重型颅脑损伤的监测和处置

重型颅脑损伤监测与处理济宁市第一人民医院EICU刘云海重型颅脑损伤的监测和处置1/49

我国每年约有数10万人死于创伤，其中大多数死于致命颅脑损伤。颅脑损伤致残率很高，给社会和家庭带来巨大负担。颅脑损伤已成为严重公共卫生问题，需要我们医务工作者努力提升救治水平。重型颅脑损伤的监测和处置2/49怎样提升救治水平？－－－规范化重型颅脑损伤的监测和处置3/491．有一个规范化救治体系神经外科----神经救治监护室----生命救治

手术室

CT室重型颅脑损伤的监测和处置4/492．能实施规范化救治办法

1）早期快速专科救治2）正确进行生命支持和神经救治 如无进展性神经功效障碍、颅内高压、脑疝等表现，无需使用特殊方法来控制颅内压。 一旦确立颅内高压存在，就应马上采取办法控制颅内高压。包含过分通气、足量液体复苏后甘露醇等脱水和手术治疗。重型颅脑损伤的监测和处置5/49早期处理关键点：

呼吸：伤后早期发生窒息、紫绀、PaO2＜60mmHg，病死率显著增加。应尽一切可能保持呼吸道通畅、吸氧。

血压：伤后早期低血压＜90mmHg，其病死率显著增加。应尽一切可能维持基本血压。重型颅脑损伤的监测和处置6/49甘露醇：一旦明确颅内压增高，即开始甘露醇治疗，但应在足量液体复苏前提下进行。过分通气：可快速降低颅内压,但连续PaCO2＜30mmHg，因脑血管连续收缩会加重脑缺氧不利于神经功效恢复。镇静剂：对于躁动不安，尤其是合并脊柱四肢骨折患者应适量使用镇静剂，降低神经血管再损伤发生率。重型颅脑损伤的监测和处置7/49脑疝处理：低血压和低血氧可使病死率倍增。所以，对无脑疝征象者不应预防性使用甘露醇和使用过分通气治疗。对有脑疝征象者，应权衡评定决定生命支持或神经救治哪个在先，应在已复苏前提下马上采取降颅压办法和紧急手术。重型颅脑损伤的监测和处置8/49颅脑创伤监测重型颅脑损伤的监测和处置9/49普通监测重型颅脑损伤的监测和处置10/49一、生命体征

监测呼吸、脉搏、血压、体温等生命体征，对神经外科病员含有十分主要意义。各种脑内病变，尤其是脑内主要部位病变，都可影响生命体征。当颅内压升到一定程度时，可引发生命体征显著改变，出现血压升高、脉搏减慢、呼吸减慢即“二慢一高”,这常提醒病员即将甚至已经发生了脑疝，应进行紧急检验和处理。重型颅脑损伤的监测和处置11/49二、意识

监测意识改变是神经外科最主要观察指标之一，意识障碍有没有与轻重，在一定意义上反应了颅脑病情轻重。当前，判断意识状态主要使用格拉期哥昏迷记分法(GCS),由睁眼反应、言语反应及运动反应等三部分组成，总分最高15分,最低3分。总分越低，表明意识障碍越严重，8分以下即为昏迷。凡在监测过程中,GCS计分不停下降，即表示意识障碍不停加重，病情在加重或恶化，必须引发充分注意。

重型颅脑损伤的监测和处置12/49格拉斯哥昏迷(GCS)分级和记分法睁眼记分言语记分运动记分正常睁眼4回答正确5按吩咐动作6呼唤睁眼3回答错乱4刺痛时能定位5刺痛时睁眼2语句不清3刺痛时躲避4无反应1只能发音2刺痛时肢体屈曲(去皮质强直)3

无反应1刺痛时肢体过伸(去脑强直)2

无反应1重型颅脑损伤的监测和处置13/49三、神经系统体征神经系统阳性体征是各种多样，在普遍监测基础上，应重点监测瞳孔大小和肢体活动两项内容，并要尤其注意与病员进入监护病房时体征进行对比，动态观察。重型颅脑损伤的监测和处置14/49

凡在监测过程中病员出现：①二慢一高,②GCS下降，③瞳孔散大和肢体偏瘫中任一征象，都应马上进行CT等检验，尽早明断及处理。重型颅脑损伤的监测和处置15/49颅内压监测重型颅脑损伤的监测和处置16/491．指征：CT异常或GCS＜8分。2．方法：

1）硬膜外腔测压法2）硬膜下腔测压法3）脑组织内测压法4）脑室内测压法5）蛛网膜下腔测压法

重型颅脑损伤的监测和处置17/49脑室内测压法 方法简单，可在床旁用快速颅椎钻孔，将导管插入侧脑室前角进行监测。能准确地统计颅内压、压力曲线和波形，利用三通接头，可同时进行控制性、连续性、密闭式脑脊液外引流，可调控颅内压、促进脑水肿液廓清，可进行脑室内注药，含有诊疗和治疗双重价值。是颅脑损伤最惯用、最准确金标准方法。重型颅脑损伤的监测和处置18/49硬膜外腔测压法：

将压力传感器植入颅骨与硬脑膜之间来测量，优点：硬脑膜能够预防脑内感染；缺点：经常因与硬脑膜贴合不紧密，或因受刺激硬脑膜增厚造成测压失灵。重型颅脑损伤的监测和处置19/49硬膜下腔测压法： 将压力传感器植入硬脑膜与蛛网膜之间来测量，优点：较硬膜外腔法准确；缺点：发生颅内感染机会增多。蛛网膜下腔测压法： 是传统标准检验方法，颅内高压患者有造成脑疝风险；一旦脑疝形成，因为脊髓蛛网膜下间隙与颅内蛛网膜下间隙连接部被脑疝阻挡，此时腰穿压力不能反应颅内压真实情况，因而临床上应慎用。重型颅脑损伤的监测和处置20/49脑组织内测压法：多功效监护仪冲洗液压力换能器测压设备重型颅脑损伤的监测和处置21/493．意义：１)颅内压正常值：成人正常:0.7－2.0kPa。轻度增高：2.1-2.7kPa，中度增高：2.8-5.3kPa，重度增高：＞5.3kPa。２)指导治疗阈:①＜2.7kPa，预后普通很好，不需常规降颅压治疗。②＞2.7kPa，开始降颅压治疗。若用药后很快下降并能维持3－5小时以上，这类患者预后普通很好。③＞3.5kPa，压力改变振幅很大，对降颅内压治疗反应差，且压力不停攀升，这类患者预后往往预后不良。重型颅脑损伤的监测和处置22/494．优点： 1）过去对颅脑手术后昏迷病人普通采取传统神经系统检验方法如神志改变、瞳孔对光反应、腱反射、足底反应等来评定病情，以后使用格拉斯哥昏迷评分及柯兴氏反应等作为术后监测伎俩。实际上，上述监测对脑水肿颅内压增高不很灵敏且与颅内压高低缺乏一直一致相关性；而且每位医师临床经验不一样其检验结果也有差异。不先进重型颅脑损伤的监测和处置23/492）在ICU病房应用颅内压监测技术，能实时监测颅内压力改变，在颅内压增高临床症状和体征还未出现以前发觉如颅内血肿、脑水肿、脑脊液循环障碍等并发症迹象。所以，能使以往依据临床经验评定和间接推测颅内压方法变为客观数字化术后连续监护。

先进重型颅脑损伤的监测和处置24/493）经脑血肿腔、脑室内置管监测颅内压有以下优点：①指导医师进行正确抗脑水肿治疗。②既能监测颅内压又能引流血肿。③能利用引流管间断排放颅内液体调控颅内压水平降低使用脱水药品。诊疗治疗双重作用重型颅脑损伤的监测和处置25/49CT监测重型颅脑损伤的监测和处置26/49１．颅骨损伤：CT发觉颅骨骨折机会仅相当于颅骨ｘ片20％。但它能够查出颅骨骨折碎片和凹陷性骨折陷入深度。２．脑挫裂伤：早期：脑水肿区中出现多发散在斑点状高密度出血灶；后期：随出血灶吸收变为低密度影。脑干挫伤MRI优于CT。３．弥漫性脑损伤：这类损伤症状重，CT检验阳性率不高。1）脑水肿与脑肿胀：脑沟回因肿胀而消失，脑实质密度性降低为水肿、等密度为血管扩张充血；全脑肿胀：脑室、脑池普遍受压或封闭；单侧肿胀：患侧脑室和脑池受压、封闭，且向对侧移位。2）弥散性轴索损伤：为白质及中线结构撕裂伤，偶见灶性出血。CT常不显示，需MRI确诊。４．蛛网膜下腔出血：CT见与蛛网膜下腔、脑池和脑室分布一致高密度影。５．外伤性硬膜下积液：在一侧或两侧额顶部凸面见新月状低密度影。有时与慢性硬膜下血肿极难区分，MRI可确认积液与脑脊液信号是一致。重型颅脑损伤的监测和处置27/49６．颅内血肿：CT能直接显示颅脑损伤病理改变位置、大小和分布。1）硬膜外血肿：在硬脑膜与颅骨间形成梭形或凸透镜形高密度影。2）硬膜下血肿：在脑组织表面形成一个包绕局部大脑半球新月状影。

急性（＜3d）：高密度；在头顶和颅底血肿需冠扫确诊。

亚急性(4d－3w)：高或等密度；等密度易误诊，关键是注意发觉患侧脑灰白质交界面整体弧形向内移，脑沟消失，脑室和中线向对侧移位。延迟4－6ｈ增强扫描能发觉血肿边缘强化。

慢性（＞3w）：混杂或低密度；早期：低密影在上方，高密在下方；后期：变为低密影，边缘渐变为双凸透镜形。3）脑内血肿：对大、小脑半球阳性率高，但对后颅窝尤其是脑干血肿较小时阳性率低，此时MRI因为CT。

多田明计算公式：血肿量（ml）=最大长轴×最大短轴×层厚（cm）重型颅脑损伤的监测和处置28/49７．后遗症CT表现：1）脑软化：受损脑组织坏死、吸收可形成软化灶，表现为不足低密度区，CT值与脑脊液靠近，无显著占位效应。后期因软化灶回缩可引发邻近脑室代偿扩张。2）脑积水：双侧脑室、三脑室、四脑室、脑底池扩大。3）脑萎缩：严重颅脑损伤后30％可发生脑萎缩，表现为皮质萎缩、脑池扩大、脑沟加宽，白质萎缩时患侧脑室扩大、脑室向同侧移位。4）脑穿通畸形：受损脑组织坏死、吸收、囊变且与脑室系统相通。表现为边界清楚、与脑室相通囊变低密度影，无显著占位效应。重型颅脑损伤的监测和处置29/49对于重型颅脑损伤患者，如GCS评分降低，颅内压升高能够判断病情严重。因为CT影像也可用于重型颅脑损伤患者分析病情和评定预后（如CT发觉颅内大血肿占位，中线结构显著移位、脑室压闭、环池封闭者等改变，均提醒病情严重），所以有神经病理、神经放射和神经外科工作者对颅脑损伤临床类型产生了各种新CT分类法。当前虽还未广泛应用，但这些方法确对临床工作有非常主动推进作用。重型颅脑损伤的监测和处置30/49蛛网膜下腔出血Fisher法分级表级别CT表现血管痉挛1级CT未见蛛网膜下腔出血低2级CT见蛛网膜下腔出血，血块厚度＜1.0mm低3级CT见蛛网膜下腔出血，血块厚度＞1.0mm高4级CT见脑内血肿形成或脑室内有积血高重型颅脑损伤的监测和处置31/49脑电生理监测重型颅脑损伤的监测和处置32/49脑电生理活动检验及监测对重症神经外科病员病情判断、病灶定位、预后评价等都有实用意义，尤其是对一些未发生形态学改变脑功效性损害，更含有特殊价值，是神经外科重症监护中一项主要内容。因为脑电图表现各种多样，深层次分析包括很多专科知识，这里仅对自发电位脑电图和诱发电位脑电图两大类作基本介绍。重型颅脑损伤的监测和处置33/49 一、自发电位脑电图成人在觉醒时自发电位脑电图是以α波为基本波形，两侧频率基本对称，波幅正常，偶有少许散在慢波。在监护室进行监测神经外科危重病员，主要有两大类脑电图表现：重型颅脑损伤的监测和处置34/491.正常脑电活动减弱或消失

一切有肿瘤，血肿、脓肿、异物等脑内病变部位均没有脑神经细胞电生理活动，所以在这些病变部位脑电图表现为不足脑电波消失；而在病变附近脑组织常因缺血缺氧发生脑功效下降，脑电生理活动减弱而出现慢波。若出现双侧广泛性、连续性脑电波消失时，称为等电位脑电图，提醒全脑功效已发生广泛性甚至完全性不可逆性损害，可能已经发生脑死亡。重型颅脑损伤的监测和处置35/49

2.发作性异常脑电活动

为病变部位神经细胞异常放电所致，在脑电图上主要表现为棘波、尖波、多棘波、棘慢波等病理波。对癫痫诊疗和定位有特殊价值。重型颅脑损伤的监测和处置36/49二、诱发电位脑电图 诱发电位脑电图是指以一定形式刺激作用于人体感官或神经，诱发脑皮质神经细胞电生理活动而统计到脑电图改变，较自发电位脑电图检验更准确和客观。惯用方法有以下三种：重型颅脑损伤的监测和处置37/491.体感诱发电位(SPE)

指在神经末梢给予电刺激后，刺激点对侧头皮对应部位统计到脑皮层电位改变。SPE有利于对内囊、顶叶、弥漫性大脑皮层等部位损害判断。重型颅脑损伤的监测和处置38/492.视觉诱发电位(VEP)

指给视网膜以光刺激后，在双侧枕叶头皮上统计到电位改变。VEP有利于视神经通路上病变诊疗。重型颅脑损伤的监测和处置39/493.听觉诱发电位(AEP)

指给受试者以声音刺激，在双侧头皮上统计到大脑皮质电位改变。用于监测脑干听觉通路产生电活动，故亦称脑干听觉诱发电位(BAEP)。AEP检验不受年纪、听力、意识情况以及麻醉等原因影响，是一个客观、准确方法，尤其是在对各种脑干病变及脑死亡判断方面,有其独特作用价值。重型颅脑损伤的监测和处置40/49脑电双频指数（bis）

脑电双频指数（bispectralindex）是将脑电图功率和频率经双频分析作出混合信息拟合成一个最正确数字,用0-100分度表示，数字降低时表示脑皮层抑制加深。BIS能快速反应大脑皮层功效情况,被认为是评定意识状态以及镇静深度最为敏感准确客观指标，是当前应用最为广泛以脑电图为基础意识水平客观监测方法，能够有效防止镇静不足和镇静过分，降低镇静药品用量，减轻病人痛苦和降低并发症发生。重型颅脑损伤的监测和处置41/49脑电图术中监测重型颅脑损伤的监测和处置42/49脑电图术中监测EEG是反应大脑功效改变客观、灵敏指标外科手术行癫痫灶源切除时，必须记皮层脑电图，依据皮层EEG结果切除病理脑组织，手术过程中因为出血,手术操作对脑细胞损伤,脑电活动也必定有所反应，过去因为其它电设备干扰,脑电统计需要停用其它设备尤其是电刀使用而限制了EEG应用,近年来，伴随科学技术发展,克服了电干扰，从而使EEG术中监测成为可能并被广泛应用于神经外科手术中监测、ICU重病监测、全身麻醉过程麻醉深度监测与脑血管病介入放射时脑功效监测.在脑电监测中不但有原始图形监测,同时还有经过计算机处理后动态脑电地形图、压缩功率谱阵图,峰值频率趋势曲线图等形式，能够直观灵敏地显示脑功效改变情况。重型颅脑损伤的监测和处置43/49脑电图临床应用昏迷和脑死亡评定手术和麻醉监测颅内占位性病变癫痫诊疗和分类肝性脑病早期诊疗药品监测脑血管疾病脑功效评价脑外伤脑损