒缩性减弱，但心脏总重量增加，使总收缩力增加，有助于维持心排出量。过度肥大的心肌不平衡生长转变为失代偿第29页/共56页30心肌肥大的不平衡生长心肌重量增加与心功能的增强不成比例交感神经分布密度下降，心肌内去甲肾上腺素合成减少，收缩力减弱线粒体减少毛细血管数量不足ATP酶活性下降钙转运、分布异常第30页/共56页31二、心外代偿反应血容量增加——肾脏代偿活动降低肾小球滤过率增加肾小管对水钠的重吸收血流重分布红细胞增多组织利用氧的能力增强第31页/共56页第四节发生机制第32页/共56页33正常心肌舒缩的分子基础收缩蛋白肌球蛋白（粗肌丝）肌动蛋白（细肌丝）调节蛋白向肌球蛋白肌钙蛋白钙离子ATP第33页/共56页34一、心肌收缩功能降低P.2101.心肌收缩相关蛋白改变（心肌坏死或凋亡、心肌结构紊乱、基质重构、心室扩张）2.心肌能量代谢紊乱（能量生成、储备或利用障碍）3.心肌兴奋-收缩耦联障碍（肌浆网钙摄取和释放减少、钙内流减少、肌钙蛋白与钙结合障碍）第34页/共56页35收缩相关的蛋白改变1、心肌细胞数量减少心肌细胞坏死——急性心肌梗死心肌细胞凋亡2、结构改变细胞死亡、肥大与萎缩并存以及纤维化等造成心脏的不均一性3、心室扩张室壁变薄，心肌衰竭第35页/共56页36（三）心肌兴奋-收缩耦联障碍心肌的兴奋是电活动，而收缩是机械活动，Ca2+把两者联系在一起，任何影响钙转运、分布的因素都会影响兴奋-收缩耦联。第36页/共56页37二、心室舒张功能障碍（一）钙离子复位迟缓（二）肌球-肌动蛋白复合体解离障碍（三）心肌舒张势能减少（四）心室顺应性降低ATP不足第37页/共56页38（三）心室舒张势能减少心肌收缩性减弱心室舒张势能减小舒张期冠脉灌流充盈不足心室舒张势能减小第38页/共56页39（四）心室顺应性降低心室顺应性是指心室在单位压力变化下所引起的容积改变（dV/dp），其倒数dp/dV即为心室僵硬度。心室顺应性降低原因：心肌肥大室壁变厚、水肿、纤维化、间质增生第39页/共56页40第40页/共56页41四、心脏各部分

舒缩活动不协调心律失常心肌梗死第41页/共56页42第五节临床表现心输出量减少体循环淤血肺循环充血第42页/共56页43二、体循环淤血

全心衰竭或右心衰竭的结果

（一）静脉淤血和静脉压升高（二）水肿：双下肢上行性水肿，腹水、胸水（三）肝肿大压痛和肝功能异常（四）胃肠功能改变第43页/共56页44肺循环淤血

左心衰竭

肺淤血、肺水肿

呼吸困难第44页/共56页45肺循环淤血的主要表现呼吸困难

劳力性呼吸困难端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难第45页/共56页46劳力性呼吸困难

dyspneaonexcertion轻症左心衰患者仅在体力活动时出现呼吸困难，休息后减轻或消失。第46页/共56页47劳力性呼吸困难机制：体力活动

需氧增加心率加快回心血量增多舒张期缩短心输出量不能相应增加心肌缺氧加重肺淤血

机体缺氧肺顺应性降低

呼吸困难

第47页/共56页48端坐呼吸重症左心衰病人静息时已经出现呼吸困难，平卧时加重，需被迫采取端坐位或半卧位以减轻呼吸困难的程度，称为端坐呼吸。第48页/共56页49端坐呼吸机制（1）端坐位时血液转移到躯体下半部，肺淤血减轻。（2）端坐位时膈肌下移，胸腔容积增大肺活量增加。（3）端坐位时减少下肢部水肿液的吸收，使血容量降低，肺淤血减轻。第49页/共56页50夜间阵发性呼吸困难左心衰患者典型表现，夜间入睡后因突感气闷被惊醒，在坐起咳嗽和喘气后有所缓解。患者在气促咳嗽的同时若伴有双肺哮鸣音，称为心源性哮喘。第50页/共56页51夜间阵发性呼吸困难机制（1）病人平卧入睡后胸腔容积减少，下半身静脉回流增多，加重肺淤血。（2）入睡后迷走神经相对兴奋，使支气管收缩，气道阻力增加。（3）熟睡后中枢神经系统相对抑制，对传入刺激的反射敏感性降低，只有当肺淤血较为严重，动脉血氧分压降到一定程度时方足以刺激呼吸中枢，使患者感到气闷而惊醒。第51页/共56页52心力衰竭临床表现

左心衰竭：主要为肺循环充血，同时有不同程度的心输出量不足。急性右心衰竭：主要临床表现为心输出量减少。慢性右心衰竭：主要表现为体循环淤血。全心衰竭：三大主征均可出现。第52页/共56页53防治心力衰竭一、防治原发病，消除诱因二、减轻心脏负担

降低心脏后负荷调整心脏前负荷三、改善心脏舒缩功能

增强心肌收缩功能改善心脏舒张性能四、调整神经-体液系统失衡五、干预心室重塑六、改善心肌能量代谢第53页/共56页54名词解释心