癌痛规范化治疗000002

癌痛规范化治疗000002第1页/共37页癌痛的规范化治疗福建省立医院

肿瘤内科李德育第2页/共37页内容简介癌痛的概述1癌痛的评估方法2癌痛的治疗3常见不良反应的预防和处理4第3页/共37页癌痛的概述1第4页/共37页癌症发病情况2014年WHO发表的《全球癌症报告》称全球癌症患者和死亡病例每年都在令人不安地增加，新增癌症病例有近一半出现在亚洲，其中大部分在中国，中国新增癌症病例高居世界第一位。报告预测全球癌症病例将呈现迅猛增长态势，由2012年的1400万人，逐年递增至2025年的1900万人，到2035年将达到2400万人。福建是肿瘤高发省份，消化道肿瘤发病居各系统肿瘤之首，如胃癌、肝癌、食管癌等发病率均较高。第5页/共37页癌痛特点癌痛是最常见的肿瘤相关症状之一疼痛是患者最恐惧的症状之一癌痛常表现为总疼痛：躯体的、精神的、社会的、及经济的诸多因素而影响如果疼痛得不到缓解，将令患者感到不适，并极大影响他们的活动、积极性、与家人和朋友的交往，以及整体生活质量第6页/共37页第五大生命体征体温脉搏

呼吸血压**2002年第十届世界疼痛大会疼痛第7页/共37页疼痛已经成为世界关注的话题2004年:“免除疼痛是患者的基本权利”

2005年:“疼痛无忧，幸福相伴”

2006年:“关注老年疼痛”

2007年:“关注女性疼痛”

2008年:“消除疼痛是基本人权”第8页/共37页什么是癌痛？疼痛：是一种主观感觉，是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤癌痛：癌症病人出现的疼痛，包括肿瘤相关，肿瘤治疗相关，和与肿瘤无关如关节炎痛等第9页/共37页癌痛的原因——恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独直接由肿瘤发展侵犯引起的（80％）

——癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移等由肿瘤治疗引起的（10％）

——手术后：手术切口疤痕，神经损伤，幻肢痛

——化疗后：栓塞性静脉炎，中毒性周围神经病变

——放疗后：局部损害，周围神经损伤，纤维化，放射性脊髓病和肿瘤相关但不是直接引起的（8％）

——衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等和肿瘤无关的疼痛（2％）

——骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等躯体因素社会心理因素——恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独第10页/共37页癌痛的评估2第11页/共37页相信患者的主诉询集全面、详细的疼痛病史注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素仔细的体格检查评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度癌痛评估的原则第12页/共37页疼痛性质的评估内脏性疼痛钝痛、绞痛、痉挛痛、刀割样痛，定位不准确躯体性疼痛刺痛、酸痛、搏动性痛和压痛，定位准确神经病理性疼痛

外周或中枢神经系统遭受伤害引起；常表现为刀割样痛、麻刺痛、伴耳鸣的耳痛、电击样痛第13页/共37页数字分级法（NRS）主诉疼痛程度分级法（VRS）面部表情疼痛评分量表法（脸谱法）疼痛程度的评估第14页/共37页数字分级法（NRS）第15页/共37页1-3轻度疼痛有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干扰4-6中度疼痛疼痛持续出现，无法忍受，要求使用止痛药物，睡眠受干扰7-10重度疼痛疼痛剧烈，睡眠严重受干扰，出现自主神经紊乱或被动体位VRS法（患者主诉简易分级法）第16页/共37页脸谱法Wong-Baker面部表情疼痛分级量表

无痛稍痛有点痛痛得较重非常痛最痛该评分量表主要用于存在语言或文化差异或其他交流障碍的人群的患者。第17页/共37页癌痛的治疗3第18页/共37页癌痛的治疗方法：药物治疗是癌痛治疗的主要方法共识：WHO癌症三阶梯止痛治疗原则目标：持续、有效缓解疼痛限制药物不良反应降低疼痛及治疗所致心理负担提高生活质量第19页/共37页首先无创途径（口服、经皮）给药按阶梯给药按时给药个体化给药注意具体细节WHO癌症三阶梯止痛治疗原则第20页/共37页为什么首选口服给药？第21页/共37页WHO三阶梯止痛治疗第22页/共37页即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛而不是按需给药保证疼痛连续缓解按时给药第23页/共37页

PRN给药方案持续预防疼痛疗法过量

镇痛

疼痛按时给药第24页/共37页个体化给药对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量个体治疗疼痛的目标不一样合适剂量是使疼痛得到满意的控制，而无不可接受的副作用第25页/共37页注意具体细节疼痛是否得以缓解？药物的副反应是否达到夜间睡眠、白天休息、活动和工作时无痛状态？第26页/共37页常见不良反应的预防和处理4第27页/共37页NSAIDs不良反应血液系统COX-1抑制了血栓素A2的生成，引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作用，临床上可致出血胃肠道反应前列腺素受抑制后，胃酸增高可致溃疡，胃出血对肾脏的影响前列腺素可调节肾血流、水、钠平衡等作用，前列腺素合成抑制可导致肾血管收缩，肾血流下降，肾滤过下降。个别敏感个体可致急性肾衰肝功能的影响长期使用水杨酸类药可使血药浓度增加，超过其代谢能力可致肝脏中毒性改变COX-2抑制剂－可致肾功能损害及心肌缺血第28页/共37页阿片药物常见副反应便秘恶心、呕吐镇静尿潴留呼吸抑制第29页/共37页阿片药物副反应特点

出现时间:用药的初期（如呕吐、嗜睡、头晕等）患者都会逐渐耐受(便秘除外)减轻或避免不良反应的发生---预防为主第30页/共37页便秘

最常见发生率90%-100%

预防措施:

预防性用药增加液体摄入增加膳食纤维如果条件允许，适当参加锻炼

第31页/共37页恶心、呕吐

发生率30%时间:用药早期4-7天缓解

患者出现恶心、呕吐时，应先排除其他原因，如脑转移、化疗、放疗、或高钙血症预防措施:初用阿片类药物的第1周，如出现恶心呕吐，最好同时服用止吐药癌症三阶梯止痛指导原则第二版2002NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology,adultcancerpain,V.1.2008第32页/共37页尿潴留

发生率低于5%某些因素可增加尿潴留发生的危险性，如同时使用镇静剂、腰麻术后、合并前列腺增生等预防措施:避免同时使用镇静剂、避免膀胱过度充盈、给病人良好的排尿时间和空间第33页/共37页

呼吸抑制一般口服阿片药很少发生口服药，必要时可洗胃保证通畅呼吸道；