心脑血管疾病一级预防策略

心脑血管疾病一级预防策略第1页，共38页，2023年，2月20日，星期六随着人类文明的进步…生活方式发生了巨大的变化第2页，共38页，2023年，2月20日，星期六卒中5.5m冠心病

7.2m癌症7.1m外伤5.2m呼吸道感染2.8m其他15.6mHIV/AIDS2.8m疟疾1.2m结核1.6m腹泻1.8m围产期2.5m慢性阻塞性肺疾病2.7mWorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandStroke.血栓性疾病是人类健康的第一杀手m：百万第3页，共38页，2023年，2月20日，星期六上医医未病之病－重在预防现代医疗模式的转变治疗预防FromInterventionToPrevention第4页，共38页，2023年，2月20日，星期六心脑血管疾病InterheartStudy10个心肌梗死，9个可被预测6个心肌梗死，5个可被预防可防!!!美国近30年来人均寿命延长6年其中3.9年归因于心血病的有效预防Majidezzati.Lancet;2003.第5页，共38页，2023年，2月20日，星期六冠心病家族史肥胖缺乏运动糖尿病房颤高血脂高龄吸烟高血压心血管疾病具有多种危险因素动脉粥样硬化第6页，共38页，2023年，2月20日，星期六我国心血管疾病巨大的后备军1.6亿1.6亿2300万2000万6000万2亿3.5亿9亿高血压 血脂异常糖尿病空腹血糖受损肥胖超重烟民被动吸烟 中国心血管病报告2005第7页，共38页，2023年，2月20日，星期六一级预防改善生活方式降压调脂阿司匹林降糖心脑血管疾病一级预防措施第8页，共38页，2023年，2月20日，星期六健康的生活方式蛋白质15-20%，脂肪25-30%，碳水化合物55-60%；吃饭八分饱；多吃水果和蔬菜；减少脂肪摄入量；增加低脂饮食合理膳食适量运动中等程度有氧运动:快走，慢跑，骑车等每天不少于30分钟每周5天以上，最好天天运动戒烟有利因素葡萄酒：每天少于120ml啤酒：每天少于350ml鸡尾酒：每天少于45ml戒烟1年使冠心病危险降低50%戒烟15年使心血管疾病危险降致正常人水平少量饮酒心理平衡淡泊名利广交朋友多做实事善待自己心态决定健康！健康的生活方式第9页，共38页，2023年，2月20日，星期六1.ArchInternMed.2006;166:1403-14092.Circulation2006;114;160-167生活方式干预女性卒中风险下降55％男性冠心病风险下降27％生活方式干预显著降低心脑血管疾病风险第10页，共38页，2023年，2月20日，星期六一级预防改善生活方式降压调脂阿司匹林降糖心脑血管疾病一级预防措施第11页，共38页，2023年，2月20日，星期六冠心病风险下降＞20％1收缩压每下降10mmHg1.EuropeanHeartJournal(2002)23,286–293卒中死亡风险下降30％22.Lancet;360:1903-12.降压治疗降低心脑血管疾病风险第12页，共38页，2023年，2月20日，星期六冠心病发生风险下降20％LDL-C每降低1mmol/L卒中发生风险下降20％Lancet.2005;366(9493):1267-78.降脂治疗降低心脑血管疾病风险第13页，共38页，2023年，2月20日，星期六心梗下降14％HbA1c每降低1％卒中下降12％BMJ2000;321:405-412降糖治疗降低心脑血管疾病风险第14页，共38页，2023年，2月20日，星期六一级预防改善生活方式降压调脂阿司匹林降糖心脑血管疾病一级预防措施第15页，共38页，2023年，2月20日，星期六2006年美国预防医学会预防措施排序PreventativeCare.ANationalProfileonUse.2007AmJPrevMed2006;31(1):52–61健康获益评分和经济效益评分满分为5分最新预防医学措施排序阿司匹林是最有效的预防措施之一第16页，共38页，2023年，2月20日，星期六抗血小板治疗心肌梗死每3例减少1例每天一片阿司匹林脑梗死每4例减少1例AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86第17页，共38页，2023年，2月20日，星期六阿司匹林一级预防试验英国男性医生试验BMD

高血压最佳治疗研究HOT

美国内科医师健康研究PHS

一级预防方案PPP血栓预防试验TPT

女性健康研究WHS

糖尿病视网膜病变早期治疗研究ETDRS1989199219881998199820012005总死亡率下降10%

心血管事件下降15%，心梗下降36%

首次心梗下降44%，致死性心梗下降66%DM者首次心梗下降61%

心血管死亡下降44%，心血管事件降低23%IHD发病率降低20%

首次脑梗死下降24%，老年女性MI/IS均显著降低

心梗发生率降低28%

一级预防

循证数载坚实之据第18页，共38页，2023年，2月20日，星期六美国国立卫生研究所（NIH）发起22071名美国健康男性医师参与阿司匹林325mg/隔日随访60.2月内科医师健康研究事件随访率99.7%死亡随访率100%NEnglJMed1989,321:129-35第19页，共38页，2023年，2月20日，星期六Physician’sHealthStudy,NEnglJMed1989,321:129-35首次致死性MI66％首次MI44％P<0.00001糖尿病组首次MI61%糖尿病亚组内科医师健康研究,N=22071,ASA325mg/隔日vs.Placebo，5yrsPhysicians’HealthStudy

首次心肌梗死危险降低44%心肌梗死病例数100200250239139安慰剂阿司匹林P=0.0071020302610安慰剂阿司匹林致死性心肌梗死病例数10.14心肌梗死发病率%51015安慰剂阿司匹林第20页，共38页，2023年，2月20日，星期六Women’sHealthStudy女性健康研究美国国立卫生研究所（NIH）发起39876名美国健康女性医务工作者阿司匹林100mg/隔日随访时间10年第21页，共38页，2023年，2月20日，星期六*糖尿病亚组RR95%CIP脑卒中0.830.69-0.990.04脑梗死0.760.63-0.930.009脑卒中*0.460.25-0.850.01脑梗死*0.420.22-0.820.01利于阿司匹林利于安慰剂100.5女性健康研究,N=39876,ASA100mg/隔日vs.Placebo,10yrsWomen’sHealthStudy,NEnglJMed2005,352:1295Women’sHealthStudy

首次脑梗死危险降低24%第22页，共38页，2023年，2月20日，星期六一级预防荟萃分析630-3-6-9-12-151(0-2)3(1-4)3(2-4)1%导致/避免的事件数冠心病事件出血性卒中消化道出血BMD：英国男性医生试验；HOT：高血压最佳治疗国际研究；PHS：美国男性医师健康研究；PPP：一级预防方案;TPT：血栓预防试验阿司匹林75-500mg/d基线5年冠心病风险1(0-2)3(1-4)8(4-12)3%1(0-2)3(1-4)14(6-20)5%X√√第23页，共38页，2023年，2月20日，星期六阿司匹林一级预防指南10年冠心病风险≥10％的人群推荐使用小剂量阿司匹林

（AHA2002）10年心血管疾病风险≥6％的人群推荐使用小剂量阿司匹林

（USPTF2002）具有心脑血管事件中、高危风险患者（10年心脑血管事件风险≥6%~10%），推荐长期使用阿司匹林75-160mg/d预防心脑血管事件（包括，但不仅限于卒中）（IA）（AHA/ASA2006）第24页，共38页，2023年，2月20日，星期六简易评估法第25页，共38页，2023年，2月20日，星期六HOT–

阿司匹林使高血压患者获益事件RR(95%CI)P主要心血管事件0.85(0.73-0.99)0.0315%00.51利于阿司匹林利于安慰剂HOT，Lancet,1998N=18790,50-80yrsoldHPTpatients,ASA75mg/dvs.Placebo阿司匹林显著减少DBP控制良好的HT患者心血管事件目标DBP<90mmHg心肌梗死0.64(0.49-0.85)0.002

36%第26页，共38页，2023年，2月20日，星期六45岁以上健康女性高血压人群获益患者卒中脑梗死RR(95%CI)PRR(95%CI)P高血压是0.76(0.59-0.98)0.040.73(0.56-0.96)0.02否0.88(0.68-1.13)0.310.78(0.58-1.05)0.10血压(mmHg)<120/<750.94(0.61-1.45)0.790.78(0.47-1.29)0.34120-129/75-840.89(0.61-1.30)0.540.82(0.53-1.26)0.36130-139/85-890.75(0.51-1.09)0.130.74(0.48-1.15)0.18>140/>900.73(0.54-0.98)0.040.7(0.51-0.96)0.03NEnglJMed2005,352:1295-1304N=39876,ASA100mgqodvs.placebo,10yrs女性健康研究第27页，共38页，2023年，2月20日，星期六高血压推荐使用阿司匹林高血压无心血管疾病患者，如大于50岁或肌酐中度增高，或心血管风险增加，则获益大于风险（心梗降低获益大于出血风险），应考虑应用小剂量阿司匹林。（ESH2007）血压控制的高血压患者考虑使用阿司匹林。（JNC7）小剂量阿司匹林对50岁以上、血清肌酐中度升高或10年总心血管风险大于20%的高血压病人有益（中国高血压防治指南2005）高血压患者，血压控制稳定（<150/90mmHg），合并一项高危因素应该使用阿司匹林（中国专家共识2005）第28页，共38页，2023年，2月20日，星期六高血压患者简易评估法50岁以上血压控制的高血压患者，无禁忌症，推荐使用阿司匹林50岁以下血压控制的高血压患者，合并任一其它危险因素，且无禁忌症，推荐使用阿司匹林第29页，共38页，2023年，2月20日，星期六无症状颈动脉狭窄指南推荐无症状颈动脉狭窄患者推荐阿司匹林预防首次卒中（除非有禁忌症）（Ⅰ级推荐，B级证据）所有试验都采用阿司匹林治疗，只有一项例外；该试验中未使用阿司匹林的患者，心肌梗死发生率显著增高。第30页，共38页，2023年，2月20日，星期六非瓣膜性房颤

阿司匹林疗效荟萃AFASAKⅠSPAFⅠEAFTESPSⅡLASAFUK-TIAAllTrials(n=6)相对危险度降低(95%CI)100%100%0ASAbetterASAworse阿司匹林降低非瓣膜性房颤患者卒中风险22%95%CI(2%--38%)AnnInrrrnMed.1999,131:492第31页，共38页，2023年，2月20日，星期六卒中一级预防指南

非瓣膜性房颤患者根据卒中风险评估，采用抗栓治疗（华法林或阿司匹林）预防卒中（Ⅰ级推荐，A级证据）第32页，共38页，2023年，2月20日，星期六房颤患者卒中一级预防

风险评估CHADS2评分及抗栓药物选择CHADS２评分危险等级卒中发生率治疗推荐（依据危险分层）０低１.0%/y阿司匹林（75-150mg/d）１低－中１.5%/y华法林INR2-3或阿司匹林（75-150mg/d）＊＊２＊中2.5%/y华法林INR2-3＊＊３高5.0%/y华法林INR2-3＊＊＊≥４极高>7%/y＊所有具有既往卒中／TIA的非瓣膜性房颤患者均为高危患者并应给予抗凝治疗；CHADS２表仅用于一级预防。＊＊综合患者意愿、出血风险和抗凝检测条件决定。对１分者，１年NNT为100，必需很好的检测INR才能获益。＊＊＊如患者大于７５岁，部分专家推荐INR1.6-2.5。CHADS２:congestiveheartfailure,hypertension,age>75yrs,diabetesmellitus,priorstrokeandTIA缩写第33页，共38页，2023年，2月20日，星期六逾12万名健康注册女护士参与服用小剂量阿司匹林24年随访时间已达31年研究仍在继续2007年发表阿司匹林中期研究结果ArchInternMed.2007;167:562-572护士健康研究Nurse’sHealthStudy第34页，共38页，2023年，2月20日，星期六长期使用，持续获益利于阿司匹林利于安慰剂RR（95％CI）危险降低全因死亡0.75(0.71-0.81)25％心血管死亡0.62(0.55-0.71)38％冠心病死亡0.62(0.51-0.75)38％卒中死亡0.62(0.48-0.80)38％前瞻性观察24年显示阿司匹林长期使用，持续获益00.51Long-termAspirinUseandMortalityinWomen，ARCHINTERNMED/VOL167,MAR26,2007，56279439例30－55岁美国注册健康女护士，问卷调查，随访24年第35页，共38页，2023年，2月20日，星期六

一级预