老社区获得性肺炎的诊治专家讲座

老年CAP诊治策略

老社区获得性肺炎的诊治第1页当前我国60岁以上老年人口1.34亿，占总人口10%以上，按照国际标准，我国已经进入老龄社会我国在北京等九城市经过对60岁以上老年人进行重点调查后，发觉在所患常见病中有26%为肺炎我国现实状况老社区获得性肺炎的诊治第2页1988～年美国老年肺炎住院率呈增加趋势1.FryAM,etal.JAMA,;194:27121988～年美国65岁及以上因肺炎住院百分比老社区获得性肺炎的诊治第3页老年CAP临床特点基础疾病多常合并各种慢性基础疾病如：COPD、慢性心衰等起病隐匿表现为非特异性健康状态恶化常以”老年人公式”出现呼吸增快、心动过速是老年肺炎常见早期表现临床表现常不经典患者可表现为虚弱、基础疾病恶化，或发生代谢紊乱40%~60%患者可有发烧，但多不伴寒战等症状严重大脑功效紊乱NHAP患者病情更为复杂老社区获得性肺炎的诊治第4页老年CAP仍以肺炎链球菌最常见

G－杆菌及金黄色葡萄球菌增加10.5%5.2%4.2%3.9%0.6%老年CAP常见病原菌2.SaldiasPenafielFetal.ArchBronconeumol.Aug;39(8):333-40.老社区获得性肺炎的诊治第5页老年CAP非经典病原体增多过去非经典病原体主要见于青壮年CAP，20世纪90年代中后期在老年人中呈渐进性增高西班牙报道非经典病原体数目在增多采取血清学检验发觉非经典病原体占20%，而G－杆菌仅占12%有非经典病原甚至高达32%老年人免疫力相对低下，比年轻患者更易出现军团菌肺炎，且轻易发展为重症肺炎须入住ICUCAP患者中，军团菌是主要病原菌，其中老年人病死率高老社区获得性肺炎的诊治第6页高龄增加老年人肺炎住院百分比1.FryAM,etal.JAMA,;194:27121988～年美国65岁及以上肺炎住院百分比老社区获得性肺炎的诊治第7页老年CAP多合并吸入原因60%以上存在误吸，尤其是因CNS疾患造成吞咽功效障碍患者通常不伴有任何症状一旦口咽部寄殖细菌（主要是厌氧菌）进入下呼吸道是引发老年CAP及HAP主要危险原因3.NAKAGAWA,T,etal.JournalofInternalMedicine.February;247(2):255-259老社区获得性肺炎的诊治第8页CNS增加吸入性肺炎发病率静止性脑梗正常对照组深部脑梗浅表脑梗尤其是合并中枢神经性系统疾病（CNS）吞咽功效障碍老年患者静止性脑梗患者肺炎发生率较正常对照组显著增高（19.8%vs4.9%）深部脑梗患者肺炎发生率较浅表脑梗患者亦显著增高（29.2%vs7.0%老社区获得性肺炎的诊治第9页康复院吸入性肺炎发病率高加拿大6家大医院共1946例肺炎起源小区或CCF4.RezaShariatzadehM.CCF：康复院老社区获得性肺炎的诊治第10页吸入危险原因小区取得性吸入性肺炎（CAAP）康复院取得性吸入性肺炎（CCF-AP）因酒精,药品或肝衰引发意识损害为主72%有神经系统疾病引发吞咽障碍4.RezaShariatzadehM.老社区获得性肺炎的诊治第11页吸入性肺炎以混合感染为主

常合并厌氧菌感染5.AliA.El-Solhetal.AmJRespirCritCareMedVol167.pp1650–1654,病原菌百分比(%)老社区获得性肺炎的诊治第12页老年CAP抗菌治疗标准一旦确定发生感染，应马上给与适当经验性治疗经验性抗菌治疗应从患者情况、致病原和抗生素三方面考虑老社区获得性肺炎的诊治第13页老年CAP经验性抗菌治疗依据患者免疫状态、基础疾病、临床表现等全方面评定，进行严重程度分级有没有吸入原因是否存在特殊病原菌感染危险原因合并各种基础疾病营养不良近期用过抗生素免疫抑制性疾病对药品耐受性主要是肺炎链球菌，其次是革兰阴性肠杆菌、金黄色葡萄球菌及流感嗜血杆菌等重度肺炎多合并嗜肺军团菌有吸入原因时常合并厌氧菌特殊病原菌PRSP肠杆菌绿脓杆菌覆盖主要致病原二代头孢菌素/β内酰胺类（或β内酰胺酶抑制剂）/单用或联合大环内酯新喹诺酮（如莫西沙星）重症肺炎要覆盖军团菌，有吸入原因时覆盖厌氧菌，我国CAP治疗指南推荐使用新喹诺酮（如莫西沙星）患者情况老年CAP致病原体抗生素应用标准老社区获得性肺炎的诊治第14页老年CAP治疗注意点老年人药品不良反应发生率较年轻人显著增高，抗菌药品使用中需尤其注意对不良反应监测应依据当地病原菌耐药性及有效性选择抗菌药，以确保覆盖DRSP如有误吸原因，要考虑到厌氧菌感染可能依据近几年来老年CAP发展改变，除了十分严重患者均可采取经验治疗老社区获得性肺炎的诊治第15页老年CAP治疗近年来许多研究认为单用一个新喹诺酮抗生素如莫西沙星等同或优于β-内酰胺联合大环内酯治疗提升临床疗效缩短住院时间改进预后老社区获得性肺炎的诊治第16页老年CAP治疗对于能够在门诊或小区进行治疗患者使用新喹诺酮类抗菌药有利于到达该目标生物利用度高，门诊病人能够口服治疗，防止住院药品易于吸收、生物利用度好，适合用于序贯治疗，缩短住院时间并降低医疗费用老社区获得性肺炎的诊治第17页最近住过院或已住护理院老年CAP治疗易发生以下严重肺部感染:多重耐药金黄色葡萄球菌多重耐药肺炎链球菌G-杆菌包含铜绿假单胞菌常并发厌氧菌参加吸入性肺炎抗菌药选择与吸入发生环境和患者健康状态相关需选择覆盖G-杆菌和厌氧菌抗生素

老社区获得性肺炎的诊治第18页吸入性感染性肺炎治疗按小区和院内感染指南治疗区分感染性和化学性吸入性肺炎对合并牙龈炎、坏死性肺炎、肺脓肿和臭痰患者，提醒存在合并厌氧菌感染可能，应兼顾抗厌氧、需氧和兼性需氧菌治疗传统抗厌氧治疗，如青霉素和克林霉素，对厌氧菌敏感性已下降氨苄青霉素+舒巴坦和头孢西丁等经常被推荐用于抗厌氧抗生素敏感性也非100%新喹诺酮(莫西沙星）、哌拉西林敏感性较高，可考虑应用老社区获得性肺炎的诊治第19页抗生素对550株临床厌氧菌体外敏感性％克林霉素亚胺培南莫西沙星甲硝唑哌拉西林/他唑巴坦放线菌属9010010040100吉氏拟杆菌8010010010085脆弱拟杆菌84.695.396.910093.8卵形拟杆菌8010093.3100100多形拟杆菌77.51009510085单形拟杆菌45959010085普通拟杆菌76.610093.310083.3产气荚膜梭状芽孢杆菌85.7100100100100梭状芽胞杆菌78.394.810010089.1梭形杆菌属701008010090消化链球菌属90100100100100普雷沃菌属1001001001001007.EdmistonCE,etal.AntimicrobAgenChemother,,48:1012–1016老社区获得性肺炎的诊治第20页抗生素对350株临床兼性厌氧菌

体外敏感性％环丙沙星莫西沙星加替沙星左旋氧氟沙星哌拉西林/他唑巴坦屎肠球菌3540302530粪肠球菌7090806590弗劳地枸橼酸杆菌90909010080产气肠杆菌9010010010080阴沟肠杆菌10010010010070大肠杆菌10010010010090催产克雷白杆菌10010010010090肺炎克雷伯杆菌10010010010090摩根(氏)菌10010090100100奇异变形杆菌100100100100907.EdmistonCE,etal.AntimicrobAgenChemother,,48:1012–1016老社区获得性肺炎的诊治第21页CAPRIE：

莫西沙星vs.左氧沙星疗效与安全性6、AnzuetoAetal.ClinInfectDis.Jan1;42(1):73-81.EpubNov22.前瞻性、双盲、随机、控制研究老年CAP患者，平均年纪77.4岁静脉/口服莫西沙星或静脉/口服左氧沙星序贯治疗7~14天老社区获得性肺炎的诊治第22页CAPRIE结果:

莫西沙星临床治愈率优于左氧沙星患者百分比(%)总体临床治愈率治疗第3~5天后临床症状消失6、

AnzuetoAetal.ClinInfectDis.Jan1;42(1):73-81.EpubNov22.n=195n=199老社区获得性肺炎的诊治第23页CAPRIE结果:

莫西沙星临床治愈率优于左氧沙星临床治愈率(%)轻中度CAP65~74岁CAP6、

AnzuetoAetal.ClinInfectDis.Jan1;42(1):73-81.EpubNov22.n=195n=199重度CAP>75岁CAP老社区获得性肺炎的诊治第24页CAPRIE研究结论新喹诺酮类抗菌药静脉/口服序贯治疗，对于住院老年CAP患者是安全有效莫西沙星在治疗老年CAP时，症状及体征恢复速度比左氧沙星更加快6、

AnzuetoAetal.ClinInfectDis.Jan1;42(1):73-81.EpubNov22.老社区获得性肺炎的诊治第25页小结老年CAP基础疾病多、起病隐匿、临床表现常不经典老年CAP常合并吸入原因，发生吸入性肺炎，尤其是CNS患者老年CAP致病原仍以肺炎链球菌最常见，非经典病原体增加，合并吸入原因者常伴有厌氧菌感染老年CAP经验性抗菌治疗应从患者情况、致病原和抗生素三方面考虑吸入性肺炎应对存在合并厌氧菌感染者，应兼顾抗厌氧、需氧菌抗生素治疗CAPRIE证实莫西沙星治疗老年CAP，临床治愈率优于左氧沙星老社区获得性肺炎的诊治第26页参考文件1.FryAM,etal.JAMA,;194:27122.SaldiasPenafielFetal.ArchBronconeumol.Aug;39(8):333-40.3.NAKAGAWA,T,etal.JournalofInternalMedicine.February;247(2):255－2594.RezaSha