神经肌肉接头与肌肉疾病

神经肌肉接头与肌肉疾病第1页/共48页神经-肌肉接头疾病是指神经-肌肉接头间（neuromuscularjunction，NMJ）传递障碍所引起的疾病。肌肉疾病是指骨骼肌本身病变引起的疾病

概述第2页/共48页神经肌肉接头结构示意图第3页/共48页1.神经-肌肉接头病变

发病机制氨基糖甙类药物Lambert-Eaton综合征肉毒杆菌中毒高镁血症有机磷中毒美洲箭毒重症肌无力突触前膜突触间隙突触后膜Ach合成和释放减少阻碍Ca2+进入神经细胞乙酰胆碱酯酶活性下降与AchR结合产生AchR-Ab第4页/共48页2.肌肉疾病

肌细胞膜电位异常周期性瘫痪强直性肌营养不良症先天性肌强直症

能量代谢障碍线粒体疾病

肌细胞膜病变

肌营养不良、先天性肌病、炎性肌病

第5页/共48页重症肌无力

（Myastheniagravis，MG）第6页/共48页MG是一种神经－肌肉接头处传递障碍的获得性自身免疫性疾病。临床特征是部分或全身骨骼肌病态疲劳，活动后加重，休息或用抗胆碱酯酶药物治疗后症状减轻。概念第7页/共48页MG是由于神经－肌肉接头突触后膜乙酰胆碱受体（AChR）被自身抗体破坏所致的自身免疫病。

电鳗鱼放电器官纯化的AchR

依据-1实验性MG模型兔血清突触后膜免疫荧光病因与发病机制（etiologyandpathengensis）

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80％～90％的MG患者血清可产生AChR-Ab

患者血清输入小鼠可产生类MG症状和

电生理改变

80%胸腺肥大，10～20%胸腺瘤

常合并其他自身免疫病如甲亢、甲状腺炎、

系统性红斑狼疮、类风湿关节炎依据-4依据-5依据-3依据-2第9页/共48页

AChR-Ab

+

AchRAChR大量破坏

补体介导细胞膜溶解作用突触后膜传递障碍肌无力胸腺瘤胸腺增生MG的发病机制综上第10页/共48页

变化不明显，有时可见肌纤维凝固、坏死、肿胀。可见“淋巴溢”肌纤维突触间隙加宽，突触后膜皱褶稀少和变浅，免疫电镜可见突触后膜上有免疫复合物沉积，突触后膜崩解等

80％的MS患者有胸腺淋巴滤泡增生，生发中心增多，10%-20%合并胸腺瘤胸腺神经肌肉接头病理Pathology第11页/共48页MG神经肌肉接头处电镜显示图图1正常人的NMJ结构图2MG患者NMJ的结构第12页/共48页发病率：为0.5～5/10万，患病率10/10万发病年龄：任何年龄均可发病，有两个高峰：20～40岁女性多见

40～60岁男性多见多合并疾病：胸腺瘤诱因：感染、精神创伤、过劳、妊娠、分娩等

（也可诱发重症肌无力危象）临床表现Clinicalmanifestation第13页/共48页1受累骨骼肌病态疲劳：症状波动，晨轻暮重2受累肌肉分布：

（1）首发症状：常为眼外肌麻痹（2）受累肌肉分布：90%以上有眼外肌麻痹，面肌、咀嚼肌、延髓肌、颈肌、呼吸肌和膈肌、肢体肌肉

特点：眼内肌不会受累膀胱括约肌和平滑肌不会受累

感觉正常

MG的临床特征第14页/共48页第15页/共48页3MG危象：指呼吸肌受累时出现咳嗽无力甚至呼吸困难，需要呼吸机辅助通气

是致死的主要原因

肺部感染和手术可诱发危象

情绪波动或系统性疾病可使症状加重4胆碱酯酶抑制剂治疗有效5病程:多隐袭起病，病程波动，缓解与复发交替多数病例迁延数年至数十年，靠药物维持少数病例可自然缓解，多在起病后2-3年

偶有亚急性起病，进展较快，预后差

第16页/共48页临床分型1成年型（Osserman分型）

Ⅰ型（眼肌型）：仅眼肌受累ⅡA型(轻度全身型):无危象，对药物敏感ⅡB型(中度全身型):骨骼肌和延髓部肌肉严重受累无危象，对药物敏感性欠佳Ⅲ型(急性重症型):首次症状出现数周内达高峰，危象，

药效差，胸腺瘤高发，死亡率高Ⅳ型（迟发重症型）：两年以上的进展期Ⅴ型（肌萎缩型）：肌无力伴肌萎缩2儿童型3少年型第17页/共48页诊断和鉴别诊断

DiagnosisandDifferentialDiagnosis第18页/共48页1疲劳试验（Jolly试验）2抗胆碱酯酶药物试验

新斯的明试验：新斯的明1mg+阿托品0.5mgim

20分钟肌力改善，持续2小时

腾喜龙试验（Tensilon）：3重复神经电刺激4单纤维肌电图5血清AChR-Ab浓度6胸腺CT、MRI或X线断层扫描7免疫指标根据病史、受累骨骼肌病态疲劳、症状波动、晨轻暮重的特点，结合以下检查进行诊断。第19页/共48页第20页/共48页1Lambert-Eaton综合征：肌无力综合征2肉毒杆菌中毒3眼咽型肌营养不良4延髓麻痹5多发性肌炎鉴别诊断第21页/共48页MG与Lambert-Eaton综合征鉴别要点

Lambert-EatonMG部位突触前膜的钙通道突触后膜的乙酰胆碱受体性别男性多女性多伴发疾病癌症，肺癌常见自身免疫病患肌分布下肢重，颅神经轻或无多有眼外肌、颅神经受累疲劳试验短暂用力后↑持续用力后↓+药物试验可+但不明显+电刺激低频后动作电位↓低频和高频均使动作高频后动作电位↑电位降低15％以上血清AchR-Ab

↑不↑第22页/共48页

治疗

Therapy第23页/共48页1药物治疗（1）胆碱酯酶抑制剂：通过抑制胆碱酯酶的活性使释放至突触间隙的Ach存活时间延长而发挥作用（2）肾上腺皮质激素：

通过抑制AChR－Ab生成，增加突触前膜ACh释放及促进终板再生、修复（3）免疫抑制剂：适用于高血压等不能用或不能耐受肾上腺皮质激素者（4）免疫球蛋白：外源性IgG可使AChR抗体的结合功能紊乱而干扰免疫反应（5）禁用或慎用药物：氨基甙类抗生素第24页/共48页2胸腺治疗

胸腺切除：去除MG患者自身免疫反应的始动抗原适应症：胸腺肥大和高AChR抗体者；胸腺瘤；年轻女性全身型；对抗胆碱酯酶药物反应差者。

胸腺放疗:3血浆置换:清除血浆中AChR-Ab及免疫复合物

适应症：危象和难治型MG第25页/共48页4危象的处理

概念：

指呼吸肌受累时出现咳嗽无力甚至呼

吸困难，需用呼吸肌辅助通气。

分型：

肌无力危象：抗胆碱酯酶药量不足

胆碱能危象：抗胆碱酯酶药物过量

反拗危象：对抗胆碱酯酶药物不敏感第26页/共48页三种MG危象的鉴别和处理**

分型原因腾喜龙处理

肌无力危象抗AChE不足减轻药物加量胆碱能危象抗AChE过量加重停药，药物排出后重新调整用量反拗危象抗AChE不敏感无反应停药，输液维持或者换疗法病史：感染、漏服药、庆大霉素1小时内服药史、胆碱能中毒症状：瞳孔小、出汗、肌束颤动第27页/共48页危象的共同处理原则

一旦发生，立即气管切开，用人工呼吸器辅助呼吸！

①保持呼吸道通畅

②积极控制感染

③皮质类固醇激素和丙种球蛋白治疗

④血浆置换

⑤加强护理第28页/共48页MG的概念MG的临床表现是什么？如何诊断MG，与Lambert-Eaton如何鉴别？MG危象的概念、分类及治疗？思考题第29页/共48页有上睑下垂的重症肌无力患者，还可能有的体征是A瞳孔散大，光反射消失B调节反射消失C眼球向内、上、下运动受限，复视D眼球震颤E角膜反射消失第30页/共48页女性，28岁，双上睑下垂，复视2年。吡啶斯的明治疗症状一度缓解。近期出现屈颈，抬头无力，四肢疲软，此病人属于重症肌无力的哪一型A眼肌型B全身型C延髓肌型D脊髓肌型E肌萎缩型第31页/共48页重症肌无力的主要病理生理机制是A乙酰胆碱释放量增多B乙酰胆碱释放量减少C乙酰胆碱受体数目增多D乙酰胆碱受体数目减少E乙酰胆碱抗体数目减少第32页/共48页35岁妇女，反复四肢无力3个月，咳嗽3天。肢体无力在午后和活动后加重，休息后或清晨起床时减轻。检查：双肺少量罗音，右侧上睑下垂，双瞳孔等大，四肢反射正常，感觉正常，疲劳试验阳性，下列哪项处理错误的？A溴化新斯的明B肾上限皮质激素C卡那霉素D硫唑嘌呤E胸腺切除术第33页/共48页1一旦出现呼吸肌瘫痪，严重呼吸困难，立即气管切开，应用人工呼吸器辅助呼吸2根据危象类型治疗：肌无力危象：加大抗胆碱酯酶药物剂量胆碱能危象：停抗胆碱酯酶药物，待药物排除

后重新调整剂量反拗危象：停抗胆碱酯酶药

3控制感染

4皮质类固醇激素和丙种球蛋白5血浆置换

6加强护理、防治并发症MG危象的处理第34页/共48页

周期性瘫痪

Periodicparalysis第35页/共48页

周期性瘫痪的概念

是以反复发作的骨骼肌迟缓性瘫痪为特征的一组肌病，发作时大多伴有血清钾含量的改变。

分型

低钾型高钾型正常血钾型

继发性周期性瘫痪部分病例合并甲亢、肾衰和代谢性疾病第36页/共48页病因和发病机制是一种常染色体显性遗传病，致病基因位于1号染色体长臂（1q31），为编码肌细胞钙离子通道基因突变而致病我国以散发多见饱餐、剧烈活动、注射胰岛素、肾上腺素、葡萄糖可诱发。导致钾进入肝/肌细胞合成糖原。

第37页/共48页发病机制尚不清楚，普遍认为与钾离子浓度在骨骼肌细胞膜内、外的波动有关。正常情况下，钾离子浓度在肌膜内高，外低。当两侧保持正常的比例时，肌膜才能维持正常的静息电位，才能为ACh的除极产生正常反应。患者的肌细胞膜经常处于轻度的去极化状态，而且很不稳定，电位稍有变化即产生钠离子在膜上的通路受阻，从而不能传播电活动。第38页/共48页

肌浆网空泡化。肌原纤维被圆形和卵圆形空泡分隔，空泡内含透明的液体及少数糖原颗粒。

电镜下可见空泡由肌浆网终末池和横管的扩张形成。发作间期肌纤维间仍可见数目不等的小空泡。病理第39页/共48页1年龄与性别

青壮年，男性多2诱因

疲劳、饱餐、寒冷、酗酒、精神刺激3症状

四肢软瘫，常由下肢开始，近端重于远端4神智清楚、很少累及头面部肌肉，膀胱直肠括约肌功能不受累,感觉正常5少数可累及呼吸肌、心律失常6病程

数小时－数日恢复，发作频率不等

临床表现第40页/共48页血清钾改变发作时血清钾低至3.5mmol/l以下，最低可达1－2mmol/l心电图肌电图电位时限短，波幅低，重者电刺激无反应，膜静息电位低于正常。辅助检查第41页/共48页

根据典型的呈周期性发作的短时期的下运动神经元瘫痪病史，无意识障碍和感觉障碍，结合血钾及心电图改变即可确诊

需排除其它可能反复引致血钾降低的疾病

甲状腺功能亢进

原发性醛固酮增