脑血管疾病专业知识宣讲专家讲座

第八章脑血管疾病CerebrovascularDiseases神经病学教研室神经内科李辉华主任医师、副教授，硕士硕士导师。脑血管疾病专业知识宣讲第1页本章重点

颈内动脉系统&椎-基底动脉系统TIA常见\特征性症状

脑梗死超早期治疗病理基础&方法

腔隙性梗死最常见四种临床类型&表现

脑出血与脑血栓形成性脑梗死临床判别

壳核\丘脑\脑桥\小脑\脑叶出血特征性临床表现

脑出血治疗标准

蛛网膜下腔出血常见病因&急性期主要合并症&预防脑血管疾病专业知识宣讲第2页

脑血管疾病(CVD)是各种血管源性脑病变引发脑功效障碍脑卒中(Stroke)是急性脑循环障碍造成不足&

弥漫性脑功效缺损临床事件概念关键点提醒脑血管疾病专业知识宣讲第3页卒中死亡：全球第2大死亡原因中国第一死因残疾：发生率70%.重残40%疾病致残第1原因痴呆：痴呆第2大原因卒中后一月认知障碍80%抑郁：卒中后50%出现抑郁不良结局LancetNeurol8:345-54脑血管疾病专业知识宣讲第4页①依据神经功效缺失连续时间

<24h--短暂性脑缺血发作(TIA)>24h--脑卒中脑血管疾病分类②依据病情严重程度小卒中(minorstroke)

大卒中(majorstroke)

静息性卒中(silentstroke)脑血管疾病专业知识宣讲第5页脑血管疾病分类③依据病理性质缺血性卒中(ischemicstroke)--脑梗死脑血栓形成脑栓塞出血性卒中(hemorrhagicstroke)

脑出血蛛网膜下腔出血脑血管疾病专业知识宣讲第6页脑血管疾病分类表8-1

我国脑血管疾病分类草案(1986,简表)Ⅰ．颅内出血1．颈动脉系统1．蛛网膜下腔出血2．椎-基底动脉系统2．脑出血Ⅳ．脑供血不足3．硬膜外出血Ⅴ．高血压脑病4．硬膜下出血Ⅵ．颅内动脉瘤II．脑梗死(颈动脉系统&椎-基底动脉系统)Ⅶ．颅内血管畸形1．脑血栓形成Ⅷ．脑动脉炎2．脑栓塞Ⅸ．脑动脉盗血综合征3．腔隙性梗死Ⅹ．颅内异常血管网症4．血管性痴呆Ⅺ．颅内静脉窦及脑静脉血栓形成III．短暂性脑缺血发作Ⅻ．脑动脉硬化症脑血管疾病专业知识宣讲第7页脑血管疾病专业知识宣讲第8页脑血液供给图8-2

大脑半球内侧面血液供给图8-3

大脑半球外侧面血液供给脑血管疾病专业知识宣讲第9页脑血管疾病专业知识宣讲第10页脑血管疾病专业知识宣讲第11页脑血管疾病专业知识宣讲第12页脑血管疾病专业知识宣讲第13页(1)颈内动脉系统(前循环)

供给大脑半球前3/5

眼动脉(→眼部)

脉络膜前动脉(→纹状体\海马\外侧膝状体

\大脑脚\乳头体\灰结节等)

后交通动脉(与椎基底动脉系组成Willis环)

大脑前动脉大脑中动脉

主要分支脑血液供给1.脑动脉系统脑血管疾病专业知识宣讲第14页大脑前动脉颈内动脉终支在视交叉上方折入大脑纵裂在大脑半球内侧面延伸

眶前动脉眶后动脉额极动脉额叶内侧动脉胼周动脉胼缘动脉主要分支(1)颈内动脉系统(前循环)脑血液供给1.脑动脉系统脑血管疾病专业知识宣讲第15页左&右大脑前动脉--前交通动脉相连大脑前动脉皮质支供给大脑半球内侧面前3/4额顶叶背侧面上1/4皮质&皮质下白质深穿支供给内囊前肢部分膝部\尾状核\豆状核前部(1)颈内动脉系统(前循环)脑血液供给1.脑动脉系统脑血管疾病专业知识宣讲第16页大脑中动脉主要分支大脑半球背外侧2/3额叶\顶叶\颞叶\岛叶内囊膝部&后肢前2/3壳核\苍白球\尾状核眶额动脉中央沟动脉中央沟前动脉中央沟后动脉角回动脉颞后动脉供给(1)颈内动脉系统(前循环)脑血液供给1.脑动脉系统脑血管疾病专业知识宣讲第17页

供给大脑半球后2/5(枕叶

&颞叶内侧)\丘脑\内囊后肢后1/3\全部脑干&小脑椎动脉(锁骨下动脉根部发出)C6~C1横突孔入颅,

脑桥下缘合成基底动脉图8-4

脑基底部动脉脑血液供给1.脑动脉系统(2)椎-基底动脉系统(后循环)脑血管疾病专业知识宣讲第18页脑血液供给

颈内动脉系统椎-基底动脉系统1.脑动脉系统图8-1

脑部各动脉分支示意图(黄色区域是颅内动脉粥样硬化好发部位)脑血管疾病专业知识宣讲第19页

脊髓后动脉脊髓前动脉延髓动脉小脑后下动脉

椎动脉分支

基底动脉分支

小脑前下动脉脑桥支内听动脉小脑上动脉大脑后动脉(2)椎-基底动脉系统(后循环)脑血液供给1.脑动脉系统脑血管疾病专业知识宣讲第20页

大脑后动脉分支深穿支丘脑穿通动脉丘脑膝状体动脉中脑支后脉络膜动脉

大脑后动脉是基底动脉终支皮质支颞下动脉距状动脉顶枕动脉(2)椎-基底动脉系统(后循环)脑血液供给1.脑动脉系统脑血管疾病专业知识宣讲第21页脑血液供给2.丰富侧支循环调整&代偿脑血液供给颈内动脉--椎-基底动脉:脑底动脉环(Willis环)

颈内--颈外动脉分支间:(颈内A)眼动脉--(颈外A)颞浅动脉

(颈外A)脑膜中动脉--(大脑前\中\后A)软脑膜动脉椎动脉\锁骨下动脉--颈外动脉侧支循环大脑前\中\后动脉分支间吻合深穿支吻合较少,代偿作用较差

脑血液供给特点1.中膜\外膜较相同管径颅外动脉壁薄脑血管疾病专业知识宣讲第22页1.血管壁病变动脉粥样硬化&高血压性动脉硬化--最常见动脉炎--结核性\梅毒性\结缔组织病先天性血管病--动脉瘤\血管畸形血管损伤--外伤\颅脑手术药品\毒物\恶性肿瘤所致脑卒中病因2.心脏病&血流动力学改变高血压\低血压&血压急骤波动心功效障碍\传导阻滞\瓣膜病\心肌病心律失常,尤其是房颤脑血管疾病专业知识宣讲第23页4.其它病因空气\脂肪\癌细胞&寄生虫栓子脑血管痉挛\受压\外伤等病因不明3.血液成份&血液流变学改变高粘血症(脱水\红细胞增多症\高纤维蛋白原血症\白血病等)

凝血机制异常(抗凝剂\口服避孕药\DIC等)脑卒中病因脑血管疾病专业知识宣讲第24页危险原因年纪(age)>55~75岁

家族史(heredity) 高血压(hypertention) 高血脂

心脏病(heartdisease)眼底动脉硬化糖尿病(diabetes) 血液学原因

无症状性颈动脉杂音

吸烟(smoking) 饮酒(alcoholism)

饮食原因(food) 超重(overweight) 口服避孕药脑血管疾病专业知识宣讲第25页

高血压(hypertention)

心脏病\糖尿病(diabetes)TIA&脑卒中史吸烟(smoking)&酗酒(alcohol)

高脂血症高同型半胱氨酸血症其它:体力活动降低\高盐\动物油高摄入饮食\超重\

药品滥用\口服避孕药\感染\眼底动脉硬化\无症状性颈动脉杂音\抗磷脂抗体综合征等脑卒中危险原因

有效防治危险原因显著降低脑卒中事件发病率

可干预危险原因脑血管疾病专业知识宣讲第26页脑卒中危险原因

高龄性别种族气候卒中家族史

不可干预危险原因包含脑血管疾病专业知识宣讲第27页

缺血性卒中预防用药阿司匹林\氯吡格雷(clopidogrel)脑卒中预防

二级预防已发生卒中或有TIA病史个体预防脑卒中复发

一级预防有卒中倾向、尚无卒中病史个体预防发生脑卒中

针对脑卒中主要危险原因综合防治脑血管疾病专业知识宣讲第28页第二节短暂性脑缺血发作TransientIschemicAttack,TIA脑血管疾病专业知识宣讲第29页概念

局灶性脑缺血造成突发短暂可逆性神经功效障碍

短暂性脑缺血发作(TIA)

发作连续数min,通常30min恢复超出2h者,常遗留轻微神经功效缺损

CT\MRI大多正常

24h内恢复脑血管疾病专业知识宣讲第30页病因&发病机制

颈内A狭窄处附壁血栓&动脉粥样硬化斑块脱落

病因不清1.微栓子学说(Fisher,1954)

血流分层平流重复将微栓子带到同一血管分支微栓塞&小动脉反射性痉挛→刻板样雷同症状小栓子溶解&血管再通→临床症状缓解

微栓子起源脑血管疾病专业知识宣讲第31页

血液成份改变:真性红细胞增多症

\血小板增多症\白血病\高凝状态血流动力学改变:低血压\心律失常脑外盗血综合征颈椎病→椎动脉受压病因&发病机制2.脑血管痉挛学说

脑动脉硬化狭窄可形成血流漩涡→刺激血管痉挛3.其它脑血管疾病专业知识宣讲第32页50~70岁多发,男性较多发病突然,快速出现不足神经功效缺损症状&体征数min达高峰,数min或10余min缓解,

不遗留后遗症重复发作,每次发作症状相同常合并高血压\糖尿病\心脏病\高脂血症等临床表现

共同特点脑血管疾病专业知识宣讲第33页大脑中动脉供血区&大脑中动脉-前动脉皮质支分水岭区缺血表现临床表现1.颈内动脉系统TIA

通常连续时间短,发作频率少,易进展为脑梗死(1)常见症状对侧单肢无力&轻偏瘫,可伴对侧面部轻瘫脑血管疾病专业知识宣讲第34页①眼动脉交叉瘫(病变侧单眼一过性黑矇\对侧偏瘫&感觉障碍)&Horner征交叉瘫(病变侧Horner征\对侧偏瘫)1.颈内动脉系统TIA(2)特征性症状大脑中动脉皮质支缺血累及大脑外侧裂周围区②主侧半球受累出现失语症(Broca失语\Wernicke失语\传导性失语)临床表现脑血管疾病专业知识宣讲第35页临床表现1.颈内动脉系统TIA(3)可能出现症状①对侧偏身麻木&感觉减退②对侧同向性偏盲(较少见)脑血管疾病专业知识宣讲第36页

连续时间长,发作频率高,较少进展为脑梗死临床表现2.椎-基底动脉系统TIA眩晕\平衡障碍,大多不伴耳鸣,少数伴耳鸣

(内听动脉缺血)(1)常见症状脑血管疾病专业知识宣讲第37页①跌倒发作(dropattack):患者转头&仰头时下肢突然失张力跌倒,无意识丧失,很快自行站起临床表现(2)特征性症状脑干网状结构缺血2.椎-基底动脉系统TIA脑血管疾病专业知识宣讲第38页②短暂性全方面性遗忘症

(transientglobalamnesia,TGA)

临床表现(2)特征性症状大脑后动脉颞支缺血累及颞叶内侧&海马发作性短时间记忆丧失(数分~数10分)病人有自知力,伴时间\地点定向障碍谈话\书写\计算能力正常2.椎-基底动脉系统TIA脑血管疾病专业知识宣讲第39页③双眼视力障碍临床表现(2)特征性症状双侧大脑后动脉距状支缺血累及枕叶视皮质2.椎-基底动脉系统TIA脑血管疾病专业知识宣讲第40页②小脑性共济失调临床表现(3)可能出现症状①急性发生吞咽困难\饮水呛咳\构音障碍④一&双侧面\口周麻木\交叉性感觉障碍③意识障碍伴&不伴瞳孔缩小⑤眼外肌麻痹&复视⑥交叉性瘫痪2.椎-基底动脉系统TIA脑血管疾病专业知识宣讲第41页椎-基底动脉系统TIA★常见症状眩晕、平衡失调，多不伴耳鸣★特征性症状

跌倒发作(dropattack)

双眼视力障碍

短暂性全方面性遗忘症★可能出现症状

吞咽障碍、构音不清

共济失调复视

意识障碍伴或不伴瞳孔缩小

脑血管疾病专业知识宣讲第42页1.血常规&生化检验

EEG\CT&MRI检验大多正常部分病例(发作时间>20min)MRI

弥散加权(DWI)可显示片状缺血灶

DSA可见颈内动脉粥样硬化斑块\狭窄等辅助检验脑血管疾病专业知识宣讲第43页2.彩色经颅多普勒(TCD)

可显示血管狭窄\动脉粥样硬化斑发作频繁可行微栓子监测辅助检验PET可显示局灶性代谢障碍SPECT可发觉局部脑灌流量降低程度

&缺血部位脑血管疾病专业知识宣讲第44页诊疗&判别诊疗1.诊疗TCD\DSA有利于确定病因\诱因&选择适当治疗重复发作病史经典症状&体征诊疗主要依据脑血管疾病专业知识宣讲第45页

心房纤颤合并TIA易发生栓塞性脑梗死关键点提醒

颈内动脉系统TIA&表现一过性黑矇椎-基底动脉系统TIA易发生脑梗死TIA是公认缺血卒中最主要独立危险原因近期频繁发作TIA是脑梗死特级警报

4%~8%完全性卒中发生于TIA后脑血管疾病专业知识宣讲第46页重视卒中一个主要先兆——TIA

“短暂性脑缺血发作（TIA）”，也称小卒中，可视为卒中预警。它可产生卒中样症状，但不连续。因病情快速好转，患者及家眷常忽略，但它却是卒中主要先兆。TIA患者7d内卒中风险为4％～10％，90d卒中风险为10％～20％(平均为11％)。从本质上来说，TIA和脑梗死是缺血性脑损伤这一动态过程不一样阶段。提议在急诊时，对症状连续≥30min者，应按急性缺血性卒中流程开始紧急溶栓评定，在4．5h内应考虑溶栓治疗。脑血管疾病专业知识宣讲第47页(1)可逆性缺血性神经功效缺损(RIND)&小卒中2.判别诊疗

神经功效缺损症状体征>24h

数d~3w完全&近于完全消失诊疗&判别诊疗脑血管疾病专业知识宣讲第48页

局灶性癫痫偏瘫型偏头痛基底动脉型偏头痛内耳性眩晕(Ménieredisease)

晕厥&阿-斯(Adams-Stokes)综合征2.判别诊疗(2)短暂发作性神经疾病诊疗&判别诊疗脑血管疾病专业知识宣讲第49页2.判别诊疗(2)短暂发作性神经疾病

严重心律失常可引发晕倒&意识丧失无局灶性神经症状体征,心电图可明确诊疗室上性&室性心动过速心房扑动多源性室性早搏病态窦房结综合征诊疗&判别诊疗脑血管疾病专业知识宣讲第50页

慢性硬膜下血肿可出现一过性偏瘫&感觉障碍2.判别诊疗(3)MS\脑膜瘤\胶质瘤\脑脓肿\脑内寄生虫等

偶见类似TIA症状,机制不清

特发性&继发性自主神经功效不全患者血压

&心率急剧改变→短暂性全脑供血不足&发作性意识障碍诊疗&判别诊疗脑血管疾病专业知识宣讲第51页治疗短时间内重复发作病例应采取有效治疗,预防脑梗死发生目标—消除病因降低&预防复发保护脑功效脑血管疾病专业知识宣讲第52页

病因明确者应针对病因治疗控制卒中危险原因(动脉粥样硬化\高血压

\心脏病\糖尿病\高脂血症\颈椎病等)

消除微栓子起源&血液动力学障碍戒除烟酒坚持体育锻炼1.病因治疗治疗脑血管疾病专业知识宣讲第53页①阿司匹林(Aspirin)75~150mg/d,晚餐后服2.药品治疗(1)抗血小板聚集药降低微栓子&TIA复发

副作用消化不良\恶心\腹痛\腹泻\皮疹

\消化性溃疡\胃炎\胃肠道出血等治疗脑血管疾病专业知识宣讲第54页③氯吡格雷(clopidogre)75mg/d,p.o(1)抗血小板聚集药

不可逆地结合血小板表面二磷酸腺苷(ADP)受体抑制血小板聚集,降低缺血性卒中发病率副作用腹泻\皮疹等较阿司匹林常见治疗2.药品治疗脑血管疾病专业知识宣讲第55页②盐酸噻氯匹定(ticlopidine)125~250mg,1~2次/d(1)抗血小板聚集药

副作用皮疹\腹泻偶发严重中性粒细胞降低症治疗2.药品治疗脑血管疾病专业知识宣讲第56页小剂量阿司匹林(25mg)加潘生丁缓释(200mg)

复合制剂,2次/d(1)抗血小板聚集药治疗2.药品治疗脑血管疾病专业知识宣讲第57页

预防心源性栓子引发TIATIA复发一过性黑矇发展为卒中(2)抗凝药品

抗凝治疗不作为常规治疗对伴发房颤&冠心病或经抗血小板治疗,症状仍频繁发作TIA患者,推荐使用抗凝治疗治疗2.药品治疗脑血管疾病专业知识宣讲第58页

低分子肝素4000~5000IU,2次/d

腹壁皮下注射,7~10d(2)抗凝药品

华法令6~12mg,每晚1次,p.o;3~5d改为2~6mg

剂量依据国际标准化比值(INR)调整,

目标值3.0~4.0

禁忌证--消化性溃疡\严重高血压治疗2.药品治疗脑血管疾病专业知识宣讲第59页

麦全冬定&烟酸占替诺600~900mg,i.v滴注(3)血管扩张药

扩容药:低分子右旋糖酐500ml,i.v滴注扩充血容量\稀释血液\改进微循环治疗2.药品治疗脑血管疾病专业知识宣讲第60页(4)降纤药品

高纤维蛋白原血症或发作频繁,可考虑选取

巴曲酶(Batroxobin)\安克洛(Ancrod)\蚓激酶治疗2.药品治疗脑血管疾病专业知识宣讲第61页

血管成形术&血管内支架植入术

--对颈动脉狭窄疗效正在评价中3.手术治疗DSA证实中~重度(50%~99%)狭窄病变

颈动脉内膜切除术

--降低颈内动脉TIA&发生卒中风险治疗脑血管疾病专业知识宣讲第62页第三节脑血栓形成CerebralThrombosis,CT脑血管疾病专业知识宣讲第63页

是缺血性卒中(ischemicstroke)总称脑血液供给障碍引发缺血\缺氧,造成不足脑组织缺血性坏死&脑软化概念脑梗死(CI)

包含脑血栓形成\腔隙性梗死&脑栓塞等约占全部脑卒中70%脑血管疾病专业知识宣讲第64页

脑动脉主干&皮质支动脉粥样硬化造成血管增厚\管腔狭窄闭塞&血栓形成使脑局部血流降低&供血中止脑组织缺血缺氧造成软化坏死→局灶性神经系统症状体征

概念脑血栓形成(cerebralthrombosis,CT)

脑梗死最常见类型脑血管疾病专业知识宣讲第65页

颈总动脉与颈内\颈外动脉分叉处大脑前\中动脉起始段椎动脉在锁骨下动脉起始部椎动脉进入颅内段基底动脉起始段&分叉部病因&发病机制高血压病\糖尿病&高脂血症可加速动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化发生在大动脉(管径500m以上)常见部位1.动脉粥样硬化脑血管疾病专业知识宣讲第66页

动脉炎(结缔组织病&细菌\病毒\螺旋体感染等)

药源性(可卡因\安非他明)病因&发病机制

罕见病因--脑淀粉样血管病\Moyamoya病

\肌纤维发育不良\夹层动脉瘤等

少见病因--红细胞增多症\血小板增多症

\血栓栓塞性血小板降低性紫癜

\弥漫性血管内凝血\镰状细胞贫血等1.动脉粥样硬化脑血管疾病专业知识宣讲第67页病因&发病机制

脑血管痉挛起源不明微栓子抗磷脂抗体综合征蛋白C&蛋白S异常抗凝血酶Ⅲ缺乏高凝状态等

2.不明病因脑血管疾病专业知识宣讲第68页①超早期(1~6h):部分血管内皮细胞\神经细胞\星形胶质细胞肿胀,线粒体肿胀空化②急性期(6~24h):缺血脑组织苍白\轻度肿胀,神经细胞\胶质细胞\内皮细胞显著缺血改变③坏死期(24~48h):大量神经细胞消失,胶质细胞坏变,中性粒细胞\淋巴\巨噬细胞浸润,脑组织水肿④软化期(3d~3w):病变区液化变软⑤恢复期(3~4w后):坏死脑组织被格子细胞去除,脑组织萎缩,小病灶形成胶质瘢痕,大病灶→中风囊病理&病理生理1.病理脑缺血性病变病理分期脑血管疾病专业知识宣讲第69页存在侧支循环&部分血供有大量可存活神经元如血流恢复\脑代谢改进神经细胞仍可恢复功效病理&病理生理病理生理

中心坏死区--完全缺血→脑细胞死亡周围缺血半暗带(ischemicpenumbra)

保护缺血半暗带是急性脑梗死治疗关键急性脑梗死病灶脑血管疾病专业知识宣讲第70页病理&病理生理2.病理生理再灌注损伤机制

自由基(freeradical)“瀑布式”连锁反应神经细胞内钙超载兴奋性氨基酸细胞毒性作用&酸中毒等缺血半暗带&再灌注损伤概念提出更新了急性脑梗死临床治疗观念减轻再灌注损伤应主动进行脑保护抢救缺血半暗带关键是超早期溶栓脑血管疾病专业知识宣讲第71页1.依据症状体征演进过程分为临床类型缺血性卒中后神经功效缺失症状体征严重\完全进展快速,常于数小时(<6h)达高峰缺血性卒中后神经功效缺失症状轻微,呈渐进性加重,48h内仍不停进展,直至严重缺损(1)完全性卒中(completestroke)(2)进展性卒中(progressivestroke)脑血管疾病专业知识宣讲第72页1.依据症状体征演进过程分为

缺血性卒中后神经功效缺失症状较轻但连续存在,可在3w内恢复临床类型(3)可逆性缺血性神经功效缺失

(reversibleischemicneurologicaldefict,RIND)脑血管疾病专业知识宣讲第73页2.依据临床表现&神经影像学证据分为椎-基底动脉主干梗死意识障碍\四肢瘫&多数脑神经麻痹,进行性加重显著脑水肿\颅内压增高征象,甚至发生脑疝临床类型(1)大面积脑梗死

颈内动脉主干\大脑中动脉主干&皮质支完全性卒中病灶对侧完全性偏瘫偏身感觉障碍向病灶对侧凝视麻痹脑血管疾病专业知识宣讲第74页2.依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(2)分水岭脑梗死(cerebralwatershedinfarction,CWSI)

是相邻血管供血区分界处&边缘带(borderzone)缺血经典为颈内动脉严重狭窄&闭塞伴血压降低心源性&动脉源性栓塞卒中样发病\症状较轻\恢复较快脑血管疾病专业知识宣讲第75页2.依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(3)出血性脑梗死(hemorrhagicinfarct)

脑梗死灶动脉坏死使血液漏出&继发出血常见于大面积脑梗死后脑血管疾病专业知识宣讲第76页2.依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(4)多发性脑梗死(multipleinfarct)

2个&以上不一样供血系统脑血管闭塞引发梗死重复发生脑梗死所致脑血管疾病专业知识宣讲第77页

平静&睡眠中发病

TIA前驱症状如肢麻\无力等局灶性体征在发病后10余h&1~2d达高峰意识清楚&轻度意识障碍临床表现脑梗死普通临床表现脑血管疾病专业知识宣讲第78页

可无症状(取决于侧支循环)

单眼一过性黑矇偶见永久性失明(视网膜动脉缺血)Horner征(颈上交感神经节后纤维受损)伴对侧偏瘫\偏身感觉障碍\同向性偏盲等

(大脑中动脉缺血)

优势半球伴失语症,非优势半球可有体象障碍颈动脉搏动减弱&血管杂音,可有晕厥发作&痴呆临床表现脑梗死常见临床综合征1.颈内动脉闭塞综合征脑血管疾病专业知识宣讲第79页

主干闭塞病灶对侧中枢性面舌瘫&均等性偏瘫

\偏身感觉障碍\偏盲(三偏)

优势半球→完全性失语,非优势半球→体象障碍临床表现脑梗死常见临床综合征2.大脑中动脉闭塞综合征

脑血管疾病专业知识宣讲第80页脑梗死常见临床综合征2.大脑中动脉闭塞综合征皮质支闭塞①上部分支卒中(眶额\额部\中央前回\顶前部分支)

病灶对侧面部\手\上肢轻偏瘫&感觉缺失伴Broca失语(优势半球)&体象障碍(非优势半球)

无同向性偏盲临床表现脑血管疾病专业知识宣讲第81页脑梗死常见临床综合征2.大脑中动脉闭塞综合征皮质支闭塞②下部分支卒中(颞极\颞枕\颞叶前中后分支)

对侧同向性偏盲(下部视野受损较重)

对侧皮质感觉(图形觉\实体区分觉)显著受损病觉缺失\穿衣失用\结构性失用等,无偏瘫优势半球Wernicke失语,非优势半球急性含糊状态临床表现脑血管疾病专业知识宣讲第82页2.大脑中动脉闭塞综合征

深穿支闭塞对侧中枢性均等性偏瘫,可伴面舌瘫对侧偏身感觉障碍,可伴对侧同向性偏盲优势半球出现皮质下失语脑梗死常见临床综合征临床表现脑血管疾病专业知识宣讲第83页脑血管疾病专业知识宣讲第84页脑血管疾病专业知识宣讲第85页脑血管疾病专业知识宣讲第86页3.大脑前动脉闭塞综合征

分出前交通动脉前主干闭塞--无症状(对侧代偿)

分出前交通动脉后闭塞--对侧中枢性面舌瘫&下肢瘫尿潴留&尿急(旁中央小叶受损)

冷淡\反应迟钝\欣快\缄默等(额极\胼胝体受损)强握&吸吮反射(额叶受损)

优势半球出现Broca失语&上肢失用脑梗死常见临床综合征临床表现脑血管疾病专业知识宣讲第87页3.大脑前动脉闭塞综合征皮质支闭塞对侧中枢性下肢瘫可伴感觉障碍(胼周&胼缘动脉闭塞)对侧肢体短暂性共济失调\强握反射\精神症状

(眶动脉&额极动脉闭塞)脑梗死常见临床综合征临床表现脑血管疾病专业知识宣讲第88页3.大脑前动脉闭塞综合征

深穿支闭塞对侧中枢性面舌瘫\上肢近端轻瘫

(累及内囊膝部&部分前肢)脑梗死常见临床综合征临床表现脑血管疾病专业知识宣讲第89页4.大脑后动脉闭塞综合征主干闭塞对侧同向性偏盲(上部视野受损较重)

黄斑视力可不受累(大脑中\后动脉双重供血)

优势半球枕叶受累--命名性失语\失读\不伴失写脑梗死常见临床综合征临床表现脑血管疾病专业知识宣讲第90页4.大脑后动脉闭塞综合征

中脑水平大脑后动脉起始处闭塞垂直性凝视麻痹\动眼神经瘫\核间性眼肌麻痹眼球垂直性反向偏斜(verticalskewdeviation)

双侧大脑后动脉闭塞皮质盲\记忆受损(累及颞叶)

不能识别熟悉面孔(面容失认)\幻视\行为综合征脑梗死常见临床综合征临床表现脑血管疾病专业知识宣讲第91页4.大脑后动脉闭塞综合征深穿支闭塞丘脑穿通动脉→红核丘脑综合征病侧小脑性共济失调\意向性震颤舞蹈样不自主运动对侧感觉障碍丘脑膝状体动脉→丘脑综合征对侧深感觉障碍\自发性疼痛\感觉过分轻偏瘫\共济失调\舞蹈-手足徐动症等脑梗死常见临床综合征临床表现脑血管疾病专业知识宣讲第92页5.椎-基底动脉闭塞综合征

基底动脉&双侧椎动脉闭塞→脑干梗死,危及生命眩晕\呕吐\四肢瘫\共济失调\昏迷&高热中脑受累--中等大固定瞳孔脑桥病变--针尖样瞳孔\眼球垂直性反向偏斜

\娃娃头&冰水试验眼球水平运动缺如或不对称眼球向偏瘫侧同向偏视,垂直性眼球运动可受损脑梗死常见临床综合征临床表现脑血管疾病专业知识宣讲第93页5.椎-基底动脉闭塞综合征

中脑支闭塞

Weber综合征(动眼神经交叉瘫)Benedit综合征(同侧动眼神经瘫\对侧不自主运动)脑梗死常见临床综合征临床表现脑血管疾病专业知识宣讲第94页脑血管疾病专业知识宣讲第95页脑桥支闭塞

Millard-Gubler综合征(外展&面神经交叉瘫)Foville综合征(同侧凝视麻痹&周围性面瘫

\对侧偏瘫)5.椎-基底动脉闭塞综合征

脑梗死常见临床综合征临床表现脑血管疾病专业知识宣讲第96页脑血管疾病专业知识宣讲第97页

小脑上\小脑后下\小脑前下动脉闭塞小脑梗死常见眩晕\呕吐\眼震\共济失调\站立不稳\肌张力降低等脑干受压&颅内压增高症状5.椎-基底动脉闭塞综合征脑梗死常见临床综合征临床表现脑血管疾病专业知识宣讲第98页基底动脉尖分支小脑上动脉&大脑后动脉血栓多见于基底动脉中部,栓塞多在基底动脉尖Caplan(1980)报道主要供血--中脑\丘脑\小脑上部\颞叶内侧\枕叶基底动脉尖综合征5.椎-基底动脉闭塞综合征脑梗死常见临床综合征临床表现脑血管疾病专业知识宣讲第99页临床表现脑梗死常见临床综合征5.椎-基底动脉闭塞综合征

眼球运动&瞳孔异常单&双侧动眼神经部分&完全麻痹一个半综合征\眼球上视不能(上丘受累)光反应迟钝\调整反应存在(类A-R瞳孔,顶盖前区病损)一过性&连续数日意识障碍(中脑&丘脑网状激活系统受累)对侧偏盲&皮质盲(枕叶受累)严重记忆障碍(颞叶内侧受累)基底动脉尖综合征脑血管疾病专业知识宣讲第100页临床表现脑梗死常见临床综合征5.椎-基底动脉闭塞综合征诊疗中老年卒中突发意识障碍又较快恢复瞳孔改变\动眼神经麻痹\垂直注视障碍无显著运动\感觉障碍皮质盲&偏盲严重记忆障碍确诊--CT&MRI双侧丘脑\枕叶\颞叶\中脑病灶基底动脉尖综合征脑血管疾病专业知识宣讲第101页6.小脑后下动脉&椎动脉闭塞综合征

延髓背外侧(Wallenberg)综合征--脑干梗死最常见类型眩晕\呕吐\眼球震颤(前庭神经核)

交叉性感觉障碍(三叉N脊束核&对侧交叉脊髓丘脑束)

同侧Horner征(下行交感神经纤维)

饮水呛咳\吞咽困难\声音嘶哑(疑核)

同侧小脑性共济失调(绳状体&小脑受损)小脑后下动脉解剖变异多,常见不经典临床表现脑梗死常见临床综合征临床表现脑血管疾病专业知识宣讲第102页脑血管疾病专业知识宣讲第103页1.神经影像学检验

CT检验,病后24h逐步显示低密度梗死灶(图8-6)

病后2~15d--均匀片状&楔形低密度灶大面积脑梗死伴脑水肿&占位效应出血性梗死呈混杂密度病后2~3w“含糊效应”--CT难以分辨病灶梗死吸收期,水肿消失&吞噬细胞浸润图8-6CT示低密度脑梗死病灶辅助检验脑血管疾病专业知识宣讲第104页脑血管疾病专业知识宣讲第105页MRI清楚显示早期缺血性梗死,梗死后数hT1WI低信号\T2WI高信号病灶(图8-7)

出血性梗死混杂T1WI高信号,钆增强敏感

DWI发病2h内可显示病变图8-7MRI显示右颞\枕叶大面积脑梗死(A:T1WI,B:T2WI)右侧外侧裂池显著变窄,脑沟几乎消失辅助检验脑血管疾病专业知识宣讲第106页脑血管疾病专业知识宣讲第107页辅助检验DSA

发觉血管狭窄&闭塞部位显示动脉炎\Moyamoya病\动脉瘤\动静脉畸形图8-8DSA显示闭塞大脑中动脉脑血管疾病专业知识宣讲第108页2.腰穿检验不能做CT检验&临床难以区分脑梗死或脑出血者脑压&CSF常规正常辅助检验

经颅多普勒(TCD)发觉颈动脉&颈内动脉狭窄\

动脉粥样硬化斑\血栓形成超声心动图检验发觉心脏附壁血栓\心房粘液瘤

\二尖瓣脱垂脑血管疾病专业知识宣讲第109页1.诊疗

中年以上高血压及动脉硬化患者突然发病一至数日出现脑局灶性损害症状体征可归因于某颅内动脉闭塞综合征

CT或MRI检验发觉梗死灶能够确诊有显著感染或炎症性疾病史年轻患者需考虑动脉炎可能诊疗&判别诊疗脑血管疾病专业知识宣讲第110页(1)脑出血表8-2

脑梗死与脑出血判别关键点脑梗死脑出血发病年纪多为60岁以上多为60岁以下起病状态平静或睡眠中活动中起病速度10余h&1~2d症状抵达高峰数10分至数h症状抵达高峰高血压史多无多有全脑症状轻或无头痛\呕吐\嗜睡\打哈欠等颅压高症状意识障碍通常较轻或无较重神经体征非均等性偏瘫(大脑中动脉主干&皮质支)多均等性偏瘫(基底节区)CT检验脑实质内低密度病灶脑实质内高密度病灶脑脊液无色透明血性(洗肉水样)(最主要为起病状态和起病速度)诊疗&判别诊疗2.判别诊疗脑血管疾病专业知识宣讲第111页

起病急骤,局灶性体征数秒至数min到达高峰心源性栓子起源(风心病\冠心病\心肌梗死

\亚急性细菌性心内膜炎),合并心房纤颤大脑中动脉栓塞常见→大面积脑梗死→脑水肿&颅内压增高,可伴痫性发作诊疗&判别诊疗2.判别诊疗(2)脑栓塞脑血管疾病专业知识宣讲第112页

卒中样发病颅内肿瘤\硬膜下血肿\脑脓肿出现偏瘫等局灶性体征颅内压增高征象不显著时易与脑梗死混同

CT&MRI可确诊诊疗&判别诊疗2.判别诊疗(3)颅内占位病变脑血管疾病专业知识宣讲第113页治疗急性卒中&短暂性脑缺血发作是神经内科急症时间就是生命应用溶栓药\抗血小板药\抗凝药\外科手术治疗可取得很好疗效,早期诊疗&超早期治疗至关主要关键点提醒脑血管疾病专业知识宣讲第114页急性期治疗标准①超早期治疗提升全民脑卒中急症&抢救意识了解超早期治疗主要性&必要性力争发病后3~6h治疗时间窗内溶栓治疗治疗脑血管疾病专业知识宣讲第115页急性期治疗标准治疗②个体化治疗依据病人年纪\卒中类型\病情&基础疾病采取最适当治疗脑血管疾病专业知识宣讲第116页③防治并发症--

感染脑心综合征下丘脑损伤卒中后焦虑&抑郁症抗利尿激素分泌异常综合征多器官衰竭治疗急性期治疗标准脑血管疾病专业知识宣讲第117页治疗急性期治疗标准④整体化治疗,降低病残率&复发率支持疗法\对症治疗\早期康复干预卒中危险原因(高血压\糖尿病\心脏病)脑血管疾病专业知识宣讲第118页治疗(1)对症治疗:维持生命功效&处理并发症①缺血性卒中后通常无须紧急处理高血压切忌过分降压造成脑灌注压降低病后24~48hBp>220/120mmHg(&平均动脉压>130mmHg)

可服用卡托普利(captopril)6.25~12.5mg②意识障碍&呼吸道感染者选取适当抗生素控制感染保持呼吸道通畅\吸氧\防治肺炎预防尿路感染&褥疮脑血管疾病专业知识宣讲第119页治疗(1)对症治疗③发病后48h~5d为脑水肿高峰期临床观察&颅内压监测

20%甘露醇125～250ml,快速静滴,1次/6~12h

速尿40mg,i.v注射,2次/d

甘油果糖250～500ml，1～2次/日

10%白蛋白50ml,i.v滴注，1～2次/日必须依据颅内压增高程度&心肾功效情况来选取脱水剂种类&剂量④卧床病人预防肺栓塞&深静脉血栓形成低分子肝素4000IU皮下注射,1~2次/d脑血管疾病专业知识宣讲第120页治疗(1)对症治疗⑤发病3d内ECG监护预防致死性心律失常(室速\室颤等)&猝死必要时给予钙拮抗剂\β-受体阻滞剂治疗⑥控制血糖(6~9mmol/L)

过高&过低均加重缺血性脑损伤

>10mmol/L宜用胰岛素⑦及时控制癫痫发作处理卒中后抑郁&焦虑障碍脑血管疾病专业知识宣讲第121页治疗(2)超早期溶栓治疗①尿激酶(UK)50~150万IU加入0.9%生理盐水100ml1h内i.v滴注恢复梗死区血流灌注减轻神经元损伤挽救缺血半暗带1)静脉溶栓疗法脑血管疾病专业知识宣讲第122页治疗②重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)0.9mg/kg,最大剂量<90mg10%剂量i.v推注,其余在60mini.v滴注rt-PA--人类8号染色体(8p12)丝氨酸蛋白酶催化纤溶酶原→纤溶酶,溶解血栓纤维蛋白凝块3h内rt-PAi.v,可降低脑梗死病残率&死亡率(2)超早期溶栓治疗脑血管疾病专业知识宣讲第123页治疗②用rt-PA最初24h内不能用抗凝剂&抗血小板药

UK&rt-PA溶栓必须在专科医院进行用药过程中出现严重头痛\呕吐\血压急骤升高应马上停用,并检验CT(2)超早期溶栓治疗脑血管疾病专业知识宣讲第124页治疗

溶栓适应证①急性缺血性卒中,无昏迷②发病3h内,在MRI指导下可延长至6h③年纪18岁④CT未显示低密度病灶,已排除颅内出血⑤患者本人或家眷同意(2)超早期溶栓治疗脑血管疾病专业知识宣讲第125页

绝对禁忌证①TIA单次发作\快速好转卒中\症状轻微者②疑诊蛛网膜下腔出血③Bp>185/110mmHg④CT发觉出血\脑水肿\占位效应\肿瘤\AVM⑤患者14d内大手术或创伤史⑥正用口服抗凝剂&肝素治疗⑦血液病史\出血素质(PT>15s,APTT>40s,INR>1.4,血小板计数<100109/L)治疗(2)超早期溶栓治疗脑血管疾病专业知识宣讲第126页

溶栓并发症①梗死灶继发出血

UK是非选择性纤维蛋白溶解剂激活血栓&血浆内纤溶酶原有诱发出血潜在风险应监测凝血时&凝血酶原时间②溶栓可引发再灌注损伤&脑水肿③溶栓再闭塞率高达10%~20%,机制不清治疗(2)超早期溶栓治疗脑血管疾病专业知识宣讲第127页DSA直视下超选择介入动脉溶栓尿激酶动脉溶栓适用小剂量肝素i.v滴注治疗2)动脉溶栓疗法(2)超早期溶栓治疗脑血管疾病专业知识宣讲第128页

短期应用预防进展性卒中\溶栓后再闭塞肝素\低分子肝素\华法令等监测凝血时间&凝血酶原时间准备拮抗剂(维生素K\硫酸鱼精蛋白)治疗(3)抗凝治疗脑血管疾病专业知识宣讲第129页

降解血纤维蛋白原\增强纤溶系统活性\抑制血栓形成巴曲酶(Batroxobin)10BU,隔日5BU,i.v注射3~4次降纤酶(Defibrase)

安克洛(Ancrod)

蚓激酶治疗(4)降纤治疗脑血管疾病专业知识宣讲第130页

急性脑梗死发病48h内,Aspirine

100~300mg/d

可降低死亡率和复发率与溶栓&抗凝药适用可增加出血风险治疗(5)抗血小板治疗

噻氯匹定(ticlopidine)

氯吡格雷(clopidogrel)脑血管疾病专业知识宣讲第131页

自由基去除剂：V.E\V.C\依达拉奉(edaravone)

阿片受体阻断剂:纳洛酮电压门控性钙通道阻断剂兴奋性氨基酸受体阻断剂镁离子早期(<2h)头部&全身亚低温治疗许多脑保护剂动物试验有效,临床疗效不必定(6)脑保护治疗脑血管疾病专业知识宣讲第132页

扩血管药:急性期宜慎用或不用缺血区血管麻痹&过分灌流→脑内盗血治疗(7)其它药品

中药制剂(银杏\川芎嗪\三七\葛根\丹参)

有活血化瘀作用,尚缺乏大样本临床研究脑血管疾病专业知识宣讲第133页

幕上大面积脑梗死脑水肿严重\占位效应

&脑疝形成征象→开颅减压术小脑梗死→脑干受压病情恶化→后颅窝减压术治疗(8)外科治疗脑血管疾病专业知识宣讲第134页

早期进行,个体化标准制订短期&长久治疗计划分阶段\因地制宜选择治疗方法进行针对性体能&技能训练治疗(9)康复治疗降低致残率,促进神经功效恢复提升生活质量&重返社会脑血管疾病专业知识宣讲第135页第五节脑栓塞CerebralEmbolism脑血管疾病专业知识宣讲第136页

各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞,引发对应供血区脑组织缺血坏死&脑功效障碍概念

栓塞性脑梗死(embolicinfarction)占脑梗死15%脑血管疾病专业知识宣讲第137页1.病因①心源性:占60%~75%,常见病因--心房颤动病因&病理依据栓子起源

栓子起源风湿性心瓣膜病心内膜炎赘生物&附壁血栓脱落心肌梗死\心房粘液瘤\心脏手术心脏导管\二尖瓣脱垂&钙化先天性房室间隔缺损(静脉反常栓子)脑血管疾病专业知识宣讲第138页病因&病理②非心源性动脉粥样硬化斑块脱落肺静脉血栓骨折&手术时脂肪栓\气栓血管内治疗时血栓脱落颈动脉纤维肌肉发育不良(女性多见)

肺感染\败血症\肾病综合征高凝状态1.病因③起源不明:约30%脑栓塞脑血管疾病专业知识宣讲第139页

成人脑血流量约占心血输出量20%

脑栓塞发病率占全身动脉栓塞50%

脑栓塞占心源性栓子90%,可重复发生常为全身动脉栓塞性首发表现病因&病理1.病因脑血管疾病专业知识宣讲第140页

脑栓塞常见于颈内动脉系统,大脑中动脉多见病理改变与脑血栓形成基本相同栓子多发\易碎\移动性&可能带菌(细菌栓子)

可伴脑炎\脑脓肿\不足动脉炎\细菌性动脉瘤脂肪\空气栓子→脑内多发小栓塞寄生虫性栓子可发觉虫体&虫卵可见肺\脾\肾\肠系膜\皮肤\巩膜栓塞约30%脑栓塞合并出血病因&病理2.病理

脑栓塞骤然发生可伴脑血管痉挛→严重脑梗死脑血管疾病专业知识宣讲第141页

高度提醒栓塞性卒中表现活动中骤然发生局灶性神经体征而无先兆起病瞬间即到达高峰,多呈完全性卒中,常见癫痫发作如病人有心瓣膜病\心内膜炎\心脏肥大\心律失常或多灶性脑梗死等体征,提醒为心源性栓子栓塞性卒中临床表现关键点提醒脑血管疾病专业知识宣讲第142页1.脑栓塞青壮年多见活动中急骤发病而无先兆,

局灶性神经体征数秒至数分钟到达高峰多表现完全性卒中,意识含糊&清楚临床表现

颈内&大脑中动脉主干栓塞→大面积脑梗死严重脑水肿\颅内压增高\脑疝&昏迷,常见痫性发作

椎-基底动脉系统栓塞常发生昏迷脑血管疾病专业知识宣讲第143页2.脑栓塞前循环约占4/5

偏瘫(上肢重)\偏身感觉障碍\失语

&局灶性癫痫发作后循环约占1/5

眩晕\复视\交叉瘫&四肢瘫\共济失调\饮水呛

\吞咽困难\构音障碍临床表现

大脑后动脉栓塞→同向性偏盲&皮质盲基底动脉主干栓塞→突然昏迷\四肢瘫

&基底动脉尖综合征脑血管疾病专业知识宣讲第144页临床表现大多数病人伴风心病\冠心病&严重心律失常

\心脏手术\长骨骨折\血管内治疗等栓子起源肺栓塞(气急\发绀\胸痛\咯血\胸膜摩擦音)

肾栓塞(腰痛\血尿)

肠系膜栓塞(腹痛\便血)

皮肤栓塞(出血点&瘀斑)常伴脑血管疾病专业知识宣讲第145页1.CT\MRI检验可显示缺血性梗死合并出血性梗死高度支持脑栓塞复查CT可发觉梗死后出血&调整改疗方案辅助检验MRA可发觉颈动脉狭窄程度&闭塞脑血管疾病专业知识宣讲第146页脑血管疾病专业知识宣讲第147页脑血管疾病专业知识宣讲第148页脑血管疾病专业知识宣讲第149页3.ECG确定心肌梗死\风心病\心律失常脑栓塞可作为心肌梗死首发症状辅助检验

颈动脉源性栓塞颈动脉超声检验管腔狭窄程度&粥样硬化斑块脑血管疾病专业知识宣讲第150页

骤然卒中起病,出现偏瘫\失语等局灶性体征可伴痫性发作数秒至数分钟达高峰心源性栓子起源诊疗&判别诊疗1.诊疗

合并其它脏器栓塞更支持诊疗CT\MRI可确定脑栓塞部位\数目\伴发出血等脑血管疾病专业知识宣讲第151页

注意与血栓性脑梗死\脑出血判别起病过程极快速&栓子起源可提供脑栓塞证据诊疗&判别诊疗2.判别诊疗脑血管疾病专业知识宣讲第152页中国急性缺血性脑卒中诊治指南院前处理脑卒中识别：一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；一侧面部麻木或口角歪斜；说话不清或了解语言困难；双眼向一侧凝视；一侧或双眼视力丧失或含糊；眩晕伴呕吐；既往少见严重头痛、呕吐；意识障碍或抽搐。脑血管疾病专业知识宣讲第153页缺血性卒中处理时间策略0～4.5小时◆识别是否卒中◆

CT◆判定是否溶栓◆静脉rt-PA4.5～9小时◆多模式影像学检验◆判定有没有可挽救组织◆适合病例溶栓9小时以上◆全方面检验，充分评定◆卒中病因和发病机制判断◆分层诊疗和处理◆康复、二级预防脑血管疾病专业知识宣讲第154页1.普通治疗与脑血栓形成相同治疗

颈内动脉&大脑中动脉栓塞造成大面积脑梗死

\严重脑水肿&继发脑疝小脑梗死易发生脑疝主动脱水\降颅压治疗,必要时去颅瓣减压术

房颤可用抗心律失常药品心源性脑栓塞发病后数h内用血管扩张剂罂粟碱

\麦全冬定600~900mgi.v滴注脑血管疾病专业知识宣讲第155页2.抗凝治疗房颤或有心源性栓子\动脉夹层&高度狭窄可用肝素预防再栓塞定时监测凝血功效&调整剂量肝素\华法令使用方法见第二节治疗

栓塞复发高度风险可完全抵消出血风险脑栓塞抗凝治疗造成梗死区出血极少影响转归脑血管疾病专业知识宣讲第156页3.气栓处理患者取头低\左侧卧位减压病--高压氧治疗,降低气栓,增加脑含氧量气栓引发癫痫发作--抗癫痫治疗,严密观察脂肪栓--扩容剂\血管扩张剂静脉滴注感染性栓塞--选取足量有效抗生素治疗脑血管疾病专业知识宣讲第157页三、保护脑组织

1.抗自由基：V-E、V-C、甘露醇激素

2.抑制脑代谢—急性期时应降低脑代谢，

降低脑细胞耗氧量，使缺

血区血流量增加

3.钙离子拮抗剂：西比灵、尼莫地平等

4.亚低温

5.胰岛素维持血糖正常低限水平

四、控制脑水肿，降低颅内压

甘露醇、白蛋白、激素、利尿剂、甘油盐水脑血管疾病专业知识宣讲第158页五、改进脑代谢

用于脑梗塞水肿高潮期消退后

B族维生素、胞二磷胆碱、脑活素、高压氧、能量合剂等

六、血疗

自血光量子疗法、氦-氖激光血管内照射

七、中医中药

八、预防并发症

九、病因治疗

十、外科手术脑血管疾病专业知识宣讲第159页

脑栓塞急性期病死率5%~15%

多死于严重脑水肿\脑疝\肺感染\心力衰竭心肌梗死所致脑栓塞预后差脑栓塞病人病后10日内复发率10%~20%预后脑血管疾病专业知识宣讲第160页第六节脑出血Intracerebralhemorrhage,ICH脑血管疾病专业知识宣讲第161页

原发性脑实质出血占全部脑卒中10%~30%概念脑血管疾病专业知识宣讲第162页

高血压--最常见病因病因&发病机制1.病因

脑动脉粥样硬化\脑动脉炎血液病(白血病\再障\血小板降低性紫癜

\血友病\红细胞增多症\镰状细胞病)

脑淀粉样血管病动脉瘤\动静脉畸形\Moyamoya病硬膜静脉窦血栓形成夹层动脉瘤原发性&转移性肿瘤梗死后脑出血\抗凝&溶栓治疗脑血管疾病专业知识宣讲第163页

长久高血压造成深穿支动脉微小动脉瘤急性高血压(血压突然升高)病因&发病机制2.发病机制脑血管疾病专业知识宣讲第164页

豆纹动脉自大脑中动脉呈直角分出脑出血好发部位,外侧支称为出血动脉旁正中动脉自脑底部动脉发出受高压血流冲击,易发生粟粒状动脉瘤病因&发病机制2.发病机制

脑动脉壁微弱,肌层\外膜结缔组织较少,

缺乏外弹力层脑血管疾病专业知识宣讲第165页

出血48h后进入脑水肿高峰期临床症状\体征可加重神经功效缺损症状主要是出血&水肿引发脑组织受压,而不是破坏故神经功效可有相当程度恢复病因&发病机制2.发病机制脑血管疾病专业知识宣讲第166页图8-10大脑半球血液供给分布图上：冠状面下：水平面病理

高血压性脑出血发生部位基底节区约70%

脑叶\脑干\小脑齿状核各

10%脑血管疾病专业知识宣讲第167页

脑深穿支动脉可见小粟粒状动脉瘤病理

豆纹动脉--42%

基底动脉脑桥支--16%

大脑后动脉丘脑支--15%

小脑上动脉支(供给小脑齿状核)--12%

顶枕叶&颞叶白质分支--10%高血压性脑出血好发部位脑血管疾病专业知识宣讲第168页

壳核出血常侵犯内囊&破入侧脑室血液充满脑室系统&蛛网膜下腔丘脑出血常破入第三脑室&侧脑室向外损伤内囊脑桥&小脑出血直接破入蛛网膜下腔&第四脑室病理非高血压性脑出血多位于皮质下脑淀粉样血管病动静脉畸形

Moyamoya病脑血管疾病专业知识宣讲第169页

幕上半球出血,

血肿向下挤压丘脑下部&脑干移位\变形→小脑幕疝中线结构(丘脑下部&脑干)下移→中心疝幕下脑干&小脑大量出血→枕大孔疝病理

脑疝是脑出血最常见直接死因脑血管疾病专业知识宣讲第170页病理好发部位—70~80%发生于内囊底节区

按内囊与出血关系分—外侧型(壳核出血)内侧型(丘脑出血)混合型其次发生于脑叶、桥脑、小脑血肿压迫周围组织水肿颅内压升高脑组织移位脑疝死亡急性期后血块溶解吸收胶质增生瘢痕

脑血管疾病专业知识宣讲第171页脑血管疾病专业知识宣讲第172页颈内动脉主要分支-大脑中A脑血管疾病专业知识宣讲第173页1.高血压性脑出血常发生于50~70岁,男性略多活动\激动时发病,多无预兆猛烈头痛\呕吐\血压显著升高临床症状数min至数h达高峰临床表现

症状\体征因出血部位&出血量而异轻偏瘫是基底节\丘脑\内囊出血常见早期症状约10%病例出现痫性发作,常为局灶性重症快速转入意识含糊&昏迷脑血管疾病专业知识宣讲第174页壳核&丘脑--高血压性脑出血2个最常见部位外侧(壳核)&内侧(丘脑)血肿压迫内囊后肢纤维临床表现

经典可见三偏征

(病灶对侧偏瘫\偏身感觉缺失&偏盲)

大量出血→意识障碍穿破脑组织进入脑室→血性CSF(1)基底节区出血脑血管疾病专业知识宣讲第175页临床表现①壳核出血--豆纹动脉外侧支破裂较严重运动功效缺损连续性同向性偏盲可出现双眼向病灶对侧凝视不能主侧半球可有失语(1)基底节区出血脑血管疾病专业知识宣讲第176页临床表现②丘脑出血--丘脑膝状体动脉

&丘脑穿通动脉破裂较显著感觉障碍短暂同向性偏盲可产生失语症(1)基底节区出血脑血管疾病专业知识宣讲第177页临床表现

上下肢瘫痪较均等深感觉障碍较突出大量出血损及中脑上视中枢→眼球向下偏斜

(凝视鼻尖)

意识障碍多见且较重出血涉及丘脑下部&破入第三脑室→昏迷加深\瞳孔缩小\去皮质强直等累及丘脑底核&纹状体→偏身舞蹈-投掷样运动丘脑出血特点(1)基底节区出血脑血管疾病专业知识宣讲第178页临床表现③尾状核头出血较少见,颇似蛛网膜下腔出血头痛\呕吐\轻度脑膜刺激征无显著瘫痪,偶见对侧中枢性面舌瘫临床常易忽略,偶因头痛CT检验时发觉(1)基底节区出血脑血管疾病专业知识宣讲第179页

脑动静脉畸形\Moyamoya病\血管淀粉样变性

\肿瘤头痛\呕吐\失语症\视野异常\脑膜刺激征癫痫发作较常见,昏迷少见临床表现(2)脑叶出血

顶叶出血--常见,偏身感觉障碍\空间构象障碍额叶出血--偏瘫\Broca失语\探索等颞叶出血--Wernicke失语\精神症状枕叶出血--对侧偏盲脑血管疾病专业知识宣讲第180页临床表现(3)脑桥出血

大量出血(血肿>5ml)累及脑桥双侧常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑数秒至数分钟陷入昏迷\四肢瘫\去大脑强直发作双侧针尖样瞳孔&固定正中位呕吐咖啡样胃内容物中枢性高热(躯干39C以上而四肢不热)

中枢性呼吸障碍&眼球浮动(双眼下跳性移动)

通常在48h内死亡

基底动脉脑桥支破裂出血灶位于脑桥基底与被盖部之间脑血管疾病专业知识宣讲第181页临床表现(3)脑桥出血

小量出血交叉性瘫痪&共济失调性轻偏瘫两眼向病灶侧凝视麻痹&核间性眼肌麻痹可无意识障碍,可恢复很好脑血管疾病专业知识宣讲第182页临床表现

中脑出血

罕见轻症:一侧&双侧动眼神经不全瘫痪或Weber

综合征重症:深昏迷\四肢弛缓性瘫,快速死亡,CT可确诊脑血管疾病专业知识宣讲第183页

小脑齿状核动脉破裂起病突然头痛\眩晕\频繁呕吐\枕部猛烈头痛&平衡障碍等无肢体瘫痪病初意识清楚&轻度意识含糊临床表现(4)小脑出血脑血管疾病专业知识宣讲第184页临床表现(4)小脑出血

小量出血:一侧肢体拙笨\行动不稳\共济失调&

眼震大量出血:12~24h陷入昏迷&脑干受压征象周围性面神经麻痹\两眼凝视病灶对侧

\瞳孔小而光反应存在\肢体瘫&病理反射晚期瞳孔散大,中枢性呼吸障碍,枕大孔疝死亡暴发型:发病马上昏迷,与脑桥出血不易判别脑血管疾病专业知识宣讲第185页

占脑出血3%~5%

脑室内脉络丛动脉&室管膜下动脉破裂出血临床表现(5)原发性脑室出血

小量脑室出血(多数)

头痛\呕吐\脑膜刺激征\血性CSF

无意识障碍&局灶神经体征酷似SAH,可完全恢复,预后好脑血管疾病专业知识宣讲第186页脑血管疾病专业知识宣讲第187页CT检验--首选圆形&卵圆形均匀高密度血肿,边界清楚可显示穿破脑室\血肿周围水肿带\占位效应

\脑室铸型(大量积血)\脑室扩张血肿吸收→低密度&囊性变图8-11CT显示左侧壳核出血高密度病灶辅助检验1.CT检验脑血管疾病专业知识宣讲第188页脑干出血男24岁，头晕伴视物成双1周余。(1)脑干片状高信号，界清，脑干不膨大，第四脑室顶受压；(2)T2像上述病灶呈长T2信号；(3,4)增扫病灶周围强化。96脑血管疾病专业知识宣讲第189页表8-3

高血压性脑出血临床特点部位昏迷瞳孔眼球运动运动、感觉障碍偏盲癫痫发作壳核较常见正常向病灶侧偏斜主要为轻偏瘫常见不常见丘脑常见小,光反射迟钝向下内偏斜主要为偏身感觉障碍可短暂出现不常见脑叶少见正常正常或向病灶侧偏斜轻偏瘫或偏身感觉障碍常见常见脑桥早期出现针尖样瞳孔水平侧视麻痹四肢瘫无无小脑延迟出现小,光反射存在晚期受损共济失调