Pilon骨折的治疗策略与技巧

Pilon骨折的定义是指胫骨远端累及关节面的骨折,可能伴有内踝、外踝或后踝骨折．现在是1页\一共有68页\编辑于星期一胫骨下端解剖特点皮肤软组织与骨骼“紧密相连”可变空间小血运差现在是2页\一共有68页\编辑于星期一Pilon骨折的由来法国放射学家Destot在1911年用药店碾药用的杵（Pilon）来形容胫骨远端的形状

现在是3页\一共有68页\编辑于星期一Pilon骨折的显著特征粉碎性骨折高度不稳定关节受到破坏预后不肯定现在是4页\一共有68页\编辑于星期一Pilon骨折发病情况占胫骨骨折的３﹪～１０﹪１０﹪～３０﹪为开放骨折７５﹪～８５﹪并发有腓骨骨折现在是5页\一共有68页\编辑于星期一损伤机制胫骨Pilon骨折最常发生于高处坠落、车祸骤停、滑雪或绊脚前摔胫骨轴向暴力或下肢的扭转暴力是胫骨远端关节面骨折的主要原因

现在是6页\一共有68页\编辑于星期一损伤机制两种不同的损伤机制导致Pilon骨折，其预后亦不同受伤时踝关节的位置与骨折类型密切相关现在是7页\一共有68页\编辑于星期一损伤机制跖屈时为胫骨后方骨折块较大中立位时，垂直轴向暴力使整个关节面破坏或前、后踝为大游离骨块的“Y”型骨折现在是8页\一共有68页\编辑于星期一损伤机制背伸位时距骨宽大的前部刚好进入踝穴内，使胫骨前部和胫骨骨折;外翻位时，扭转暴力可使胫骨远端外侧骨折内翻位时可出现内侧骨折现在是9页\一共有68页\编辑于星期一骨折分类主要目的是在于指导治疗及提示预后情况Rüedi-Allgǒwer分类AO分类现在是10页\一共有68页\编辑于星期一Ruedi-Allgower分类系统Ⅰ型为累及关节面无移位的劈裂骨折Ⅱ型为累及关节面并有移位的劈裂骨折但骨折粉碎度较轻Ⅲ型为累及干骺端及关节面的严重粉碎性骨折现在是11页\一共有68页\编辑于星期一AO分类系统A型骨折是指胫骨下端的关节外骨折B型骨折是指部分关节内骨折，一部分关节面仍与胫骨干相连C型骨折是指关节面与干骺端之间的完全性骨折现在是12页\一共有68页\编辑于星期一A型亚型A1型:单纯的胫骨远端骨折A2型:粉碎性胫骨远端骨折A3型:严重的粉碎性胫骨远端骨折现在是13页\一共有68页\编辑于星期一B型亚型B1型:单纯的经关节面劈裂骨折B2型:经关节面劈裂骨折，伴有轻微的压缩骨折B3型:经关节冠状面劈骨折，后踝有大的游离骨折块现在是14页\一共有68页\编辑于星期一C型亚型C1型:单纯关节面和干骺端骨折C2型:单纯关节面骨折伴有干骺端粉碎性骨折C3型:关节面和干骺端粉碎性骨折现在是15页\一共有68页\编辑于星期一Tscheme-Gotzen软组织损伤评估

闭合性损伤（4度）0度为几乎无软组织损伤1度为非直接损伤，有表皮剥脱伴局部皮肤或肌肉挫伤2度为直接损伤，有深部组织污染性挫伤或非直接损伤伴严重张力性水疱和肿胀，即将发生骨筋室综合征3度为直接损伤，有皮肤广泛挫伤、按压伤或肌肉毁损伤、血管损伤或骨筋膜室综合症现在是16页\一共有68页\编辑于星期一Tscheme-Gotzen软组织损伤评估

开放性损伤（4度）0度皮肤被子内向外的骨折端刺破，几乎没有擦伤1度任何类型的皮肤裂伤伴有局限性皮肤或软组织挫伤和中等程度污染2度软组织严重挫伤的骨折，常合并主要血管或神经损伤，伴有肢体缺血的所有类型骨折和严重粉碎性骨折，以及伴有骨筋膜室综合征的骨折3度远端肢体大部分离断和完全离断，保留的软组织不超过肢体周径的四分之一现在是17页\一共有68页\编辑于星期一治疗原则

修复关节面有效维持骨折复位稳定早期关节活动恢复关节功能预防并发症现在是18页\一共有68页\编辑于星期一治疗方法非手术治疗手术治疗现在是19页\一共有68页\编辑于星期一手术治疗切开复位内固定术（ORIF）有限内固定结合外固定支架分步延期ORIF（两步法）踝关节融合术截肢术现在是20页\一共有68页\编辑于星期一手术时机及术前处理伤后6小时以内，肿胀出现以前抬高患肢，骨牵引，4-6天后药物治疗软组织的保护是手术成功的关键

现在是21页\一共有68页\编辑于星期一切开复位内固定术切开复位腓骨并做内固定重建胫骨下关节面干骺端骨质缺损处植骨连接胫骨干骺端和骨干现在是22页\一共有68页\编辑于星期一切口选择现在是23页\一共有68页\编辑于星期一病例一（术前X线片）现在是24页\一共有68页\编辑于星期一术后X线片现在是25页\一共有68页\编辑于星期一病例二现在是26页\一共有68页\编辑于星期一术后功能良好现在是27页\一共有68页\编辑于星期一单纯内固定的局限性切口张力过高，切口不愈合伤口感染血运破坏较大，骨不连对高能量，开放骨折效果不佳远端过度粉碎时，单纯内固定无法达到稳定固定现在是28页\一共有68页\编辑于星期一有限内固定结合外固定支架先用外固定架使骨折间接复位，可同时固定腓骨骨折软组织恢复后，有限切开复位，拉力螺钉或小支持钢板稳定骨折块现在是29页\一共有68页\编辑于星期一有限内固定结合外固定支架的优点明显减少伤口并发症保护局部血运满意的局部复位及固定现在是30页\一共有68页\编辑于星期一手术要点腓骨的复位、固定关节面的复位及固定利用外固定支架的肌腱复位作用复位骨折调整支架，重建力线现在是31页\一共有68页\编辑于星期一病例一现在是32页\一共有68页\编辑于星期一现在是33页\一共有68页\编辑于星期一现在是34页\一共有68页\编辑于星期一术后二个月现在是35页\一共有68页\编辑于星期一病例二现在是36页\一共有68页\编辑于星期一现在是37页\一共有68页\编辑于星期一三月后现在是38页\一共有68页\编辑于星期一病例三现在是39页\一共有68页\编辑于星期一现在是40页\一共有68页\编辑于星期一分步延期ORIF（两步法）第一步是稳定软组织，在创伤后就应行外固定支架安置及腓骨骨折切开复位内固定术或跟骨牵引，抬高患肢第二步是对胫骨远端骨折行内固定治疗（一般在伤后5～14天）现在是41页\一共有68页\编辑于星期一病例一现在是42页\一共有68页\编辑于星期一先行跟骨牵引现在是43页\一共有68页\编辑于星期一现在是44页\一共有68页\编辑于星期一现在是45页\一共有68页\编辑于星期一病例二现在是46页\一共有68页\编辑于星期一跟骨牵引现在是47页\一共有68页\编辑于星期一有限内固定结合外固定现在是48页\一共有68页\编辑于星期一并发症及其防治

皮肤坏死伤口闭合困难感染关节僵硬创伤性关节炎畸形愈合骨不愈合现在是49页\一共有68页\编辑于星期一皮肤坏死原因是创伤和（或）手术手术因素:手术时机选择不当;剥离软组织过多、粗暴以及内、外侧手术切口间的皮桥过窄预防方法现在是50页\一共有68页\编辑于星期一现在是51页\一共有68页\编辑于星期一现在是52页\一共有68页\编辑于星期一现在是53页\一共有68页\编辑于星期一皮肤坏死的预防方法创伤后早期的肿胀为骨折端血肿所致，8～10h内可以手术以后则转变为软组织肿胀，须延迟7～10天待肿胀消退后再手术术中操作轻柔，不要过多剥离软组织

现在是54页\一共有68页\编辑于星期一皮肤坏死的预防方法内、外侧手术切口间皮桥的距离至少相距7cm，以保证皮肤获得足够的血液供应对于严重软组织损伤或粉碎性Pilon骨折，主张分步延期ORIF（两步法）治疗，可降低低发生皮肤坏死的几率

现在是55页\一共有68页\编辑于星期一伤口闭合困难原因是创伤致组织受到严重损伤，局部软组织张力太高预防方法现在是56页\一共有68页\编辑于星期一伤口闭合困难的预防方法保证内侧胫骨伤口无张力缝合，利用腓骨肌覆盖腓骨，外侧腓骨伤口可植皮覆盖还可采用带血管蒂的皮瓣、肌皮瓣移植覆盖，这样不仅能防止骨、肌腱、神经血管外露，还可提供健康的软组织床增强局部抗感染的能力和促进骨折愈合。

现在是57页\一共有68页\编辑于星期一感染感染的发生与创伤导致的软组织和骨的损伤程度及性质、手术时机、内固定方式以及术者的手术操作技巧均有关系预防方法现在是58页\一共有68页\编辑于星期一感染的预防方法急诊手术时应反复清创，去除所有坏死组织，尽量少的剥离软组织感染已形成者，须彻底切除坏死骨块，应用抗生素及外固定支架制动深部感染严重者需切除胫骨远端或全部关节，用骨移植重建关节面或做关节融合术，尽量避免行膝下截肢术。

现在是59页\一共有68页\编辑于星期一关节僵硬

可继发于关节周围软组织的损伤，但主要是关节固定时间过长造成预防方法现在是60页\一共有68页\编辑于星期一关节僵硬的预防方法无论是手术治疗还是保守治疗，早期就开始功能锻炼现在是61页\一共有68页\编辑于星期一创伤性关节炎常继发于创伤所致关节软骨破坏或坏死，术后残留的关节面塌陷及对合不良也是重要的原因对策：症状严重时，采用踝关节融合术

现在是62页\一共有68页\编辑于星期一畸形愈合

常见的是胫骨内侧或前内侧骨缺损伤时发生踝内翻预防方法现在是63页\一共有68页\编辑于星期一畸形愈合的预防方法手术内固定时在胫骨前内侧放置支持钢板则可避免若发生畸形愈合，踝关节面的解剖关系正常时，可行踝上截骨矫正术若关节面的解剖关系紊乱，则采用踝关节融合现在是64页\一共有68页\编辑于星期一

骨不愈合

严重软组织损伤或粉碎性Pilon骨折，骨质缺损较大，早期手术切开复位内固定时，未行植骨填充，常发生骨折延迟愈合或不愈合对策：行植骨、内固定

现在是65页\一共有68页\编辑于星期一结语胫骨Pilon骨折的治疗是最富挑战性的骨科难题之一如何达到满意的复位，恢复踝关节面的正常解剖关系，采用可靠稳固的固定方法，便于早期功能锻炼，最大限度地减少