ICU机械通气镇静患者每日唤醒实施和护理进展

ICU机械通气镇静患者每日唤醒实施和护理进展摘要：在重症医学的不断发展中，镇静已经成为至关重要的一部分。而镇静效果的评价对后续治疗起着关键作用。本文通过对近年文献的检索，对ICU机械通气镇静患者每日唤醒的概念、方法、常用药物、临床执行情况及护理要点等方面进行综述，从而深入了解镇静及每日唤醒在临床上的重要意义，为今后的临床工作提供进一步的帮助。关键词：机械通气；镇静；每日唤醒；护理ICU特殊的环境，以及机械通气不易耐受的特点，导致患者处于应激状ICU常用的治疗措施之一，镇静目标为患者处于安静状态且易被唤醒［1］。镇静治疗不足会降低机械通气的有效性，引起自主拔管，谵妄等。而过度镇静会引起诸如抑制胃肠道蠕动、引起胃肠道出血、心输出量降低、严重低血压发生、COVAP一系列问题，影响患者的预后[2]。2006年国内镇痛镇静指南推荐：对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒制度.（A级）每日唤醒的定义及临床意义2000年，kress等[3]提出了每日唤醒的概念，即每日有一段时间（白天）暂停镇静药物输注直至病人清醒，并能正确回答至少３个简单问题或者病人逐渐表现出不适或躁动，然后重新从初始负荷剂量的一半开始再次镇静给药，并逐渐调整药物剂量至需要的镇静水平。有研究[4]ICUICUVAP、气管切开等并发症的发生率。每日唤醒能减少镇静镇痛药物的使用剂量，增加患ICUICUICU治疗期间的恐惧感受[5]。每日唤醒的适应症及禁忌症国内外文献中尚无对每日唤醒的适应症和使用的药物做明确限制的报道[6]ICU48h，需需镇静的机械通气病人[7]；癫痫Ramsay4分，发作频繁者暂不做唤醒，以免诱发癫痫发作；对于稳定性心肌梗死病人，虽有报道每日唤醒不加重病情，但需注意唤醒的方式[8]ARDS，哮喘持续状态，酒精戒断，高血压危象或心肌缺血患者则禁忌。常用镇静药物ICU常选用咪达唑仑和丙泊酚镇静治疗。咪达唑仑属于苯二氮卓类药，具有镇静、抗焦虑、催眠、抗惊厥和顺行性遗忘等作用，刺激性较小，作用时间短而疗撤药后清醒迅速，镇静程度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制，亦可产生遗忘和抗惊厥作用。刘志鸿等[9]研究表明，丙泊酚联合咪达唑仑镇静能降低镇静药物的总用量，在保持良好镇静效果的同时，减轻药物不良反应。施玖龙等[10]的研究ICU机械通气镇静的效果优于单纯使用丙泊酚或者咪达唑仑。每日唤醒的风险如未能及时发现并处理，可能导致低氧血症，甚至产生肺气压伤，致使机械通气时间延长等[11]。血儿茶酚胺浓度显著升高，导致血压应激性升高。4.3自行拔除气管插管、动静脉插管或其他装置伴随患者清醒，各种管路的不易耐受性会加重其躁动不安的情绪。如果没有恰当的约束保护，患者极易拔出各种管道装置。每日唤醒的争议Mehta等[12]430ICU患者随机分为规范化镇静组和规范化镇静+每日唤醒组，结果显示，2ICU时间、谵妄的发生率无明显差别；但每日唤醒组却增加了镇痛、镇静剂的用量，静脉单次给予负荷量的次数，增加了床旁护士的工作强度。2013年美国重症医学会对2002年发表的“成年重症患者持续镇静、镇痛临床指南”进行了修订[13]。新指南除推荐浅镇静外，还强烈推荐将每日唤醒用于机械通气的成人重症患者，这也是基于机械通气患者常需要较深的镇静水平、镇静过度的风险较大而做出的推荐[11]。每日唤醒的临床执行情况ICU护士对每日唤醒的意义、时机选择、实施障碍、注意事项等方面相关知识掌握欠佳，尤其是唤醒定义、适用对象、需要观察的指标知识非常缺乏。有调查显示，ICU90％护士愿意执行唤醒治疗45．51％护士曾在护理过程中主动实施每日唤醒，提示护士对于每日唤一方面无医生在场不愿单独执行，另一方面对唤醒的不良作用较担心[14]。据国外的研究，只有接受规范化的培训后，护士才能更好地参与镇静的给药及护理，保证镇静疗效[15]。每日唤醒的护理除低氧血症，低血压等，保证唤醒的顺利进行。保持病房环境的安静整洁，光线柔和，减少不必要的机器噪音。唤醒前检查气管插管是否固定妥当，严密观察气管插管的刻度，发现胶布有松动或者被汗液，唾液浸湿松脱时应该及时更换。翻身时注意各种管道的牵拉，抓好双手，必要时使用肢体约束带，约束带一定要松紧适宜，注意评估约束带处的皮肤情况。在每日唤醒期间，由于镇静药的停用，患者意识逐渐恢复。而各种管路及各种应激反应所造成的不适，易引起患者的躁动不安。因此在实施唤醒期间需有专人护理，密切观察神志、瞳孔、心率、血压等情况。待患者意识完全清醒，护理人员可通过观察面部表情，借助写字板、卡片图片、手势、动作模仿等与患者进行沟通交流，以评估患者的感受和病情，从而评估撤机拔管的可能[16]。洁，定时翻身，拍背，预防压疮和坠积性肺炎发生。对于出汗较多患者应及时更换衣服，保持床单位整洁，干燥。自洁的能力下降，从而增加肺部感染和呼吸道阻塞的概率。在唤醒期间患者纤毛运动和咳嗽反射增强，患者因不耐受气管插管和机械通气或因恐惧等心理，易导致自主呼吸增快，通气频率不协调，出现人机对抗。因此机械通气患者在唤醒期间严密监测呼吸潮气量、每分钟通气量等；鼓励患者进行主动的咳嗽，加强翻身、拍背，根据痰鸣音吸痰，预防肺部感染。发现患者呼吸改变及时通知医生，调整呼吸机辅助参数或辅助模式，避免发生不良事件[17]以增加呼吸道舒适感[18]。心理护理针对机械通气患者的不适与需求，运用舒适护理模式，提高患拔管带来的严重后果，确保患者生命安全[19]。安慰患者，向患者解释病情及病以取得配合。用药护理在实施镇痛镇静过程中，护理人员要实施程序化管理，即使用药物污染；单次药物输入时间不应超过12h；避免从外周静脉输入，引起静脉炎；长期输入丙泊酚时应首选2%丙泊酚制剂，以减少脂肪溶剂的输入量，并定期监测血清甘油三酯水平，以免血脂廓清障碍导致高甘油三酯症[20]。结论每日唤醒可缩短机械通气时间、ICU住院时间和总住院时间，减少机械通气的并发症，在镇静治疗中的地位日趋重要，现已广泛应用于临床。但每日唤醒后引起的躁动和应激状态也可能会给患者造成不良的影响。因此，在唤醒期间，我们要严密观察患者病情及生命体征的变化，做好呼吸道管理、基础护理、安全及心理护理等方面，以保证每日唤醒的顺利实施。参考文献：陈竺，钟南ft，吴明江，等．临床诊疗指南重症医学分册［M］．人民卫生出版社，2009：54－82．刘京涛，马朋林.重症医学科内镇痛和镇静治疗的安全性[J].中华内科杂志.，2011，50（10）：812-814.Kress JP，Pohlman AS，O’Connor MF，etal．DailyinterruptionofsedativeInfusionsincriticallyillpatientsundergoingmechanicalventilation[J].NEnglJMed，2000，342（20）：1471-1477..ICU机械通气镇静患者中的应用[J].护理实践与研究，2012，9（19）：38-39.曹莉，韦妍飞每日唤醒镇静策略对机械通气患者记忆的影响[J].广西医科大学学报，2013，330（1）：76-78.廖红.ICU持续镇静病人中的应用及护理状况[J].现代临床护理，2011，10（11）：61-62.ICU镇静中的价值[J］．华西医学，2007，22（3）：616.ICU机械通气病人中的应用变化［J］．医学与哲学，2008，29（8）：44－45．ICU析[J]．医学信息（中旬刊），2011，6（8）：3992－3993.[J]．现代实用医学，2011，23（7）：758－759．[11]赖巍，康焰.镇静中的每日唤醒[J].中华内科杂志，2013，52（4）：289-291.MehtaS，BurryL，CookD，eta1．Dailysedationinterruptioninmechanicallyventilatedcriticallyillpatientscaredforwithasedationprotocol：arandomizedcontrolledtrial．JAMA，2012，308：1985—1992．BarrJ，FraserGL，PuntilloK，eta1．Clinicalpracticeguidelinesforthemanagementofpain，agitation，anddeliriuminadultpatientsintheintensivecareunit．CritCareMed，2013，41：263—306.韩雪梅，韩珉重症监护室护士每日唤醒认知及执行状况调查[J].学杂志，2012，31（12）：2295-229.BeckL，JohnsonC.Implementationofanurse-drivensedationprotocolintheICU[J].Dynamics，2008，19（4）：25-28.侯丽，何蕾.ICU机械通气患者实施程序