痴呆精神行为症状的治疗与管理

痴呆精神行为症状的治疗与管理第1页/共25页神经精神症状

多种病因学因素神经生物学遗传神经解剖神经化学

神经病理学心理学病前个性

对应激的反应环境改变

照料者因素社会学LawlorBA.IntPsychogeriatr1996;8(Suppl.3):259–261第2页/共25页遗传环境年龄蛋白过表达,错误折叠&聚集组织结构异常炎性反应,氧化应激,凋亡,递质缺陷边缘系统大脑皮质行为异常认知水平下降AdaptedfromCummings&Zhong.Nature2006神经精神症状是疾病进展的结果第3页/共25页无激越患者激越患者Tekinetal,AnnNeurol2001激越患者额叶皮层有更多神经纤维缠结第4页/共25页淡漠:临床解剖学与神经化学的关联内侧前额叶、扣带回前部和前颞叶旁边缘系统脑区受损所致1与胆碱能神经及标记物显著下降相关的2内侧额叶皮层血供脑区31Damasioetal,ArchNeurol1983;40(12):715–719;

2Cummings&Kaufer,Neurology1996;47(4):876–883;3Craigetal,ArchNeurol1996;53(11):1116–1120第5页/共25页AD神经精神症状的病理生理学—

神经递质与受体胆碱能:AD患者M型受体增生与精神病性症状DLB患者Brodmann36区（颞叶皮层）胆碱能活性与幻觉谷氨酸能:与认知、行为和精神病性症状有关锥体神经元中的兴奋性神经递质五羟色胺能:五羟色胺:心境和情感对ACh和Glu起着重要的调节作用多巴胺能:寻求愉悦奖赏行为病理性赌博Laietal,Neurology2001;57:805-811;Mingeretal,Neurology2000;55:1460-1467第6页/共25页痴呆的诊断告知诊断（采取恰当的方式）用朴实的语言解释诊断或病理学特点积极乐观地探讨照料与保健方案保健方案规范化治疗程序药物治疗心理社会干预为照料者提供支持定期访视，修改保健方案晚期关怀照料及为照料者提供居丧咨询(QoLDEM,2006)第7页/共25页第8页/共25页BPSD药物治疗抗痴呆药物胆碱酯酶抑制剂(多奈哌齐,卡巴拉汀,加兰他敏)NMDA受体拮抗剂(美金刚)其它精神药物抗精神病药(SDA)心境稳定剂抗抑郁剂第9页/共25页治疗目标延缓症状的出现缓解症状的强度和频率减少抗精神病药物的使用第10页/共25页HolmesCetal.Neurology.2004;63:214-9;

Cummingsetal.AmJPsychiatry.2004;161:532-8;

Finkeletal.IntJGeriatrPsychiatr.2004;19:9-18;FeldmanHetal.Neurology.2001;57:613-21;

GauthierSetal.IntJPsychogeriatr.2002;14:389-404;

Leeetal.BMJ.2004;329:75;Prattetal.IntJClinPrac.2002;56:710-7.RockwoodK,etal.InterJGeriaPsy2004;19:954-960.

胆碱酯酶抑制剂已有研究报道,胆碱酯酶抑制剂(ChEIs)对AD患者的行为问题具有改善作用。与大多数精神药物不同,胆碱酯酶抑制剂似乎能治疗多种行为症状(如,情感的和精神病性的)。胆碱酯酶抑制剂通常耐受性好。临床医生调查显示，多奈哌齐改善痴呆患者精神行为症状最主要是淡漠、情感症状和激越。第11页/共25页多奈哌齐可改善BPSD症状(CarrascoMM,etal.AlzheimerDisAssocDisord.2011Mar10.)治疗前后比较：P=0.0001第12页/共25页减少患者行为异常出现-6项Ⅲ

期RCT研究汇总数据(MMSE<20)与基线比较，改善患者NPI单项评分(LOCF)

***美金刚安慰剂在24/28周无症状患者百分率(LOCF)*p=0.05;**p<0.01;***p=0.001***Gauthieretal,IntJGeriatrPsychiatry2007

第13页/共25页精神药物治疗药物种类靶症状抗精神病药精神病性症状（幻觉、妄想）、敌意、攻击、激越、暴力行为、睡眠-觉醒节律紊乱抗抑郁药抑郁症状、与抑郁相关的激越、易激惹、睡眠－觉醒节律紊乱苯二氮卓类药物焦虑、激越、紧张、睡眠紊乱心境稳定剂激越、攻击、敌意、睡眠-节律紊乱、类躁狂行为第14页/共25页《老年期痴呆防治指南》

对抗精神病药使用的建议（2007）治疗一定要针对“靶症状”；以最小有效量进行治疗；根据病情变化动态调整药物剂量；起始剂量宜小、剂量调整幅度宜小、剂量调整间隔宜长；始终警惕药物的不良反应以及药物之间的相互作用。第15页/共25页非典型抗精神病药物的使用体重增加糖尿病(血糖升高)帕金森综合征迟发性运动障碍：传统抗精神病药物引起TD，造成运动功能障碍嗜睡脑血管事件奥氮平（1.3%）vs安慰剂（0.4%）利培酮（1.3%）vs安慰剂（0.6%）第16页/共25页“‘适应症外’使用‘非典型抗精神病药物’治疗老年痴呆患者行为障碍的临床研究显示，与使用安慰剂治疗的患者相比，非典型抗精神病药物治疗相关的死亡率高1.6-1.7倍。”绝对危险未报道。死亡原因不同–大多数与心脏相关(心衰,猝死)或感染(肺炎)/bbs/topics/ANSWERS/2005/ANS01350.html(AccessedMarch2006)FDA关于抗精神病药物用于

老年患者行为障碍治疗的建议第17页/共25页JAmMedDirAssoc2006;7:12–16卡巴拉汀

可减少AD治疗中抗精神病药物的使用第18页/共25页护养院研究

－停用美金刚造成精神药物使用增加（FillitetalPosterCINP2008）第19页/共25页非药物干预一线选择中重度症状是药物治疗的指征，但也应与非药物处理相结合对非药物处理反应良好的症状：轻度抑郁和淡漠；漫游与踏步；重复提问与作态第20页/共25页治疗策略认知刺激治疗现实定向（RealityOrientation）记忆训练行为干预环境干预生活技能训练感官刺激照料者干预第21页/共25页例子：音乐治疗第22页/