急诊医学医学知识培训专家讲座

急诊医学

一门新专业？

=全科、通科？急诊医学科1急诊医学医学知识培训第1页“历史悠久”“新兴学科”急诊室急诊科急诊医疗体系(EMSS)2急诊医学医学知识培训第2页美国模式—将病人接到医院来有统一呼救电话911有多个派送中心：分别属于州、县、市、私人、消防队等抢救车为法定紧急车辆有抢救直升机抢救车或抢救直升机上有不一样层次抢救医士院前抢救与院内抢救统一统计表格抢救车与派送中心以及基地医院有直接通讯联络，抢救医士能够直接接收前往医院医生指导3急诊医学医学知识培训第3页美国模式—院内抢救医生起源：急诊专业培训住院医生（或其它科室轮转医生）很多医院急诊科医生只处理危重病人和外伤病人“注意分诊区，尤其是在较忙时间，有些操作能够在分诊区进行，而无须等病人进入诊室。护士会提醒住院医假如病人在分诊区超出4小时”急诊科内不再分科急诊病人在就诊前有分诊护士按体征分诊，分区。不一样区应诊时间不一样急诊科医生有安排病人特权4急诊医学医学知识培训第4页欧洲模式—将医院送到病人身边瑞典自然情况岛国，水域面积大严寒季节长人口稀少，老龄化严重医疗情况全民公费医疗医疗设施完善，人均病床数多社会稳定，暴力少疾病和以外（冰冻、溺水、自杀）是主要急诊问题5急诊医学医学知识培训第5页急诊医学在中国

1983年第一个急诊科急诊医学会成立第一届全国急诊医学研讨会6急诊医学医学知识培训第6页急诊医学在中国1987年5月成立了全国急诊学会。同年11月和1989年4月在北京召开了城市抢救和急诊与灾害医学国际会议，至此，我国急诊抢救医学被提高到一个新水平。7急诊医学医学知识培训第7页近年急诊需求增加富起来了小康：贫困人口从76年90%到年3%对生活质量要求高了，有病不抗着了寿命长了，带病生存多了交通便了，原来到不了到了就医观念变了老年人：各种病、急发、加重、晚期中年人：快节奏工作，不急不来小儿：都是宝贝，有点事就是急医保政策引导自费病人不急不看，农村87%自费低水平医保，城32.14%/农63.13%(北青报12.28)急诊可报销8急诊医学医学知识培训第8页急诊对医院主要性增加住院病人主要起源，而且会越来越主要成本低，效益大户社会看医院主要窗口之一社会要求高/纠纷高发医院医疗质量是一根环环相扣链各专业和科室都只只是一环，急诊也是链强度取决于其中最微弱一环只把急诊作为年轻医师训练基地是不够9急诊医学医学知识培训第9页临床医学发展趋势知识积累、分科更细主要以脏器为基础专科大夫/专病大夫对疾病了解深了张孝骞没有了土壤分科细也有问题专业间界面多了、大夫知识窄了可能造成医疗质量下降10急诊医学医学知识培训第10页发展引出新专业继续“纵”向发展“横”向普通内科危重医学急诊医学通科装备、技术丰富这些是老师那代没有ICU/CCM急诊医学普内普外11急诊医学医学知识培训第11页急诊专业？知识积累、技术进步展示出疾病急性发生、加重、恶化及危重期有不一样平时规律，传统分科已不能涵盖疾病全过程，所以有了必要性技术快速进步使急诊医学从传统专业中分出有了可能性以前分科不细，伎俩不多，老师全方面12急诊医学医学知识培训第12页医学专业特征确定医学专业领域和稳定病源有独特专业知识基础有本身特点临床思维有本身特点诊疗办法有本身特点管理结构模式13急诊医学医学知识培训第13页明确专业领域和病源Acutelyillorinjuredpersonswhoappeareitheronsitepre-hospitallyorintheEmergencyareainahospital全部因急性发病、急性恶化或急性创伤需要医务帮助人院前，含灾害、战争院内，含急诊及其它区域内14急诊医学医学知识培训第14页EM专业范围腹部及胃肠疾病心血管疾病皮肤疾患免疫、变态反应性疾病血液系统疾病内分泌、代谢营养性疾病头颈部疾患婴幼儿及儿童期疾病

人体各部急性病变肌肉骨骼系统疾患心理疾患胸部及呼吸系疾患泌尿生殖系疾患急诊科管理社会EMS管理各种急诊必要操作技术自：AmericanCollegeofEmergencyPhysician15急诊医学医学知识培训第15页院前抢救院前抢救系统EMSS：EmergencyMedicalServiceSystem抢救指挥中心救护站社会特点，非纯粹医学从医学角度：治疗尽可能前移BLS、ALS、ACLS、ATLS“MobileICU”Tele-communication16急诊医学医学知识培训第16页灾害医学灾害医学应对突发、因为某种社会或自然事件造成超出EMSS和医院常规能力急性医疗需求医学科学灾害在增加飞机失事、火车出轨、楼房坍毁、隧道爆炸、坑道塌方、化学泄露、食品中毒、饮水污染、生物武器、街头动荡、足球骚乱、核事故、地震、火灾、战争、沉船、水灾……社会责任、医学责任，近期较快发展17急诊医学医学知识培训第17页独特专业基础疾病急重期存在不一样于慢性期知识基础各脏器功效间关联更亲密，并有规律重视整体、急重病或症状普通都累及全身，也重视局部，疾病常自局部起，局部放在全身中更重视病理生理功效而不是病了解剖从治疗角度抓最要命、最痛苦和影响最大ABC治疗入手常不是原发病18急诊医学医学知识培训第18页不严格按脏器而重视功效状态有效ECF量组织灌注酸碱电解质心功效:左/右无效ECF脑皮层状态GCS脑干功效疼痛强度焦虑强度肌力状态血液功效:Hb凝血呼吸道通畅度、排痰能力气体交换状态WOB及呼吸状态胃肠：消化、运动、血运肝功效肾功效分解代谢强度感染强度营养状态与摄入免疫内分泌：皮质功效、其它……...每种功效按状态分级19急诊医学医学知识培训第19页急诊医学临床思维有病什么脏器什么病严重度危重期生命威胁处方传统专科急诊科先瞄准后开火Aimingbeforefiring先开火后瞄准Firingbeforeaiming20急诊医学医学知识培训第20页先开枪后瞄准？荒谬？Concorde，巴黎失事，马上全停911后美国打本.拉登。Baxter透析器/10/8-10/13，克罗地亚，血透中或后不明原因死亡；A与AF型透析器全世界停用，中国1.5万支，已用7000多无不良反应，全部召回与先瞄准后开枪相辅相成临床医学-不确定性，尤其病情紧急危重时需要先瞄准后开枪，也需要先开枪后瞄准21急诊医学医学知识培训第21页急诊思维传统专科病人是否有器质性疾病尤其是本专业系统范围内器质性疾病强调诊疗：准确定位定性，全部可能伎俩，常需时间治疗：强调针对病因急诊专科病人是否存在危及生命紧急情况大致诊疗利用可能得到最简便、快捷、可靠方法症状、病史、体征、快速检验、快速影象判断（1）什么最可能（最致命、最痛苦）、严重度（2）干预必要性和最正确方法加重原因-诱因22急诊医学医学知识培训第22页急诊医学诊疗办法针对最严重生理紊乱在临床医学全部伎俩中选择最快捷、最有效、最简便诊疗治疗办法23急诊医学医学知识培训第23页急诊管理特点病人特点病人自主决定与选择是否看急诊病谱广、病情轻重程度差异大24小时服务、整年无休纠纷风险大急诊任务特点救命救急/评定分流工作人员特点年轻医师、老护士急诊专科医师与轮转医师结合（教学医院）边缘学科，协调共事24急诊医学医学知识培训第24页结论急诊医学内容、方法区分于各传统专科，是一门完全意义上新兴医学专业医学进步要求对传统分科进行补充边缘学科临床医学整体不一样分工相互补充、衔接，各有侧重，但不能相互替换提供与医院整体质量相适应医疗服务，兼作培训25急诊医学医学知识培训第25页急诊实例1：73M猛烈胸骨后痛，伴出汗、呼吸困难6小时到急诊ER:BP250/134，HR104规则，RR36，T37.6肺：双肺底罗音，广泛呼气性哮鸣音肢体：脉搏好、无浮肿心：无杂音、颈v怒张，S1、S2规则，EKG广泛ST降低，心超-收缩性下降，CXR：心界大，双肺水肿高血压史，不规则治疗大致诊疗：急性心肌缺血，心功不全严重高血压26急诊医学医学知识培训第26页思维心内心肌缺血和高血压谁原发谁继发？推去超声，造影？CKMB急诊心脏高后负荷与心缩性下降是需马上纠正危害高血压是否已引发各靶脏损害？CKMB、EKG动态马上治疗！思维办法27急诊医学医学知识培训第27页急诊实例237M2小时前从过街天桥摔下ER：BP100/60，HR125，RR35，T35神清，耳鼻口有不凝血流出，右股骨开放骨折呼吸浅快，CXR右6、7肋骨折，右侧血气胸血气：pH7.56PaCO227PaO272Hb130,WBC10000,Plt17万Na134K4.4Cl99Cr1.2BUN18伤后导尿150ml头颅CT颅底骨折,颅内无可见血肿腹平片(-),超声:脾周液区大致诊疗：复合伤28急诊医学医学知识培训第28页思维神外胸外骨科基外要求先明确诊疗，重复腹穿、超声直至死亡急诊ABC、张力气胸、iv、O2相关科室到