糖皮质激素在风湿性疾病中的应用专家讲座

糖皮质激素

在风湿性疾病中应用

糖皮质激素在风湿性疾病中的应用第1页活动背景糖皮质激素临床使用发展糖皮质激素临床使用现实状况和问题相关CHANGE活动糖皮质激素在风湿性疾病中的应用第2页ThomasAddison确定了肾上腺以及一些相关功效障碍后果1855年第一个商品化糖皮质激素（可松）上市1935年糖皮质激素首次被用于一例29岁类风湿关节炎病人，并取得意想不到临床疗效1948年糖皮质激素抗炎免疫抑制因为人们逐步认识到糖皮质激素含有抗炎、免疫抑制等多方面作用，逐步将其应用到更广泛临床领域，而且不停研发出新糖皮质激素糖皮质激素临床使用发展糖皮质激素在风湿性疾病中的应用第3页糖皮质激素(Glucocorticoids,GCs)临床应用史1935年 E.Kendall得到小牛GCs结晶1946年 美国默克研究试验室L.H.Sarett首次合成了可松(Cortisone)1948年 GCs开始用于临床(Addison’s病，MayoClinic)1950年 Kendall获诺贝尔奖1956年 合成糖皮质激素达7000种之多糖皮质激素在风湿性疾病中的应用第4页临床上缺乏相关糖皮质激素使用权威指南使用过于保守与滥用现象并存各个科室间缺乏相关激素使用交流临床应用中过分依赖于经验地域之间，不一样级别医院之间也存在着在认识上和临床实践中巨大差异糖皮质激素临床使用现实状况和问题糖皮质激素在风湿性疾病中的应用第5页inCHANGECHANGEationalducationlucocorticoid在中华医学会内科学分会倡议和组织下“ＣＨＡＮＧＥ”活动在全国范围内全方面展开糖皮质激素在风湿性疾病中的应用第6页CHANGE活动目标了解激素作用原理，适应与禁忌症了解常见疾病激素使用方法、用量了解激素常见不良反应及其处理了解不一样激素区分以内科医生为主医师CHANGE活动目标人群从而改变临床激素使用不规范现实状况CHANGE活动关键要旨糖皮质激素在风湿性疾病中的应用第7页CHANGE活动组织各级医院各个级别内科及相关学科医生，尤其是中低年资内科医师活动将从大城市开始，伴随项目标深入，逐步向基层医院推进。CHANGE活动覆盖在项当前期立项、课件准备完成后，考虑安排最少一次讲者培训（TTT，Train-The-Trainer），最少15场大课堂讲课，以及大量基于医院、科室小规模会议。CHANGE活动形式由中华医学会内科分会牵头主办，辉瑞企业协办辉瑞企业将提供活动费用参会医生主要由学会邀请，辉瑞企业同时帮助邀请。CHANGE活动总览糖皮质激素在风湿性疾病中的应用第8页CHANGE项目关键教授组组员

组长：沈悌顾问：王海燕教授组组员：曾小峰刘又宁曾正陪赵明辉施光峰厉有名李大魁江滨糖皮质激素在风湿性疾病中的应用第9页讲课内容

A

糖皮质激素药理学基础、作用原理、适应征与禁忌症

B糖皮质激素应用中常见药品不良反应及对策

C不一样糖皮质激素不一样剂型和特点

D

各专科应用

1．

糖皮质激素在感染疾病中合理应用

2．

糖皮质激素在呼吸系统疾病中合理应用

3．

糖皮质激素在风湿免疫系统疾病中合理应用

4．

糖皮质激素在肾脏疾病中合理应用

5.糖皮质激素在消化疾病中合理应用

6．

糖皮质激素在内分泌疾病中合理应用

7．

糖皮质激素在其它内科疾病中（血液）合理应用

糖皮质激素在风湿性疾病中的应用第10页CHANGE网络教育中心/09/0415/310032610.html糖皮质激素在风湿性疾病中的应用第11页肾上腺-组织结构肾上腺皮质由外向内可分为：球状带（合成盐皮质激素）束状带（合成糖皮质激素）网状带（合成性激素）球状带束状带网状带髓质皮质

肾上腺皮质激素基本原料为胆固醇：主要来自血液。因为肾上腺皮质各层细胞内存在酶系不一样，所以合成皮质激素也不相同糖皮质激素在风湿性疾病中的应用第12页糖皮质激素调整

GCs分泌经过下丘脑（CRH）脑垂体（ACTH）

肾上腺皮质(HPA轴)调整。二十四小时生物节律，凌晨血浆浓度高，到黄昏时该水平只剩1/4。糖皮质激素在风湿性疾病中的应用第13页肾上腺皮质激素分类

按激素起源分类天然肾上腺糖皮质激素氢化可松（皮质醇、可松）人工合成并改变结构肾上腺糖皮质激素醋酸可松(cortisoneacetate)

可松(cortisone,考松,皮质素)

醋酸泼尼松(prednisoneacetate,强松)

泼尼松龙(prednisolone,强松龙,氢化泼尼松)

甲基泼尼松龙(methylprednisolone,甲基强松龙,甲强龙)

曲安西龙(triamcinolone,去炎松)

曲安奈德(triamcinoloneacetonide,曲安缩松)

地塞米松(dexamethasone,氟美松)

倍他米松(betamethasone)

帕拉米松(paramethasone)

氟西奈德(fluocinoloneacetonide,氟轻松,肤轻松)等

与糖皮质激素受体结合能力强于天然氢化可松，如曲安西龙、倍他米松、地塞米松分别较氢化可松强2、5、7倍糖皮质激素在风湿性疾病中的应用第14页糖皮质激素生理效应糖代谢蛋白质代谢脂肪代谢水盐代谢对钙影响糖皮质激素在风湿性疾病中的应用第15页糖皮质激素生理效应-糖代谢糖代谢

—能促进糖原异生，降低外周组织对葡萄糖摄取和利用，从而使血糖升高，因而得名糖皮质激素。同时，可使肝糖原、肌糖原合成增加。外周组织对葡萄糖摄取和利用糖原异生血糖升高糖耐量降低

肾上腺糖皮质激素过多可出现类固醇性糖尿病,缺乏则可发生低血糖反应糖皮质激素在风湿性疾病中的应用第16页糖皮质激素生理效应-蛋白质代谢使肝外组织蛋白质分解代谢加强，蛋白质合成抑制，血清中氨基酸含量和尿中氮排出增加，造成负氮平衡。大量长久应用会造成生长迟缓、肌肉消瘦、创伤难愈、皮肤变薄等。蛋白质分解代谢同化作用负氮平衡糖皮质激素抑制蛋白合成作用多出现在长久大量应用时，在儿童及创伤病人表现得尤为显著，能使生长发育延迟、肌萎缩、骨质疏松和伤口愈合不良。糖皮质激素在风湿性疾病中的应用第17页糖皮质激素生理效应-脂肪代谢—大剂量长久应用会升高血浆胆固醇，激活四肢皮下脂酶，分解脂肪重新分布在脸、上胸、颈背、腹及臀部，形成水牛背、满月脸向心性肥胖。糖皮质激素在风湿性疾病中的应用第18页糖皮质激素生理效应-水盐代谢糖皮质激素在风湿性疾病中的应用第19页低血钙维生素D3转化小肠对钙吸收肾小管对钙再吸收尿钙排泄维生素D2必须转化为1,25-二羟维生D3才能促进肠对钙吸收糖皮质激素糖皮质激素生理效应-对钙影响糖皮质激素在风湿性疾病中的应用第20页糖皮质激素药理作用抗炎作用免疫抑制作用抗毒作用抗休克作用糖皮质激素在风湿性疾病中的应用第21页疾病炎症介质糖皮质激素在风湿性疾病中的应用第22页糖皮质激素作用糖皮质激素在风湿性疾病中的应用第23页糖皮质激素作用机制胞浆中激素受体（cGR）介导

GC-GR复合物调整基因转录——经典路径

GC-GR复合物介导非基因作用细胞膜受体(mGR)介导生化效应大剂量糖皮质激素和低亲和力受体

糖皮质激素在风湿性疾病中的应用第24页皮质激素受体热休克蛋白90核膜mRNAnGRENF-κB、AP-1+GRE激素反应靶基因X细胞因子诱导型一氧化氮

合成酶环氧酶－2(COX-2)磷脂酶A2NK2-受体内皮素-1粘附分子脂皮素-1-受体内核酶中性肽链内切酶GCSGRE

糖皮质激素

反应分子抗炎作用-机制糖皮质激素在风湿性疾病中的应用第25页AP=ActivedProtein激活蛋白皮质类固醇作用机理糖皮质激素在风湿性疾病中的应用第26页糖皮质激素作为抗炎药品下调促炎因子：IL-1β、IL-1α淋巴毒素βIL-8IFN-α、IFN-βMcp2~4……….上调抑制促炎因子：TGF-βIL-10、IL-10RIL-1RⅡ

抑制炎症糖皮质激素在风湿性疾病中的应用第27页糖皮质激素——免疫抑制抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原作用调整淋巴细胞数量和分布改变干扰和阻断淋巴细胞识别妨碍补体成份附于细胞表面抑制炎症因子生成抑制抗体反应……糖皮质激素在风湿性疾病中的应用第28页糖皮质激素在风湿性疾病中的应用第29页大剂量GC快速起效生化效应Anewhypothesisofmodularglucocorticoidactions.Steriodtreatmentofrheumaticdiseasesrevisted.ArthritisRheum1998;41:761-7FrankButtgereit研究小组于1998年提出了一项新假说认为大剂量糖皮质激素冲击治疗时，短期内即产生显著疗效机制为：大量GC溶解于细胞膜、线粒体膜等双层脂质膜中，影响膜理化性质及膜内离子通道蛋白功效，抑制Ca2+离子跨膜转运，降低胞浆中Ca2+

浓度，从而阻断免疫细胞活化和功效维持这个假说已为许多后续研究所证实糖皮质激素在风湿性疾病中的应用第30页大剂量糖皮质激素和低亲和力受体生理及应激浓度GC作用由GRH介导(GRHKd为10-8

10-9

M)病理情况下(如创伤、休克、多脏器功效衰竭等危重病人)GRH降低，靶细胞对GC反应性降低。但临床大剂量GC冲击治疗往往有效GR严重降低降至低于正常二分之一时，须经过GRL才能满足机体需要，血浆GC应到达10-6mol/L数量级，所以须给予大剂量GC糖皮质激素在风湿性疾病中的应用第31页

当TA浓度<100nmol/L时，特异结合有饱和趋势；当TA浓度>100nmol/L时，特异结合又有显著增加Scatchard图呈上凹曲线，可分解为高、低亲协力两类结合部位大鼠肝胞液存在

低亲和力糖皮质激素结合位点糖皮质激素在风湿性疾病中的应用第32页肾上腺糖皮质激素类药品适应证利用激素抗炎、免疫抑制作用治疗各种疾病本身免疫性疾病系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、原发性干燥综合征、多发性肌病/皮肌炎、系统性硬化症和系统性血管炎、天疱疮、大疱性类天疱疮、重症肌无力等疾病最基本治疗本身免疫相关性疾病风湿热、风湿性心肌炎、风湿性关节炎、特发性肺间质纤维化、本身免疫性肝病、炎性肠病和淀粉样变等疾病过敏性疾病急性荨麻疹、血管性水肿、过敏性鼻炎/枯草热、花粉症、血清病、支气管哮喘、外源性变应性肺泡炎以及过敏性休克等糖皮质激素在风湿性疾病中的应用第33页肾上腺糖皮质激素类药品适应证器官移植排异反应异体器官移植后免疫排斥反应预防及治疗异基因造血干细胞移植后移植物抗宿主病预防及治疗严重感染或炎性反应严重细菌性疾病如中毒性细菌性痢疾、暴发型流行性脑脊髓膜炎、重型肺炎等，在有效抗生素治疗同时，进行辅助治疗病毒性疾病如急性重型肝炎、人禽流感等重度慢性阻塞性肺疾病急性加重、严重急性呼吸综合征(SARS)，作为辅助治疗感染性疾病在使用肾上腺糖皮质激素类药品治疗时，都要注意严格掌握适应证糖皮质激素在风湿性疾病中的应用第34页肾上腺糖皮质激素类药品适应证预防一些炎性反应后遗症早期应用可预防一些炎性反应后遗症发生，如组织粘连、瘢痕挛缩等抗休克广泛用于各种类型休克，尤其是感染性休克，可补充性应用肾上腺糖皮质激素类药品治疗血液系统疾病特发性血小板降低性紫癜、免疫性溶血及再生障碍性贫血、粒细胞降低症等作为联合化疗，用于淋巴细胞肿瘤如急性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等疾病糖皮质激素在风湿性疾病中的应用第35页肾上腺糖皮质激素类药品适应证内分泌性疾病补充或替换治疗治疗原发性或继发性(垂体性)肾上腺皮质功效减退症生理剂量氢化可松或可松作替换或补充治疗增加剂量可作为肾上腺皮质功效减退症危象治疗治疗合成肾上腺糖皮质激素所需酶系缺点而致疾病各型先天性肾上腺皮质增生症

21-羟化酶、17-羟化酶、11-羟化酶缺点糖皮质激素在风湿性疾病中的应用第36页肾上腺糖皮质激素类药品适应证内分泌性疾病诊疗试验用药大、小剂量地塞米松抑制试验用于库欣综合征(皮质醇增多症)诊疗、病因诊疗和判别诊疗地塞米松-醛固酮抑制试验：用于糖皮质激素可治疗性醛固酮增多症判别诊疗

甲状腺疾病治疗甲状腺危象、严重Graves’眼病、亚急性非化脓性甲状腺炎高钙血症糖皮质激素在风湿性疾病中的应用第37页肾上腺糖皮质激素类药品适应证眼病虹膜炎、角膜炎、视网膜炎和视神经炎等非特异性眼炎皮肤疾病重症药品性皮炎、药品热、皮炎、湿疹等各种皮肤疾患肾脏疾病新月体性肾小球肾炎、肾病综合征等其它疾病结节病、脑水肿、高钙血症、溃疡性结肠炎、特发性肺纤维化等；局部封闭可治疗肌肉和关节劳损等糖皮质激素在风湿性疾病中的应用第38页肾上腺盐皮质激素类药品适应证重症原发性肾上腺皮质功效减退症除用肾上腺糖皮质激素类药品替换治疗外，在有严重盐皮质激素效应不足如低钠血症时需加用肾上腺盐皮质激素类药品如去氧皮质酮或氟氢可松进行联合治疗。低肾素性低醛固酮综合征自主神经病变所致体位性低血压糖皮质激素在风湿性疾病中的应用第39页应用糖皮质激素风湿性疾病全部本身免疫性疾病和炎性疾病均可用糖皮质激素来控制疾病活动，常见有：

系统性红斑狼疮系统性血管炎肌炎/皮肌炎类风湿关节炎其它风湿性疾病……..糖皮质激素在风湿性疾病中的应用第40页糖皮质激素使用方法小量 <7.5mg/日 强松/甲泼尼龙 维持治疗中量 7.5mg-30mg/日 强松/甲泼尼龙 症状较轻大量 >30mg/日 强松/甲泼尼龙 疾病活动期冲击量>1000mg/日 甲泼尼龙 病情危重糖皮质激素在风湿性疾病中的应用第41页糖皮质激素使用方法晨一次服；隔日给；每七天3-5日间歇给；必要时每日分次给全身局部注意事项：正确使用可发挥疗效，滥用带来危害糖皮质激素在风湿性疾病中的应用第42页大剂量糖皮质激素冲击疗法1970年，广泛应用于异体肾移植患者，以抑制急性排斥反应后应用于SLE或血管炎严重并发症普通使用甲基强松龙（MEP）MEP1g/d×3d，临床反应可连续4～12周糖皮质激素在风湿性疾病中的应用第43页大剂量糖皮质激素在SLE中应用糖皮质激素在风湿性疾病中的应用第44页静脉冲击(IV)MEP适应征适合用于有器官和/或危及生命临床表现SLE，如:神经－精神狼疮肺出血严重血液疾患心肌病变血管炎急性肾功效损害等SLE糖皮质激素在风湿性疾病中的应用第45页IVMEP快速抑制免疫和炎症反应(1)一项双盲、抚慰剂对照研究，25例活动性SLE患者在常规接收口服强松基础上应用IVMEP冲击治疗，随访6个月与抚慰剂组相比，IVMEP冲击后前2周全身症状显著改进，但1月后即无差异；治疗组低补体血症快速缓解，其它试验室指标无差异Adoubleblind,placebocontrolledtrialofintravenousmethylprednisoloneinsystemiclupuserythematosus.AnnRheumDis.1988;47:496SLE糖皮质激素在风湿性疾病中的应用第46页

IVMEP快速抑制免疫和炎症反应(2)不良反应轻微，两组间发生率无差异结论:IVMEP在常规口服激素剂量基础上抑制活动性SLE免疫和炎症反应，相对安全，但作用不持久

Adoubleblind,placebocontrolledtrialofintravenousmethylprednisoloneinsystemiclupuserythematosus.AnnRheumDis.1988;47:496SLE糖皮质激素在风湿性疾病中的应用第47页IVMEP在SLE中疗效IVMEP含有显著抗炎症和免疫抑制作用静脉冲击MEP会快速抑制SLE患者免疫反应，在2周内临床症状改进、抗dsDNA下降、C3水平回升这些作用在临床试验中被证实对SLE，尤其LN有效SLE糖皮质激素在风湿性疾病中的应用第48页MEP及CTX静脉冲击联合治疗血管炎8例血管炎患者，外周神经系统受累接收MEP1g/d/3d+CTX1g/1d5例病情改进，2例无改变，1例死亡在病程短、接收3-4次冲击治疗患者疗效好

Intravenoustherapywithmethylprednisoloneandcyclophosphamideinvasculitisofperipheralnervoussystem.Evaluationof8patients.ArqNeuropsiquiatr.1998;56:274糖皮质激素在风湿性疾病中的应用第49页MEP冲击治疗不良反应IVMEP出现不良反应：大多数为感染低白蛋白血症患者发生严重感染风险大标准使用方法1g/d×3d可引发严重感染并发症

Intravenouspulsesofmethypredisoloneforsystemiclupuserythematosus.SeminArthritisRheum.;32:370糖皮质激素在风湿性疾病中的应用第50页静脉冲击(IV)MEP适应证风湿性疾病只有在危重或难治性情况下才选取大剂量糖皮质激素冲击疗法。！糖皮质激素在风湿性疾病中的应用第51页糖皮质激素在RA中应用糖皮质激素在风湿性疾病中的应用第52页

1.DMARDs

2.免疫抑制剂3.激素4.免疫净化

5.生物制剂<1980s

>1980s

NSAIDs无效时用

多不用不规范不规范，适应证不明确，忽略DMARDs无早期，联合(MTX、SSZ、HCQ）早期选取，个体化小剂量，掌握适应证严格掌握适应证，强调并用DMARDsEtanercept,Infliximab等类风湿关节炎治疗策略转变糖皮质激素在风湿性疾病中的应用第53页历史回顾RA上个世纪50年代，糖皮质激素被大量应用于治疗RA，但长久20mg-40mg/d可引发严重不良反应，今后受到了冷落

80年代，作用被重新评价糖皮质激素在风湿性疾病中的应用第54页历史回顾1995年，Kirwan认为泼尼松7.5mg/d对于早期活动性RA，可作为辅助性治疗伎俩，能延缓关节破坏放射学进程，含有疾病控制作用年，ACR大会上展开了对治疗RA是否应用糖皮质激素争议Theeffectofglucocorticoidsonjointdestructioninrheumatoidarthritis.TheArthritisandRheumatismCouncilLow-DoseGlucocorticoidStudyGroup.NEnglJMed.1995;333:142

RA糖皮质激素在风湿性疾病中的应用第55页ACR修订RA治疗指南改变/增加DMARDs起用MTXMTX其它单一DMARD联合用药MTX反应欠佳联合用药其它单剂生物制剂单剂联适用药

早期确定RA诊疗统计疾病活动指标评定预后

病人教育3个月内开始DMARDs视情况使用NSAIDs

可局部或口服小剂量激素≤10mg理疗/体疗定时评定疾病活动性疗效好病情改进疗效差(≥3个月)各种DMARD治疗失败症状性或结构性关节破坏手术糖皮质激素在风湿性疾病中的应用第56页中华医学会风湿病学分会()强松10mg/d或等效其它GCs

快速减轻多数患者关节炎急性发作

可用于伴有器官受累者糖皮质激素在风湿性疾病中的应用第57页小剂量泼尼松/甲泼尼龙治疗RA安全、有效

治疗RA天天剂量不应超出10mg/d与其它DMARD适用提议同时服用钙剂和维生素D，并用双能X线吸收法(DEXA)监测骨密度RA糖皮质激素在风湿性疾病中的应用第58页早期、大剂量、短期使用糖皮质激素一些学者主张糖皮质激素应早期、大剂量和短期使用：1997年Boers等研究表明泼尼松最初剂量为60mg/d，在6周内6次减量至7.5mg/d维持至28周后开始减量，35周时停用疗效显著、快且显著改进多数症状较重早期活动性RA患者RARandomisedcomparisonofcombinedstep-downprednisolone,metho-trexateandsulphasazinewithsulphasalazinealoneinearlyrheumatoidarthritis.Lancet.1997;350:309-18糖皮质激素在风湿性疾病中的应用第59页早期、大剂量、短期使用糖皮质激素RA泼尼松最初剂量及其使用时机对其以后产生临床效果是非常关键，包含大剂量泼尼松在内联合治疗方法对早期RA患者损伤抑制作用可连续多年，在随访中表现出关节破坏进展显著迟缓Randomisedcomparisonofcombinedstep-downprednisolone,metho-trexateandsulphasazinewithsulphasalazinealoneinearlyrheumatoidarthritis.Lancet.1997;350:309-18糖皮质激素在风湿性疾病中的应用第60页窗口期是否需要大剂量激素？但大剂量糖皮质激素带来问题是患者死亡率增高、不良反应突出，患者耐受性差

有研究表明10-20%患者才需要服用泼尼松10mg/d以上剂量

因而是否全部服用糖皮质激素患者都需要在“窗口期”应用大剂量激素治疗，尚需深入临床试验RA糖皮质激素在风湿性疾病中的应用第61页方案1单一DMARD序贯治疗n=126方案2上阶梯DMARD联合治疗n=121方案3初始DMARDS强松联合治疗n=133方案4初始类克®联合治疗

n=128MTX15mg/wkMTX15mg/wkMTX7.5mg/wk+SSA+pred

60to7.5mg/dayMTX25mg/wk+infliximab3mg/kg/8wkMTX25-30mg/wkMTX25mg/wkMTX25mg/wk+SSA+pred7.5MTX+inflix6mg/kgMTX+inflix7.5mg/kgSSZMTX+SSZMTX+CsA+predMTX+inflix10mg/kgleflunomide20mg/dayMTX+SSA+HCQ200mg/dayMTX+infliximab3mg/kgSSZMTX25mg/wk+IFX3mg/kgMTX+SSA+HCQ+pred7.5mg/dayMTX+infliximab6mg/kgleflunomide20mg/dayMTX+IFX6mgMTX25mg/wk+IFX3mg/kg/8wkMTX+IFX7.5mgMTX25mg/wk+SSZ+pred7.5MTX+IFX7.5mgMTX+IFX6mgMTX+IFX10mgGold50mg/wk+3giftsdepomedrol(120mg)MTX+IFX10mgMTX+IFX7.5mgleflunomide20mg/dayAZA2-3mg/kg/d+pred7.5mg/dGold50mg/wk+3giftsdepomedrol(120mg)MTX+IFX10mgGold50mg/wk+3giftsdepomedrol(120mg)MTX25mg/wk+CsA2.5mg/kg/d+pred7.5mg/dMTX25mg/wk+CsA2.5mg/kg/d+pred7.5mg/dAZA2-3mg/kg/d+pred7.5mg/dleflunomide20mg/dayGoedkoop-Ruitermanetal.Arthritis&Rheum;52:3381-90BeSt糖皮质激素在风湿性疾病中的应用第62页TreatmentgroupGroup1Group2Group3Group4PDAS44≤2.4(%)After1year53%64%71%74%HAQscoreBaseline1.4±0.71.4±0.61.4±0.71.4±0.7NS3months1.0±0.71.0±0.60.6±0.60.6±0.6＜0.001†6months0.9±0.70.9±0.70.5±0.50.5±0.5＜0.001†9months0.8±0.70.8±0.70.6±0.60.5±0.6＜0.001†12months0.7±0.70.7±0.60.5±0.50.5±0.5＜0.009‡1年后BeSt试验随访临床和影像学结果P=0.004forgroup1versusgroup3P=0.001forgroup1versusgroup4Pnotsignificant(NS)forothercomparisons†P<0.05，groups1and2versusgroups3and4‡P<0.05，group1versusgroups3and4糖皮质激素在风湿性疾病中的应用第63页TreatmentgroupGroup1Group2Group3Group4pProgressionofradiographicTotalSHS2.0(0.0–7.4)7.1±15.42.5(0.0–6.0)4.3±6.51.0(0.0–2.5)2.0±3.60.5(0.0–2.3)1.3±4.0＜0.001†Erosionscore(0-280scale)1.0(0.0–3.9)3.5±8.21.0(0.0–4.0)2.6±4.70.5(0.0–1.4)0.9±1.90.0(0.0–1.5)0.7±2.1＜0.001†Jointspacenarrowingscore(0-168scale)1.0(0.0–3.8)3.6±8.40.0(0.0–2.4)1.6±2.90.0(0.0–1.9)1.02±2.40.0(0.0–1.0)0.62±2.6＜0.001§1年后BeSt试验随访临床和影像学结果†P<0.05，groups1and2versusgroups3and4§P<0.05，group1versusgroups3and4，group2versusgroup4糖皮质激素在风湿性疾病中的应用第64页国内资料－北京协和医院风湿免疫科病历选择：

1999年1月至年3月门诊就诊及随访RA患者300例分组：初治选择了慢作用药品227例(75.66%)非激素组138例激素组89例中华全科杂志；4：153~155糖皮质激素在风湿性疾病中的应用第65页激素组与非激素组疗效比较近期疗效激素组和非激素组疗效比较

X2=22.75P=0.000有显著性差异起效时间行t检验

t=7.011p=0.000

有显著性差异远期疗效两组X线进展X2=0.001P=0.981无显著性差异初治疗激素剂量近期疗效比较行X2检验

X2=3.797P=0.434无显著性差异。远期疗效比较行X2检验

X2=0.159P=0.924无显著性差异。糖皮质激素疗程远期疗效比较

X2=7.037P=0.071无显著性差异糖皮质激素在风湿性疾病中的应用第66页糖皮质激素是双刃剑糖皮质激素是最强大抗炎药和免疫抑制剂，临床上应用最多药品之一正是因为其强大免疫抑制作用，在改变病理过程同时也会造成副作用当前本身免疫性疾病患者生存期显著延长，只有少数患者死于原发病，而多数死于长久、大剂量药品使用后并发症其中包含糖皮质激素。糖皮质激素在风湿性疾病中的应用第67页糖皮质激素使用方法使用方法疗效副作用

小剂量每日一次++中剂量隔日+++中或大剂量(每日一次)++++分次给/日++++++静脉冲击++++++++糖皮质激素在风湿性疾病中的应用第68页惯用糖皮质激素比较糖皮质激素在风湿性疾病中的应用第69页更加快C6甲基化

增强亲脂性，快速抵达作用靶位更加快发挥糖皮质激素药理作用快速穿透细胞膜,易穿透血脑屏障(亲脂性)更强受体亲和力更强更易进入细胞内增强抗炎作用C6甲基化糖皮质激素活性增加增加组织渗透，靶器官浓度高抗炎作用更强，分别是氢化可松和强松500％和125％更安全C11羟基化无需肝脏转换肝功效不全患者或合并易致肝损药物患者可更可靠使用C1=C2双键盐皮质激素活性减弱，水钠潴留少对高血压/心功效不全患者影响更小线性药代动力学特点可愈加好预测体内药品有效浓度激素减量过程更平稳更可靠C9未氟化对HPA*轴抑制作用弱，/肌肉毒性少降低突然停药带来不良反应及减少类固醇性肌病发生适当生物半衰期隔日给药体内糖皮质激素分泌节律与生理情况下基本一致提供长久口服糖皮质激素患者合理给药方式(隔日疗法)甲强龙/美卓乐

疗效与安全性出众结合糖皮质激素糖皮质激素在风湿性疾病中的应用第70页药品受体亲和力*3免疫抑制作用抗炎作用(比值)2甲强龙/美卓乐1190115强松50.6†4与强松比较，甲强龙/美卓乐

免疫抑制/抗炎作用更强甲强龙/美卓乐受体亲和力更高，免疫抑制作用/抗炎作用均强于强松*数据起源一项体外研究结果

LanghofEetal.Int.J.Immunopharmac.1987;9:469-473.李家泰等。临床药理学。人民卫生出版社，第二版，第1039页WeissmannGetal.corticosteroidsinthe21stcentury.P9-11†数据为强松龙；强松免疫抑制作用为0抗炎作用是强松125%

糖皮质激素在风湿性疾病中的应用第71页惯用糖皮质激素药动学特征比较血浆17-羟类固醇ug/100ml正常分泌外源激素使用后201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24HourDay"ON"period24HourDay"OFF"period中效激素－甲泼尼龙糖皮质激素在风湿性疾病中的应用第72页激素长久治疗副作用Cushing's：代谢病糖尿病高血压高血脂骨质疏松症水/钠潴留男性化严重CNS疾患<8mg/d时偶见如有此病：造成内分泌失调罕见罕见<8mg/d时少见合成GCS无此作用8mg/d时罕见少见，除非是有潜质者糖皮质激素在风湿性疾病中的应用第73页激素长久治疗副作用消化道疾患细菌感染病毒感染肾上腺分泌不足生长延缓骨质疏松