ICD治疗的临床适应症与预防

ICD治疗的临床适应症与预防现在是1页\一共有33页\编辑于星期一心源性猝死病因80-90%因为快速性心律失常仅10-20%因为急性心肌梗死或心动过缓Malineni,K.C.et.al.SuddenCardiacDeath.eMedicine.emedicine/med/topic276.htmAug.2002.现在是2页\一共有33页\编辑于星期一AICD系统的历史里程碑1966

提出ICD的概念1969

第一例实验模型1969

第一例经静脉除颤1975

首次植入动物体内1980

首次人体植入1982

增加了同步转律功能1985

或FDA批准1988

第一台可程控的器械植入现在是3页\一共有33页\编辑于星期一ICD的临床试验AVIDCASHCIDSMADITMUSTTCABGPatchMADITIIDEFINITEDINAMITSCD-HEFT现在是4页\一共有33页\编辑于星期一MADIT(1990-1996)

MulticenterAutomaticDefibrillatorImplantationTrial入选患者–

患者随机接受ICD或无ICD治疗196例入选并接受随机（95例接受ICD，101例接受抗心律失常药物治疗）传统要去治疗组由经治医生决定结果–

相对于最好的传统治疗而言，ICD能降低心源性死亡57%MADIT研究是第一个显示ICD对改善生存益处的研究*Moss,ArthurJ.CardiacElectrophysiologyReview1998;2:6-7TheNewEnglandJournalofMedicine1996;335:1933-40现在是5页\一共有33页\编辑于星期一MADIT:死亡率TheNewEnglandJournalofMedicine1996;335:1933-40现在是6页\一共有33页\编辑于星期一MUSTT(1993-1998)

MulticenterUnSustainedTachycardiaTrial目的-

研究在电生理检查指导下的抗心律失常治疗（抗心律失常药物或ICD）对心律失常性死亡的改善。入选标准–

冠心病,LVEF<40%,非持续性室速,

心肌梗死后1周入选患者–85个中心中，共2202例患者入选。1255例患者未诱发出心律失常，进入注册随访。757例患者电生理检查可诱发出持续性室速，随机接受治疗：353保守治疗组(强化ACE抑制剂&β受体阻滞剂)351抗心律失常治疗(EP指导下使用抗心律失常药物或ICD治疗)现在是7页\一共有33页\编辑于星期一MUSTT(1993-1998)

MulticenterUnSustainedTachycardiaTrial结果-心律失常性死亡或心源性猝死的发生率

24个月 60个月

无抗心律失常治疗组 18% 32%

电生理检查指导治疗组

(药物或ICD) 12% 25%

亚组分析 EP指导治疗(ICD组) 2% 9% EP指导治疗(抗心律失常药物) 20% 37%主要终点-5年随访期内接受电生理指导治疗（抗心律失常药物治疗或ICD）组患者心律失常性死亡或心源性猝死的发生率降低27%）NEnglJMed.1999;341:1882-90现在是8页\一共有33页\编辑于星期一MUSTT(1993-1998)

MulticenterUnSustainedTachycardiaTrial结果–总体死亡率

24个月 60个月

无抗心律失常治疗组 28% 48%

电生理检查指导治疗组

(药物或ICD) 22% 42%

亚组分析 EP指导治疗(ICD组) Notavailable 24% EP指导治疗(抗心律失常药物) Notavailable 55%主要终点-5年随访期内接受电生理指导治疗（抗心律失常药物治疗或ICD）组患者总体死亡率降低20%NEnglJMed.1999;341:1882-90现在是9页\一共有33页\编辑于星期一MUSTT(1993-1998)

MulticenterUnSustainedTachycardiaTrialICD治疗组的进一步探讨对数据进一步分类，比较电生理指导治疗组中，ICD与抗心律失常药物分别的作用结果-

与未接受抗心律失常治疗组患者相比，ICD植入组患者5年内能：心律失常性死亡或心源性猝死的风险降低72%总体死亡率降低51%NEnglJMed.1999;341:1882-90现在是10页\一共有33页\编辑于星期一MUSTT:死亡率百分比NEnglJMed.1999;341:1882-90现在是11页\一共有33页\编辑于星期一MADITII(1997-2002)

MulticenterAutomaticDefibrillatorImplantationTrialII目的–

比较ICD与药物治疗对左室功能障碍的心肌梗死患者的治疗价值入选标准–

心肌梗死后EF<30%的患者。不需要事先接受电生理诱发室性心动过速试验。开始6个月后，不再需要频发室早作为入选标准排除标准–

符合以前的ICD植入标准；3个月内接受过冠状动脉血管重建术；急性心肌梗死1个月内的患者AnnNoninvasiveElectrocardiol.1999;4:83-91现在是12页\一共有33页\编辑于星期一MADITII

MulticenterAutomaticDefibrillatorImplantationTrialII入选患者-1,232例患者按3:2的比例接受ICD植入（752例）或传统的药物治疗（490例）结果–4年的研究期内，平均随访时间为20个月，ICD组死亡风险为14.2，药物治疗组为19.8%，ICD组死亡绝对风险降低5.6%，相对风险降低31%试验由于这一良好结果而提前终止AnnNoninvasiveElectrocardiol.1999;4:83-91现在是13页\一共有33页\编辑于星期一AVID(1993-1997)

AntiarrhythmicsVersusImplantableDefibrillators

目的–

比较ICD与抗心律失常药物对所有原因死亡率的影响入选标准–

由于室颤导致的心跳骤停或室性心动过速并晕厥，或无晕厥的持续性室性心动过速且EF<40%并有以下一项:收缩压<80mmHg,胸痛，几乎晕厥，急性心力衰竭排除标准–

患者预期寿命<1年，心功能IV级，等待心脏移植的患者，需要血流动力学支持的患者，近期接受ICD植入的患者，慢性感染患者，低危患者现在是14页\一共有33页\编辑于星期一AVID(1993-1997)

AntiarrhythmicsVersusImplantableDefibrillators

入选患者-1016接受随机507接受ICD植入509接受抗心律失常药物治疗(根据经验使用胺碘酮或指导下使用索他洛尔）如果胺碘酮及索他洛尔无效或由于副作用而无法使用时，可使用其它抗心律失常药物结果–与抗心律失常药物组相比，ICD组在3年的随访期内，所有原因死亡率分别下降39%，27%及31%。由于ICD组对生存的改善明显，试验提前终止。创举–通过AVID研究ICD成为心跳骤停或血流动力学改变明显的室性心动过速患者治疗的第一选择CardiacElectrophysiologyReview2,8-10,1998现在是15页\一共有33页\编辑于星期一AVID

所有原因致死亡率的比例CardiacElectrophysiologyReview2,8-10,1998(使用ICD后死亡率的降低）现在是16页\一共有33页\编辑于星期一AVIDCASHCIDS结果ICD和抗心律失常药物比较结果:总死亡率减少27%心律失常死亡减少51%对于左室EF低或重度心衰患者ICD效果更好结论:SCD后幸存的所有的高危患者,置入ICD是首选的治疗方式现在是17页\一共有33页\编辑于星期一CABGPatch(1992-1997)

CoronaryArteryBypassGraftPatchTrial目的–

探讨ICD对猝死的预防价值入选标准–

冠心病心肌缺血患者，EF降低，信号平均心电图异常，接受非急诊冠状动脉搭桥手术排除标准–

既往有持续性室性心律失常病史入选患者-71,864例患者接受筛选，1422例适合入选，1055例签署知情同意书，900例接受随机结果–

死亡率无明显差异

冠心病患者EF的影响–似乎患者获得的益处是由于血管重建造成的Biggeretal.NEnglJMed1997;337:1569-75现在是18页\一共有33页\编辑于星期一DEFINITE(1998-present)

DEFibrillatorInNon-IschemicCardiomyopathyTreatmentEvaluation

目的–

探讨ICD治疗预防高危患者室速/室颤死亡的有效性入选标准–

非缺血性心肌病患者，EF<35%，有症状的心功能不全，非持续性室性心动过速或室性早搏>10次/分钟排除标准–

无心源性猝死病史者或无持续性室性心律失常的患者入选患者–

预期410例，一组接受ICD治疗，另一组接受药物治疗，所有患者均接受心力衰竭的标准治疗，如果能耐受，须接受β受体阻滞剂治疗预期结果–

死亡率降低50%现在是19页\一共有33页\编辑于星期一DINAMIT(1998-present)

DefibrillatorINAcuteMyocardialInfarctionTrial目的–

与传统药物治疗相比，ICD治疗能否降低死亡率入选标准–

自主神经功能失衡，EF<35%，心肌梗死6-31天内，并由以下任意两项：胸痛，酶学改变，Q波出现排除标准–

室速/室颤复苏后的患者，未出现持续性室性心律失常的患者入选患者–

预期2年内入选525名患者预期结果–

降低心肌梗死后患者室速/室颤致死的风险AmerHeartJ.2000Nov;140(5):735-9.现在是20页\一共有33页\编辑于星期一SCD-HeFT(1997-present)

SuddenCardiacDeath-HeartFailureTrial目的–

比较的心力衰竭且无心律失常临床证据患者接受ICD，胺碘酮或安慰剂治疗后所有原因死亡率的差异入选标准-NYHA心功能II级或III级，维持3个月以上，EF<35%未记录到持续性室性心律失常排除标准–

无症状患者，EF>35%，有心跳骤停病史，需要接受抗心律失常药物治疗入选患者–

计划入选2,500例患者，随机接受ICD，胺碘酮或安慰剂治疗预期结果–

通过2.5年随访，使用胺碘酮或ICD治疗能预防心律失常性猝死。现在是21页\一共有33页\编辑于星期一ICD治疗的目的每年有375,000名患者发生猝死幸存者仅20%1985年，ICD植入的指征是两次猝死的幸存者如今，我们尝试去发现高危的患者，在心源性猝死发生前就给予治疗Malineni,K.C.et.al.SuddenCardiacDeath.eMedicine.emedicine/med/topic276.htmAug.2002.现在是22页\一共有33页\编辑于星期一ICD植入的适应证*2002ACC/AHAICD植入指南*GregoratosG,etal.ACC/AHA/NASPEGuidelineUpdateforImplantationofPacemakersandAntiarrhythmiaDevices:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines(ACC/AHA/NASPECommitteeonPacemakerImplantation.WWW./clinical/guidelines/pacemaker/pacemaker.pdf()现在是23页\一共有33页\编辑于星期一I类适应证有充分的证据和/或得到公认，治疗是有用的和有效的

现在是24页\一共有33页\编辑于星期一I类适应证非一过性或可逆性原因引起的心室颤动（室颤）或室性心动过速（室速）所致的心脏骤停（依据等级：A）伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速（依据等级：B）

原因不明的晕厥，在电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续性室速或室颤，而药物治疗无效、不能耐受或不可取（依据等级：B）伴发于冠心病、陈旧性心肌梗死和左心室功能不良的非持续性室速，在心电生理检查时可诱发室颤和持续性室速，而不能被I类抗心律失常药物所抑制（依据等级：A）无器质性心脏病的自发性持续性室性心动过速，对其他治疗无效（依据等级：C）

现在是25页\一共有33页\编辑于星期一II类适应证关于治疗是有效和有用，存在不同意见

ClassII(a):证据和多数意见认为是有用和有效的ClassII(b):较少的证据和意见认为是有用和有效的现在是26页\一共有33页\编辑于星期一ClassII(a)类适应证心肌梗死后1个月或冠状动脉搭桥术后3个月，左心室射血分数≤0.30（IIa）（依据等级：B）

现在是27页\一共有33页\编辑于星期一ClassII(b)类适应证推测心脏骤停是室颤所致，而由于身体的其他原因不能进行心电生理检查。（依据等级：C）在等待心脏移植手术时，有归咎于持续性室性快速心律失常的严重症状（例如晕厥）。（依据等级：C）诸如长QT综合征或肥厚型心肌病等有致命性室性快速心律失常高危的家族性或遗传性疾病。（依据等级B）伴发于冠心病、陈旧性心肌梗死和左心室功能不良的非持续性室速，在心电生理检查时可诱发持续性室速或室颤。（依据等级B）

现在是28页\一共有33页\编辑于星期一ClassII(b)Indic