白血病医大讲课

白血病医大讲课第1页/共30页2023/4/202白血病LEUKEMIA第2页/共30页2023/4/203白血病概述白血病(leukemia)是一种造血干细胞的恶性克隆性性疾病,俗称“血癌”，是国内十大高发恶性肿瘤之一。特点：1.克隆中的白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，而停止在细胞发育的不同阶段。2.白血病细胞恶性增殖并在骨髓、肝、脾、淋巴结等各脏器广泛浸润，正常造血受到抑制，导致贫血、出血、感染和浸润等征象。第3页/共30页2023/4/204白血病病因学

一、放射因素

X线、医源性照射（放疗、131I、32P治疗）、电磁场等；二、化学因素

1、化学物质如苯、吸烟、染发剂等；

2、药物如氯霉素、保泰松、乙双吗啉、化疗药物等；第4页/共30页2023/4/205白血病病因学

三、病毒因素

T细胞淋巴瘤病毒（HTLV）、成人T细胞白血病病毒（ATLV）、EB病毒；四、遗传因素家族性、双胞胎、Fanconi贫血等。第5页/共30页2023/4/206白血病发病机制

非常复杂：各种原因所致染色体断裂和移位可使原癌基因被激活和位置发生移动，导致克隆性的异常造血生成机体遗传易感性等激活了癌基因，使抑癌基因失活，凋亡抑制基因过度表达。第6页/共30页2023/4/207急性白血病急性白血病（AL）

细胞分化停滞在较早阶段：多为原始细胞及早期幼稚细胞，M2b异常的中幼粒。病情发展迅速，自然病程仅数月。第7页/共30页2023/4/208急性白血病

临床表现

四大症状：

发热、出血、贫血、浸润第8页/共30页2023/4/209急性白血病

临床表现起病：急骤或缓慢

急：高热、进行性贫血、显著出血倾向或骨关节疼痛为早期症状；

慢：长时间贫血症状、体重减轻、食欲不振等首发，部分以局部组织器官浸润为首发表现。第9页/共30页2023/4/2010急性白血病

临床表现

原因：成熟粒细胞减少，细胞功能异常。1、发热、感染常见呼吸道炎症，严重者可败血症，常发热而找不到明显感染灶。第10页/共30页2023/4/2011急性白血病

临床表现2、出血常见于皮下、牙龈、鼻腔、视网膜出血。致命性出血见于颅内、消化道、呼吸道出血。

原因：①血小板减少、质量异常②DIC③高白细胞综合征④其他：感染、化疗药物的毒性第11页/共30页2023/4/2012急性白血病

临床表现3、贫血早期出现、发展迅速、与出血程度不成比例

原因：①白血病细胞的干扰②隐性溶血③无效生存（如红白血病）第12页/共30页2023/4/2013急性白血病

临床表现4、浸润（1）肝脾肿大：ALL多见，常中度肿大，质软、光滑、无触痛，肝功损害不明显；（2）淋巴结肿大：ALL、急单多见。体表、深部均可见，轻度肿大、质软、不融合。（3）骨、关节表现：骨髓腔肿胀、骨膜破坏所致肢体剧痛常见于ALL；关节痛多见于儿童，游走性，与风湿鉴别。

第13页/共30页2023/4/2014急性白血病

临床表现4、浸润（4）神经系统表现ALL多见，出血、CNSL、感染、化疗引起的脑病等所致。（5）皮肤表现：急单多见。斑丘疹、结节、肿块、多形红斑等。（6）五官表现：粘（结）膜浸润、眼眶绿色瘤、眼底改变等。

第14页/共30页2023/4/2015急性白血病

临床表现<绿色瘤chloroma><granulocyticsarcoma粒细胞肉瘤>

常见于小儿和青少年AML病例，多侵袭骨膜、硬脑膜及韧带，最好发于眼眶，向外突起成结节或肿块。质硬，与骨膜粘连，可引起突眼症。绿色为大量髓过氧化物酶所致。

第15页/共30页2023/4/2016急性白血病

临床表现4、浸润（7）肺和胸膜浸润：可出现血性胸水（8）消化系统（9）泌尿生殖系统：尿酸性肾病（10）循环系统

第16页/共30页2023/4/2017急性白血病

分型在临床上分急性髓细胞白血病（Acutemyeloblasticleukemia,AML）及急性淋巴细胞白血病（AcuteLymphocyticLeukemia,ALL）

ALL：L1、L2、L3

肝脾淋巴结及CSNL等浸润多见AML:FAB分型：M0、M1、M2、M3、M4/M4E0、M5a/M5b、M6、M7M3：出血多见，DICM4、M5：皮下结节、牙龈肿胀等多见

第17页/共30页2023/4/2018急性白血病实验室检查1、血象：

1）RBC：正细胞、正色素性贫血

2）PLT：早期正常或减少，晚期减少。可见畸形

3）WBC：多明显增高，血片可见幼稚型白细胞

>10×109/L：高白细胞白血病

<1.0×109/L：白细胞不增多性白血病

第18页/共30页2023/4/2019急性白血病

实验室检查2、骨髓象（Marrow）有核细胞明显增生或极度活跃，10%为低增生，白血病细胞比例增高，伴畸形,中间阶段细胞缺如：白血病“裂孔现象”。其他系细胞明显受抑或缺如。依据细胞组化鉴别白血病类型

第19页/共30页2023/4/2020急性白血病

组化

鉴别点ALLAML急单

POX－（＋～4＋）－

PAS（＋）有粗颗粒或块＋/－

＋/－非特异性－＋/－（＋）酯酶可被氟化钠抑制

NAP

增加

-正常/增加

第20页/共30页2023/4/2021急性白血病

实验室检查4、细胞免疫学(Immunology)依据细胞表面抗原分型

ALL：T细胞系列：CD1、CD2、CD5、CD7等

B细胞系列：CD10、CD19、CD20等

AML:CD13、CD14、CD15、CD33、CD34等杂合性白血病双表型/双克隆/双系列：既有淋系又有髓系标志;My+ALL,Ly+AML;急性未分化白血病（EGIL积分各系均≤2）

第21页/共30页2023/4/2022急性白血病

实验室检查5、细胞遗传学（cytogenetics），分子生物学(molecularbiology)发现染色体和基因异常，用于诊断、判断预后AML:t（8;21）AML1-ETOM2预后好

t（15；17）PML-RARαM3预后好

t（16;16）CBFβ-MYH11M4Eo预后好

第22页/共30页2023/4/2023急性白血病

实验室检查ALL:

t（9;22）BCR-ABLL1、L2预后差

t（8;14）MYC-IgHL3预后差

第23页/共30页2023/4/2024急性白血病诊断标准1、临床症状急骤高热，进行性贫血或显著出血，周身酸痛乏力。2、体征皮肤出血斑点，胸骨压痛，淋巴结、肝脾肿大。3、实验室：

A、血象白细胞总是明显增多（或减少），可出现原始或幼稚细胞。

B、骨髓象FAB标准：骨髓有核红细胞占全部有核细胞(ANC)50%以下，原始细胞≥30%，可诊断为急性白血病；如骨髓有核红细胞≥50%，原始细胞占非红系细胞(NEC)的比例≥30%，可诊断为急性红白血病EL（M6）。WHO标准为≥20%

第24页/共30页2023/4/2025急性白血病鉴别诊断A、再生障碍性贫血AA；

B、骨髓增生异常综合征MDS；

C、恶性组织细胞病；

D、特发性血小板减少性紫癜

F、某些感染：如传单

G、粒缺恢复期

第25页/共30页2023/4/2026

急性白血病一般治疗防治感染:ANC<1×109/L,常规PO抗细菌和真菌药。纠正贫血：输血使HB>80g/L，争取CR是纠正贫血最有效方法。控制出血：PLT,血浆，抗纤药，VK等，月经多可用雄激素。高白的处理:>50×109/L,预治疗AML用羟基脲2~3g/d,×2~3d,ALL用地米10mg/m2,以避免化疗后大量白细胞破坏而诱发DIC，化疗时给别嘌呤醇和SB，预防高UA血症。>100×109/L单采白细胞；>200×109/L时，白细胞淤滞(阻塞和破坏血管)第26页/共30页2023/4/2027急性白血病一般治疗防治高尿酸血症性肾病：白细胞大量破坏，核酸分解加速，尿酸来源增加，血、尿中UA增高，聚集阻塞肾小管(Ph<5.5时)，引起肾结石、肾病。多饮水和碱化尿液。高白细胞化疗时给别嘌醇100mgtidpo，以阻断雌黄嘌呤和黄嘌呤代谢，从而抑制尿酸合成。营养支持：高热量高蛋白高维生素，水电解质