ICU感染检测与控制赵玉敏

主要内容1.医院感染的概念2.国内外医院感染的现状3.ICU医院感染的发生的原因4.ICU医院感染的控制措施5.ICU医院感染的目标监测及预防现在是1页\一共有79页\编辑于星期一医院感染(HospitalacquiredInfection)医院感染是指住院病人在医院获得的感染，包括住院期间发生的感染或在医院内获得、出院后发生的感染；医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染常见的有切口感染、下呼吸道感染、泌尿系统感染和血行感染等现在是2页\一共有79页\编辑于星期一医院感染发生率医院获得性感染的发生率为5—30%危重病患者医院感染的发生率约为18—50%较普通患者高3—18倍以上ICU床位=医院总床位数的5%

ICU医院获得性感染=25%SpencerRC.EpidemiologyofinfectioninICUs.IntensiveCareMed1994;20:S2-6.BatesDW,MillerEB,CullenDJ,etal.Patientriskfactorsforadversedrugeventsinhospitalizedpatients.ADEPreventionStudyGroup.ArchInternMed1999;159:2553-60.SinghN,YuVL.RationalempiricantibioticprescriptionintheICU.Chest2000;117:1496-9.现在是3页\一共有79页\编辑于星期一国内外医院获得性感染的现状现在是4页\一共有79页\编辑于星期一医院感染CDC报告美国约有5%的患者发生医院获得性感染相当于每年200万人罹患医疗费用增加45亿美元延长住院日8,676,000天增加患者病死率直接导致19000名患者死亡间接引起58000名患者死亡在美国人口死亡原因中排列第11位HaleyRW,CulverDH,MorganWM,etal.TheefficacyofinfectionsurveillanceandcontrolprogramsinpreventingnosocomialinfectionsinU.S.hospitals.AmJEpidemiol1985;121:182-205.MartoneWJ,JarvisWR,CulverDH,etal.Incidenceandnatureofendemicandepidemicnosocomialinfections.In:BennettJV,BrachmanPS(eds).HospitalInfectionsThirdEdition.1992,Boston,MA.Little,BrownandCompany,pp577-96.现在是5页\一共有79页\编辑于星期一ICU医院获得性感染的组成

感染部位ICU各种感染比例（%）

呼吸道58.01血行性18.26分泌物13.59泌尿系5.68其他4.46现在是6页\一共有79页\编辑于星期一关注ICU的院内感染

现在是7页\一共有79页\编辑于星期一ICU感染的发生具备三个环节：易感者感染源传播途径现在是8页\一共有79页\编辑于星期一ICU病人的易感性病情危重，免疫功能下降侵入性诊疗技术的应用接受免疫制剂治疗长期大量应用抗生素饥饿、静脉高营养现在是9页\一共有79页\编辑于星期一感染源内源性：微生物来自病人体内或体表的正常菌群或条件致病菌外源性：已感染的病人及带菌者环境储源：ICU的环境可成为某些病原微生物存活并繁殖的场所现在是10页\一共有79页\编辑于星期一ICU环境中耐药鲍曼不动杆菌污染严重现在是11页\一共有79页\编辑于星期一现在是12页\一共有79页\编辑于星期一传播途径空气传播接触传播染感院医现在是13页\一共有79页\编辑于星期一传播途径-接触传播

直接接触传播：病人或医务人员直接与感染源接触而获得感染。间接接触传播：病原体通过媒介物（污染的手及器械等）传给易感者侵入性操作：是医院中特有的传播方式，较常见现在是14页\一共有79页\编辑于星期一物品直接感染间接感染接触感染+现在是15页\一共有79页\编辑于星期一现在是16页\一共有79页\编辑于星期一现在是17页\一共有79页\编辑于星期一关注频繁手接触物体表面的去污染现在是18页\一共有79页\编辑于星期一某医院传染科职工进行不同工作后手指带菌数工作类型检查次数总菌数(菌落数)平均菌数(菌落数)物理检查4514290317.5护理治疗5139741779.2接触仪7接触污衣3肠镜检查416040.0现在是19页\一共有79页\编辑于星期一ICU医院感染控制控制感染源；切断传播途径；保护易感者

现在是20页\一共有79页\编辑于星期一重中之重我们的手

手的清洁与消毒是医院感染控制最重要、最简便的措施！手是污染传播的帮凶！现在是21页\一共有79页\编辑于星期一重中之重我们的手将患者抬上床测量血压与脉搏接触患者的手协助患者翻身接触患者的床单接触各种设备如：床档、过床桌、输液泵以上操作造成手上污染100-1000个菌数洗手现在是22页\一共有79页\编辑于星期一

重中之重我们的手什么时候洗手？接触病人前后摘除手套后进行侵入性操作前接触病人体液、排泄物、粘膜、破损的皮肤或者伤口敷料后从病人脏的身体部位到干净的身体部位接触邻近病人的物品（包括医疗器械）后现在是23页\一共有79页\编辑于星期一重中之重我们的手洗手依从性低，为什么不愿意洗？时间，皮肤损害，意识快速手消毒液：无可视血液体液污染时更有效；皮肤伤害少；减少浪费；时间少，作用快；不需要水和毛巾现在是24页\一共有79页\编辑于星期一25洗手…已经属于过去的行为了(手部有可见脏物时除外)酒精类手消毒液是卫生保健的标准现在是25页\一共有79页\编辑于星期一重中之重我们的手提高洗手的依从性和正确率

培训，监管，考核成为自觉行为现在是26页\一共有79页\编辑于星期一手频繁接触的物体表面，

是高度危险的！现在是27页\一共有79页\编辑于星期一ICU中，容易被污染的物表温度计输液泵和支架氧气流量表呼吸机控制面板/旋钮生命监测仪面板/旋钮血压计袖带听诊器负压吸引开关呼叫按钮床头桌床尾桌拖布，抹布床档和控制器门把手电脑键盘、鼠标电话现在是28页\一共有79页\编辑于星期一现在是29页\一共有79页\编辑于星期一重视环境污染：物体表面现在是30页\一共有79页\编辑于星期一重视环境污染：物体表面每天仔细消毒擦拭监护仪输液泵、微量注射泵仪器的按钮、操作面板护理站桌面、病人的床、床栏、床旁桌、床头柜、治疗车、药品柜、门把手等，电话按键、电脑键盘、鼠标等，应定期用75%酒精擦拭消毒。血渍污染物品、地面先软布擦净再消毒清洁的护理是更安全的护理现在是31页\一共有79页\编辑于星期一重视环境污染：物体表面勤换床单、被服，如有血迹、体液或排泄物等污染，应及时更换枕芯、被褥等使用时应防止体液浸湿污染床单位终末消毒：臭氧封闭消毒、紫外线消毒，最好送带有消毒设施消毒房消毒现在是32页\一共有79页\编辑于星期一床边围帘有42%医院的隐私围帘被万古霉素耐药肠球菌污染有22%被MRSA污染有4%被艰难梭菌污染每月清洗消毒现在是33页\一共有79页\编辑于星期一ICU的一切物品应一人一用。血压计、听诊器、简易呼吸器、床上物品等。美国一项研究表明：听诊器带菌率为80%。减少设备共用现在是34页\一共有79页\编辑于星期一ICU空气净化管理通风；安装空气净化消毒装置的集中空凋通风系统空气洁净技术；循环风紫外线空气消毒器或静电吸附式空气消毒器；紫外线灯照射消毒；消毒后空气中的细菌总数≤4CFU/(15min·直径9cm平皿)。现在是35页\一共有79页\编辑于星期一洁净ICU管理空气处理机组、新风机组应定期检查，保持清洁。新风机组粗效滤网宜每2d清洁一次；粗效过滤器宜1月～2月更换一次；中效过滤器宜每周检查，3个月更换一次亚高效过滤器宜每年更换。发现污染和堵塞及时更换末端高效过滤器宜每年检查一次，当阻力超过设计初阻力160Pa或已经使用3年以上时宜更换。现在是36页\一共有79页\编辑于星期一洁净ICU管理排风机组中的中效过滤器宜每年更换，发现污染和堵塞及时更换。定期检查回风口过滤网，宜每周清洁一次，每年更换一次。如遇特殊污染，及时更换，并用消毒剂擦拭回风口内表面。设专门维护管理人员，遵循设备的使用说明进行保养与维护；并制定运行手册，有检查和记录。现在是37页\一共有79页\编辑于星期一

多重耐药菌感染控制

(2013年上半年前五位细菌比较)科室第一位第二位第三位第四位第五位ICU鲍曼铜绿肺克金葡大肠新生儿大肠肺克金葡表葡人葡全院大肠铜绿鲍曼肺克金葡现在是38页\一共有79页\编辑于星期一2023/4/21Dr.HUBijie39

预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings12遏制医务工作者传播11隔离患者9严格掌握万古霉素应用指证1接种疫苗2拔除导管6专家会诊7治疗感染，而非污染3针对性病原治疗8治疗感染，而非寄殖4控制抗菌药物应用5应用当地资料10及时停用抗菌药物预防抗菌药物耐药的12项措施对感染控制措施的描述！现在是39页\一共有79页\编辑于星期一控制多重耐药菌的感染方法主动筛查、快速监测单间隔离：特护，衣服，物品、垃圾悬挂隔离标志手卫生环境消毒……现在是40页\一共有79页\编辑于星期一橙色-接触隔离蓝色呼吸道飞沫隔离现在是41页\一共有79页\编辑于星期一MRSA与其他多重耐药菌如ESBLs鲍曼不动杆菌等耐万古霉素的金黄色葡萄球菌（VREA）患者安置单间或同种病原同室隔离单间隔离人员限制限制，减少人员出入严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理手部卫生遵循《医疗机构医务人员手卫生规范》严格遒循《医疗机构医务人员手卫生规范》眼、口、鼻防护近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣应穿一次性隔离衣仪器设备用后应清洁、消毒和/或灭菌专用，用后应清洗与灭菌物体表面每天定期擦拭消毒每天定期擦拭消毒，抹布专用终末消毒床单位清洁消毒终末消毒标本运送密闭容器运送密闭容器运送生活物品无特殊处理清洁、消毒后，方可带出医疗废物防渗漏密闭容器运送、利器放入锐器盒双层医疗废物袋，防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒解除隔离临床症状好转或治愈临床症状好转或治愈,连续两次培养阴性注：ＭＲＳＡ耐甲氧西林／苯唑西林的金黄色葡萄球菌ＶＲEＡ耐万古霉素的金黄色葡萄球菌ESBLs产超文谱β-内酰胺酶常见多重耐药菌感染患者的隔离措施

现在是42页\一共有79页\编辑于星期一ICU院内感染目标监测及预防VAPCR-BSICR-UTI现在是43页\一共有79页\编辑于星期一计算公式(单位时间内）VAP发病率（‰）=（ICU内VAP的例数/ICU所有患者使用呼吸机的总日数）×1000CR-BSI（‰）=中心静脉插管患者中血流感染人数/同期患者中心静脉插管日数×1000CA-UTI（‰）=ICU留置导尿管感染的例数/ICU所有患者留置导尿管的总日数×1000现在是44页\一共有79页\编辑于星期一预防VAP集束化管理措施1.床头抬高≥30°（有禁忌症者除外）（1）低血压，循环不稳定（2）医嘱禁忌（3）操作不允许，如血液净化时机器反复报警（4）可疑或急性脊髓损伤（5）不稳定的骨盆骨折（6）骶尾部压疮患者（7）清醒患者自我感觉不舒适时;如：肥胖、妊娠等现在是45页\一共有79页\编辑于星期一预防VAP集束化管理措施2.正确的口腔护理（1）每日口腔护理4次，保持患者的口腔，口唇湿润、口腔清洁、无异味。（2）美国最新指南：宜使用含有0.1%-0.2%氯己定（洗必泰）的消毒剂漱口、口腔粘膜擦拭或冲洗。现在是46页\一共有79页\编辑于星期一预防VAP集束化管理措施3.有效吸痰：（1）正确评估吸痰指征，（2）严格执行吸痰操作流程，（3）避免吸痰时从气管导管注入生理盐水（4）评估吸痰效果现在是47页\一共有79页\编辑于星期一预防VAP集束化管理措施4.声门下吸引：（1）应用带囊上吸引的气管插管/套管（2）10ml注射器，每小时抽吸一次最简单（3）持续吸引24小时/天,连接吸引装置5.气囊压力保持在25-30cmH2O

每8小时测压一次现在是48页\一共有79页\编辑于星期一预防VAP集束化管理措施6.有效湿化湿化效果可根据痰液粘稠度的判别

Ⅰ度（稀痰）痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留

Ⅱ度（中度粘痰）痰的外观较Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内滞留，但易被水冲洗干净

Ⅲ度（重度粘痰）痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液，且不易用水冲净：现在是49页\一共有79页\编辑于星期一预防VAP集束化管理措施7.呼吸机螺纹管更换符合要求（1）呼吸机管道清洁（2）每周更换一次，有日期（3）确保有污染随时更换8.及时倾倒呼吸机管道内冷凝水（1）积水瓶内的冷凝水不超过1/2满（2）呼吸机管道内无冷凝水积聚现在是50页\一共有79页\编辑于星期一预防VAP集束化管理措施9.预防胃内容物反流措施到位（1）进食时，无禁忌症采用半卧位（2）鼻饲饮食2小时后回抽，超过150ml建议医师饮食减量或暂停进食；持续泵入营养液时，要每6小时抽吸一次胃腔残留量，如果≤200ml，可维持原速度，如果潴留量≤100ml增加输注速度20ml/hr，如果残留量≥200ml，应暂时停止输注或降低输注速度（3）进食前洗净痰液，避免饭后吸痰刺激咳嗽，腹腔压力增加，造成胃内容物反流（4）做各种检查前1小时，停止进食，以免搬动患者，造成胃呕吐现在是51页\一共有79页\编辑于星期一预防VAP集束化措施10.有预防深静脉血栓的措施（1）应用下肢静脉泵（2）被动活动下肢（3）应用抗凝药物VAP督导检查记录表.xls现在是52页\一共有79页\编辑于星期一现在是53页\一共有79页\编辑于星期一CR-BSI概念★是指带有血管内导管或拔除导管48h内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有感染表现(发热﹥38℃、寒战，低血压）★除导管外没有其他明确的感染源。★实验室生物学检查：外周静脉血培养细菌或真菌阳性，或从导管段与外周血培养出相同种类、相同药敏的致病菌。★现在是54页\一共有79页\编辑于星期一预防CR-BSI集束化管理措施

1，手卫生2，穿刺导管时提供最大无菌屏障3，使用2%洗必泰消毒皮肤，碘伏4，选择最理想的置管位置5，每日检查患者是否需要保留导管6，导管维护香港医疗改进中心建议（InstituteforHealthcareImprovement）

现在是55页\一共有79页\编辑于星期一血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学分会推荐意见：在进行导管相关操作时，必须严格无菌操作(推荐级别：A)。

★最大无菌屏障是指进行置管时，无论操作者还是其助手都应严格洗手、戴帽子、戴口罩、穿无菌隔离衣和戴无菌手套。对患者应采用一整张无菌单从头到脚整个覆盖，只露出穿刺部位。

2.

穿刺导管时提供最大无菌屏障预防CR-BSI集束化管理措施现在是56页\一共有79页\编辑于星期一2，穿刺导管时提供最大无菌屏障现在是57页\一共有79页\编辑于星期一

★

1％碘伏，范围要大,直径15cm,要用力，时间﹥30秒，待干2-3min★

2％洗必泰为首选，其次2％碘酊、70％酒精3.皮肤消毒剂选择推荐意见：

置管和换药时的皮肤消毒，宜选择2%洗必泰或1%～2％碘酊(推荐级别B)血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学分会预防CR-BSI集束化管理措施现在是58页\一共有79页\编辑于星期一消毒要用力，时间要够，要待干现在是59页\一共有79页\编辑于星期一4，选择最理想的置管位置锁骨下静脉＞股静脉(17%)＞颈内静脉﹤5%不需监测，PICC股静脉穿刺,会阴备皮PICC感染率最低预防CR-BSI集束化管理措施现在是60页\一共有79页\编辑于星期一5，每日检查患者是否需要保留导管。★导管留置愈久，产生CRBSI的风险愈大。留置时间﹥28日，感染率明显增加，当导管不再需要时应立即拔除。有感染局部和全身表现，立即拔除。最长31天，短7天。★如果置管时没有保证无菌操作，紧急置管，则应尽快于48h内更换导管推荐意见：不需要定期更换CVC(推荐级别B)血管内导管应尽早拔除（推荐级别E）

血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学分会预防CR-BSI集束化管理措施现在是61页\一共有79页\编辑于星期一6.敷料选择及更换★选用透明、半透性3M聚安酯敷贴保护穿刺点，出汗较多，穿刺点出血明显或渗出多选择无菌纱布，HP1630,(7月，反复更换纱布敷贴）★敷贴每周更换1－2次，纱布需2d更换一次。敷贴潮湿，松动或污染时应及时更换★敷贴足够大：9*11cm或10*12cm血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学分会预防CR-BSI集束化管理措施现在是62页\一共有79页\编辑于星期一7.导管维护：★尽量减少导管接头操作，并严格消毒。三通→肝素帽头皮针输液→多腔正压接头★

CVP监测选择一次性密闭式压力传感系统，并和液体输注途径分开★﹥10ml注射器，生理盐水冲注药物，尤其脂肪乳，中药，TPN,血制品，脉冲式

预防CR-BSI集束化管理措施现在是63页\一共有79页\编辑于星期一★专业队伍培训缺乏置管和护理经验、操作不熟练、护理人员不足、人员流动等均可增加感染的发生率严格培训、标准化无菌操作，详细的工作流程、详实的记录等可显著降低CRBSI推荐意见：应持续对医护人员进行导管相关操作的培训和质量控制(推荐级别：A)条件允许时，应采用床边B超引导下中心静脉导管的放置(推荐级别：B）血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学分会

其他策略现在是64页\一共有79页\编辑于星期一现在是65页\一共有79页\编辑于星期一CAUTI诊断与预防现在是66页\一共有79页\编辑于星期一CAUTI诊断标准(有症状尿路感染)标准1：留置尿管，留取标本时存在以下任一症状或体征无其它原因可解释（体温超过38°C、耻骨上压痛或肋脊角疼痛压痛或压痛）且尿培养阳性（细菌≥105CFU/ML，但细菌不超过两种）；或者，拔除尿管48小时以内留取标本并具备以下任一症状或体征无其它原因可解释（体温超过38°C、尿急、尿频、排尿困难、耻骨上压痛或肋脊角疼痛压痛或压痛）且尿培养阳性（细菌≥105CFU/ML，但细菌不超过两种）。现在是67页\一共有79页\编辑于星期一CAUTI诊断标准(有症状尿路感染)标准2：留置尿管，留取标本时存在以下任一症状或体征无其它原因可解释（体温超过38°C、耻骨上压痛或肋脊角疼痛压痛或压痛）且尿检查具备以下任一条件（a.白细胞酯酶和/或亚硝酸盐阳性；b.脓尿：≥10个白细胞/mm3或非离心尿≥3个白细胞/高倍视野；c.非离心尿涂片发现细菌）且尿培养阳性（105CFU/ML>细菌≥103CFU/ML，但细菌不超过两种）；现在是68页\一共有79页\编辑于星期一预防CAUTI集束化管理措施1.尿管的正确使用（1）尽量减少尿管使用和使用时间，特别是对感染高危人群，如妇女、老人和免疫缺陷者；（2）只在必要时给手术病人使用尿管；且，术后应尽快拔除，除非特殊情况，否则应在24小时内拔除现在是69页\一共有79页\编辑于星期一预防CAUTI集束化管理措施2.对合适的病人选用尿管替代技术：对于没有尿潴留、膀胱口梗阻的男性病人，只要可以接受尽可能采用外部导管引流尿液而非导尿管；对于脊髓损伤的病人，可以采用间断置管引流而非长期引流；特别是对于膀胱排空障碍的病人；该技术也可用于儿童脊髓膨出、神经膀胱患者；现在是70页\一共