CKDMBD规范治疗专题知识

CKD-MBD规范治疗

-解读K/DOQI指南

卫生部中日友好医院

张凌CKDMBD规范治疗专题知识第1页CKD-MBD概念以往用语：“肾性骨病”和“肾性骨营养不良”，未能很好地包含钙、磷代谢紊乱内容。年在国际肾脏病一体化治疗协调委员会（K/DIGO）召开矿物质代谢及其骨病会议上提出统一用语为“慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常”（ChronicKidneyDisease-MineralandBoneDisorder，CKD-MBD）。CKDMBD规范治疗专题知识第2页CKD-MBD表现是全身性疾病，常含有以下一个或一个以上：1.钙、磷、甲状旁腺激素（PTH）或维生素D代谢异常；2.骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度异常；3.血管或其它软组织钙化。CKDMBD规范治疗专题知识第3页CKD-MBD特点普遍性全身性致残性间接致死性-高磷与高死亡率相关

——知晓率低！CKDMBD规范治疗专题知识第4页CKDMBD规范治疗专题知识第5页我国当前对CKD-MBD治疗现实状况：极少早期监测与治疗大多在严重SHPT（已经出现骨骼畸形）才开始使用活性VitD制剂治疗方法、药品剂量、疗程不统一缺乏严密监测（尤其是PTH等）若PTH过分抑制，ABD随之发生血钙、磷及CaXP过高，转移性钙化发生PTX未得到普及CKDMBD规范治疗专题知识第6页MartinezI,SarachoR,etal.NDT1996,11Suppl3:22-28CKD病程与活性维生素D关系CKDMBD规范治疗专题知识第7页高转换骨病糖尿病、甲旁减、钙、钙三醇、铝肾性骨病动态改变磷、甲状旁腺功效亢进低转换骨病低转运骨病高转运骨病CKDMBD规范治疗专题知识第8页SHPTPTHPTH加重Ca.P代谢异常皮肤搔痒贫血神经系统异常心、血管病变骨吸收增加，陷窝形成纤维组织增生新骨形成也增加骨痛，骨骼畸形全身多脏器损害转移性钙化继发性甲状旁腺功效亢进症SecondaryHyperparathiyroidism

(SHPT)CKDMBD规范治疗专题知识第9页

继发性甲状旁腺功效亢进性骨病

PTH对骨作用－高转运使破骨细胞数目增加，活性增强，促进骨吸收，经过激活骨膜内原始细胞，加速细胞分解使成骨细胞增加，成纤维细胞增加，纤维组织形成CKDMBD规范治疗专题知识第10页并非全部慢性肾衰竭病人(包含透析前或开始透析治疗后)都出现继发甲旁亢，当GFR<60ml/min时，可能出现大约39%透析病人iPTH水平在正常值2-3倍以上。继发甲旁亢发生主要危险原因进入透析治疗时间长女性长久高磷血症CKDMBD规范治疗专题知识第11页SHPT临床表现常见症状：中轻度SHPT没有症状，重度能够出现-退缩人综合征或/和面部畸形骨痛、关节不适、瘙痒、骨骼畸形当有转移性钙化如钙沉积在关节周围可出现关节炎症、疼痛及僵硬体征：骨骼触痛CKDMBD规范治疗专题知识第12页SCI6.418分CKDMBD规范治疗专题知识第13页SaglikerSyndrome:UglifyingHumanFaceAppearanceinLateandSevereSecondaryHyperparathyroidisminChronicRenalFailureCKDMBD规范治疗专题知识第14页SHPT试验室检验血清总钙及游离钙通常降低或正常血清磷水平升高甲状旁腺激素水平升高(正常值10-65pg/ml）骨特异性碱性磷酸酶水平升高骨钙素（Osteocalcin)水平升高CKDMBD规范治疗专题知识第15页头颅骨板樟增厚，背景“盐和胡椒”或“虫蛀”样现象CKDMBD规范治疗专题知识第16页甲旁亢时骨膜下骨吸收/侵蚀CKDMBD规范治疗专题知识第17页异常骨改变-骨骼畸形骨软化及继发性甲旁亢均可致骨骼畸形。骨盆口呈“心形”，四肢关节干骺端增宽、骨性关节面呈毛刷状改变,胸廓畸形呈鸡胸状，颌面骨呈“狮面”样改变。CKDMBD规范治疗专题知识第18页SHPT治疗降低血磷纠正低血钙药品治疗－活性维生素D应用介入治疗－甲状旁腺组织注射酒精或1,25(OH)2D3；甲状旁腺切除术(次全及全切术加自体移植)一直贯通充分透析CKDMBD规范治疗专题知识第19页高血磷症是加剧SHP进展主要原因，控制高血磷能够延缓、减轻SHP过程

高血磷对机体不良影响高血磷可刺激PTH分泌高血磷可刺激甲状旁腺细胞增生高血磷抑制肾脏1-α羟化酶活性，拮抗1.25(OH)2D3对PTH抑制作用。高血磷可使Ca、P乘积增高，当>65易出现转移性钙化CKDMBD规范治疗专题知识第20页限制磷摄入（奶，豆，内脏，肉，可乐）磷摄入：600-1000mg/d×7d＝5600mg/W使用磷结合剂

磷结合剂：国内碳酸钙（含钙40%） 醋酸钙（含钙25%）（确保适当剂量及餐中服用）血液透析去除磷作用有限

800mg/4h×3/W＝2400mg/W

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纠正低血钙提升血钙水平使VDR表示上调，增加活性维生素D对PTH抑制作用提升血钙PTH分泌↓CKDMBD规范治疗专题知识第22页活性维生素D是治疗SHPT主要药品有利于高转运性、高PTH型骨病治疗有利于全身其它脏器损害好转活性维生素D应用不妥，会造成PTH过分抑制，ABD发生率（Adynamicbonedisease)血钙、磷过高，CaXP过高，转移性钙化CKDMBD规范治疗专题知识第23页

CKD3、4、5期患者，血浆PTH超出目标范围（3期>70pg/ml,4期>110pg/ml，5期>300pg/ml）治疗前纠正钙、磷水平异常，使Ca×P<55mg2/dl2（4.52mmol2/L2）I、适应症活性维生素D应用我国教授共识CKDMBD规范治疗专题知识第24页II、使用方法小剂量连续疗法主要适合用于CKD3、4期,轻度继发性甲旁亢患者或CKD5期，中重度继发性甲旁亢维持治疗阶段使用方法：0.25ug~0.5ug，天天1次，口服CKDMBD规范治疗专题知识第25页II、使用方法大剂量间歇疗法（冲击疗法）：主要适合用于CKD5期，中重度继发性甲旁亢患者也可用于小剂量连续治疗无效CKD3、4期患者

PTH300-600pg/ml,0.5－1.5ug,每七天2－3次，口服PTH300-500pg/ml,

1－2ug，每七天2次（2－4ug/w）PTH600-1000pg/ml,2－4ug，每七天2－3次，口服PTH500-1000pg/ml,2－4ug，每七天2次（4－8ug/w）PTH>1000pg/ml,3－7ug，每七天2－3次，口服PTH>1000pg/ml,4－6ug，每七天2次（8－12ug/w）CKDMBD规范治疗专题知识第26页大剂量间歇疗法疗效评价第1月第2月第3月目标：对比常规剂量（0.25ug/天）与两种冲击剂量（2ug每七天2次，4ug每七天2次）对继发性甲旁亢疗效杜学海等，肾脏病与透析肾移植杂志1998，7（3），230-234杜学海,张凌等，肾脏病与透析肾移植杂志1998，7（3），230-234CKDMBD规范治疗专题知识第27页III、剂量调整若iPTH降低至目标范围，可降低原剂量25-50%，或隔日服用。依据iPTH水平调整剂量，最终选择最小剂量维持PTH在目标范围.若iPTH水平没有显著下降，则增加原来剂量25-50%。治疗4－8周后iPTH仍无下降，可继续加大剂量；小剂量连续给药可改为大剂量间歇疗法.标准上应以最小VitD3剂量，维持血PTH、Ca、P在适当目标范围，并防止不良反应。CKDMBD规范治疗专题知识第28页IV、目标范围分期

PTH目标范围钙、磷维持水平Ca*P3期35-70pg/ml(3.85-7.7pmol/L)8.4-9.6mg/dl(2.10-2.37mmol/L)2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/L)4期70-110pg/ml(7.7-12.1pmol/L)同上5期150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)8.4-10.2mg/dl**(2.10-2.54mmol/L)3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)依据CKD不一样分期，要求PTH维持对应目标范围，同时血Ca、P维持对应正常水平*血钙应以矫正钙浓度为标准矫正钙＝血清总Ca＋0.8×(4-白蛋白浓度g/dl)**CKD5期患者血Ca.P.浓度应尽可能靠近目标值低限为佳。钙磷乘积：Ca×P<55mg2/dL2(4.52mmol2/L2)

CKDMBD规范治疗专题知识第29页iPTH：150-300pg/mL

Ca:8.4-9.5mg/dLP:3.5-5.5mg/dLK/DOQIClinicalPracticeGuidelinesiPTH：60-180pg/mLCa:8.4-10.0mg/dLP:3.5-6.0mg/dL

JSDTguideline针对CKD5期CKDMBD规范治疗专题知识第30页V、监测CKD分期监测频率PTHCaP3、4期6月内最少1次/3月6月后1次/3月3月内1次/月3月后1次/3月3月内1次/月3月后1次/3月5期3月内最少1次/月3月后1次/3月1月内1次/2周1月后1次/月1月内1次/2周1月后1次/月治疗早期，PTH还未到达目标范围、活性维生素D剂量还未稳定及目标值改变大时，监测频率需增加；反之可适当延长监测间隔时间。平均约1-3月检测1次。CKDMBD规范治疗专题知识第31页SHPT对活性维生素D低反应原因对活性维生素D有反应，通常在用药后6-8周,iPTH水平下降大约30%-50%无反应高磷血症伴有甲状旁腺结节增生病人，其甲状旁腺上维生素D受体表示降低CKDMBD规范治疗专题知识第32页介入治疗指征:甲状旁腺注射酒精和甲状旁腺次全切除术及甲状旁腺全切术加自体移植经治疗仍不能控制有严重症状纤维性骨炎顽固高钙血症、转移性钙化钙化防御严重瘙痒，有甲旁亢证据CKDMBD规范治疗专题知识第33页我院指征

严重骨痛、肌痛、皮肤瘙痒药品治疗抵抗高血钙症或高血磷症连续性iPTH＞800pg/ml甲状旁腺超声显示最少一个甲状旁腺增大而且直径＞1cm，伴血流丰富99m锝–甲氧异晴双时相扫描（99mTc–MIBI）显示高密度浓聚影CKDMBD规范治疗专题知识第34页张凌,刘亚绵，卞维静等.化学性甲状旁腺切除术治疗继发性甲状旁腺功效亢进。中国血液净化杂志，1(2):31CKDMBD规范治疗专题知识第35页甲状旁腺切除手术方式

甲状旁腺全切除甲状旁腺次全切除甲状旁腺全切除＋自体移植术（PTX＋AT）通常术中查找甲状旁腺腺体少于4个，则不实施AT。CKDMBD规范治疗专题知识第36页CKDMBD规范治疗专题知识第37页PTX术后10个月骨痛消失，食欲改进，Hb上升，干体重增加5KgCKDMBD规范治疗专题知识第38页对于SHPT患者来说，做了PTx或PEIT已经发生型体改变已经形成血管钙化通常极难改进

CKDMBD规范治疗专题知识第39页ROD治疗目标１、控制血清磷水平２、将血清钙维持在正常水平，并降低钙负荷３、抑制甲状旁腺过分增生４、抑制继发性甲旁亢５、预防或逆转治疗并发症预防ＶＤ引发－Ｃａ增高－Ｐ潴留早期治疗，防止严重ＳＨＰＴ掌握适当剂量ＶＤ防止ＰＴＨ过分抑制－ＡＢＤCKDMBD规范治疗专题知识第40页治疗是肾性骨病，调整是Ca、P、