AKI的昨天今天和明天

AKI的昨天今天和明天演示文稿现在是1页\一共有58页\编辑于星期日AKI的昨天今天和明天现在是2页\一共有58页\编辑于星期日内容提要

ARF/AKI的定义与分层

ARF/AKI的流行病学与病因

ARF/AKI的诊断思路

ARF/AKI的治疗与预防现在是3页\一共有58页\编辑于星期日急性肾衰竭的定义以GFR迅速下降为特点的临床综合征临床指标BUNScr及体液的潴留避免以少（无）尿诊断ARF临床表现体液潴留/代谢废物潴留/内环境紊乱现在是4页\一共有58页\编辑于星期日急性肾衰竭的诊断标准30余种定义－－国际急性透析质量合作网争议要点现在是5页\一共有58页\编辑于星期日StudyDefinitionTuttle2003>25%increaseinScrlevel48haftersurgerycomparedtobaselineMetha2002ForptswithnohistoryofkidneydiseaseBUN>40mg/dl(14.3mmol/L)orScreat>2.0mg/dl(177umol/L).ForothersasustainedriseinScrof1mg/dl(88.4umol/L)ormorecomparedtobaselineMetnitz2002theneedforrenalreplacementtherapyLewis2000urineoutput<400ml/d.Atleast0.5mg/dl/dincreaseinScrlevelwithafractionalexcretionofurinarysodium>1%.Hirschberg1999RiseinScrfromabaselinevalueoflessthan1.8to3.omg/dlorgreateroranacutedecreasinCrClto25ml/minorlessfollowingsurgery,trauma,hypotensionorsepsisGastaldell2000needfordialysisPhu2002needforurgentRRTAcker2000DoublingofScreatwithin24hrsBehrend1999IfScreat<2mg%increaseinScrofatleast0.9mg%,IfScreat>2mg%increaseinScreatofatleast1.5mg%现在是6页\一共有58页\编辑于星期日急性肾衰竭的分层诊断标准RIFLE标准－2004ADQIADQI－急性透析质量建议Scr较基线值↑≥50％GFR↓>25％尿量<0.5ml/kg/h×6hrScr↑200~300%GFR↓>50％尿量<0.5ml/kg/h×12hrScr↑>300%或>4.0mg/dlGFR↓>75％尿量<0.3ml/kg/h×24hr或无尿×12hrs持续肾衰竭，肾功能完全丢失>4周终末期肾病>3个月GFR标准（Scr）尿量标准衰竭丧失ESKD高敏感性高特异性损伤危险现在是7页\一共有58页\编辑于星期日RIFLE标准有效帮助判断预后R高危阶段I损伤阶段F衰竭阶段LE住院死亡OR值2.55.410.1×××日本2000.1－2002.12住院患者20126例UchinoS,etal.CritCareMed,2006,34：1913－17现在是8页\一共有58页\编辑于星期日从急性肾衰竭到急性肾损伤Naminganentityaccuratelyisthefirststeptowardsgeneratingacorrectdefinition.

------FarleySJ.NatClinPractNephrol.2007,3(8):405急性肾损伤专家组（AcuteKidneyInjuryNetwork，AKIN）

ISN,ASN,NKFetal

－－2005，阿姆斯特丹现在是9页\一共有58页\编辑于星期日急性肾损伤的定义肾脏结构和功能异常，时间不超过3个月肾损伤标志物包括血、尿、组织检测或影像学方面现在是10页\一共有58页\编辑于星期日急性肾损伤的分级现在是11页\一共有58页\编辑于星期日AKI的临床诊断标志物GFRScr应用Scr及其动态改

变并非满意的灵敏

和准确可靠指标探寻新的生物学指

标值得重视现在是12页\一共有58页\编辑于星期日新的AKI生物学指标－CysCcysCScr来源有核细胞肌酸经肝代谢产生肾脏代谢肾小球自由滤过小球滤过＋小管排泌诊断AKI较Scr升高早1－2天/临床应用推广中普及现在是13页\一共有58页\编辑于星期日其他AKI诊断生物学指标肾损伤分子－1（KIM-1）富含半胱氨酸的肝素结合蛋白（Cyr61）中性粒细胞明胶酶相关蛋白（NGAL）白介素－18（IL-18）钠/氢交换蛋白3（NHE3）谷胱甘肽－硫－转移酶（GST）...现在是14页\一共有58页\编辑于星期日内容提要

ARF/AKI的定义与分层

ARF/AKI的流行病学与病因

ARF/AKI的诊断思路

ARF/AKI的治疗与预防现在是15页\一共有58页\编辑于星期日AKI的病因特点现在是16页\一共有58页\编辑于星期日AKI的常见病因肾脏低灌注肾毒素损伤外源性毒素（感染、药物等）内源性毒素（横纹肌溶解、血红蛋白等）肾后性梗阻现在是17页\一共有58页\编辑于星期日ARF发病率逐年上升CIS美国住院患者资料库现在是18页\一共有58页\编辑于星期日ARF发病率粗估苏格兰2.03pmp马德里2.09pmp中国20－50万/年因ARF行CRRT1.5万/年因ARF行血液净化3万/年中国因ARF透析者占总透析人群比例现在是19页\一共有58页\编辑于星期日ARF病因的变化手术与创伤60％25％96内科原因30％60％210产科原因10％15％81975年前1990年后1998年（上海中山）在中国及其他发展中国家中，药物、感染、脱水及肾小球疾病仍是引起急性肾衰竭的主要原因

----王海燕《肾脏病学》第3版现在是20页\一共有58页\编辑于星期日ARF病因的变化北美上海2037药物性ARFAllsubstancesarepoisons;Thereisnonewhichisnotapoison.Therightdosedifferentiatesapoisonandaremedy----Paracetsus1493-1541现在是21页\一共有58页\编辑于星期日ARF发病年龄的变化（UK）Agegroups（Y）现在是22页\一共有58页\编辑于星期日逝者已矣生者永伤“5.12汶川大地震”受伤人数30多万，死亡69225人，挤压综合征致AKI、ARDS、DIC及MODS是除外创伤死亡的最重要原因现在是23页\一共有58页\编辑于星期日四川省人民医院汶川地震AKI患者收治情况共收住伤员2196人，资料完整者1824人挤压综合征（CS）146例（8.0%）急性肾损伤85例（4.7%)，其中63例伴CS85例AKI患者功能分级34.1%进入衰竭期，表现为ATN现在是24页\一共有58页\编辑于星期日ATN=狭义ARF

>3/4ARF的病因构成比肾实质性ARF的病因构成比上海1998透析移植登记报告现在是25页\一共有58页\编辑于星期日ATN的常见病因缺血细胞外液的丢失有效循环血容量减少急性毛细血管通透性增加肾血管收缩血管损伤中毒药物碘造影剂肿瘤化疗药外源性毒素地震等灾难伤急性溶血现在是26页\一共有58页\编辑于星期日ATN的病理特点缺血累及全段肾小管，常伴TBM断裂中毒累及部分肾小管，多不伴TBM断裂肾小管上皮细胞变性、坏死、脱落蛋白管型阻塞尿液反漏间质水肿现在是27页\一共有58页\编辑于星期日ATN的病理特点ATNnormal管PTC空泡变性PTC脱落管型裸露基底膜现在是28页\一共有58页\编辑于星期日内容提要

ARF/AKI的定义与分层

ARF/AKI的流行病学与病因

ARF/AKI的诊断思路

ARF/AKI的治疗与预防现在是29页\一共有58页\编辑于星期日ARF的诊断思路现在是30页\一共有58页\编辑于星期日是否肾衰病史（缺血/中毒）临床表现（少尿/非少尿）实验室检查（尿改变/GFR下降）影像学检查（肾体积）现在是31页\一共有58页\编辑于星期日明确病史贫血/低蛋白血症指甲肌酐肾脏体积肾活检慢性无/有有/明显增高缩小硬化纤维化急性有无/轻度不高正常/增大ATN区别AKI/ARForCKD/CRF现在是32页\一共有58页\编辑于星期日AKI双侧输尿管结石前列腺增生腹膜后肿瘤肾缺血病史低血压血BUN/Cr比增加肾后性肾前性肾性尿闭影像学证实少尿补液试验区别肾前性、肾性、肾后性现在是33页\一共有58页\编辑于星期日少尿的鉴别诊断少尿——既是急性肾衰的首发症状又是肾前性灌注不足的明确信号处理——前者严格限制液体，治疗已发生的肾衰后者迅速补充血容量，预防肾衰的发生现在是34页\一共有58页\编辑于星期日肾前性少尿与ATN的鉴别现在是35页\一共有58页\编辑于星期日Furosemide现在是36页\一共有58页\编辑于星期日肾性ARF

肾脏病病史，肾炎/肾病的表现特殊抗体阳性过敏史，嗜酸性粒细胞增加小管功能损害高血压病史小管功能损害，眼底病变影像学肾活检严重肾小球肾炎

AGN,RPGN,LN,小血管炎过敏性间质性肾炎肾血管病变恶性高血压，肾V血栓ATN肾性ARF的鉴别诊断现在是37页\一共有58页\编辑于星期日病因不明有肾外疾病的证据或系统性疾病的病史大量蛋白尿和持续性血尿无血容量增加的显著高血压持续性少尿无尿路梗阻的无尿ATN肾活检的指证现在是38页\一共有58页\编辑于星期日内容提要

ARF/AKI的定义与分层

ARF/AKI的流行病学与病因

ARF/AKI的诊断思路

ARF/AKI的治疗与预防现在是39页\一共有58页\编辑于星期日Sepsis低血压/休克容量减少横纹肌溶解心脏血管手术非肾脏器官移植腹腔间隔综合征机械通气老年人糖尿病慢性肾脏病心衰肝衰低白蛋白血症动脉血管疾病造影剂抗生素化疗药物NSAIDsBaselinerisksAcuteclinicalconditionsNephrotoxicagentsAKI的危险因素现在是40页\一共有58页\编辑于星期日AKI高危人群的一级预防药物充分认识其肾脏不良反应采取有效预防措施密观Scr变化有效血容量不足及时处理，预防发展为ATN密观液体出入量及体重变化现在是41页\一共有58页\编辑于星期日AKI（ATN）的治疗窗Therapeuticwindow+sensitivebiomarkercreatinineGFRHighriskPrerenalAKIAKISangKyungJo,etal.CJASN2007,2:356-365CystatinC现在是42页\一共有58页\编辑于星期日AKI/ARF时内环境平衡的维持限水仅知道限制水从口入远远不够必需限制液体的输入！限盐仅知道限制盐从口入远远不够必需限制钠的输入！限现在是43页\一共有58页\编辑于星期日AKI/ARF时液体平衡的维持入水量＝前一天尿量/＋500ml现在是44页\一共有58页\编辑于星期日AKI/ARF时高血钾的处理限制钾的摄入静脉补钙胰岛素&葡萄糖碳酸氢钠离子交换树脂透析/CRRT现在是45页\一共有58页\编辑于星期日AKI/ARF时代酸的处理监测血气补充碳酸氢钠透析/CRRT现在是46页\一共有58页\编辑于星期日AKI/ARF时药物的应用没有药物可以使肾小管上皮细胞再生许多药物对肾脏有不同程度的损害停用所有不必要的药物必需的药物使用时要监测现在是47页\一共有58页\编辑于星期日AKI/ARF血管活性药物的应用无特殊生理学标志显示患者有足够的肾灌注压应避免严重低血压，保证SBP≥80,MAP≥65mmHg需用升压药收缩全身扩张血管时，去甲肾上腺素首选改善局部血流量药物（多巴胺、利尿剂、ANP等）不

能影响ARF自然病程，不应试图用药物扩张肾脏血管ADQI第4次会议关于AKI预防的推荐现在是48页\一共有58页\编辑于星期日AKI/ARF时感染的防治并发感染者死亡率高少尿型ATN时不要留置导尿管预防导管引起的感染及时适量的抗生素ADQI第4次会议关于AKI预防的推荐现在是49页\一共有58页\编辑于星期日AKI/ARF时的营养支持争议：加重高分解/发生营养不良方式：肠内/肠外营养透析/CRRT使营养物质摄入放宽热量蛋白质糖脂肪维生素电解质现在是50页\一共有58页\编辑于星期日AKI时的RRTRRT是目前重症AKI治疗最重要方法AKI患者血流动力学更不稳定,分解代谢旺盛AKI不仅要关注患者的短期病死率,还要最大限度恢复其肾功能RRT治疗时机、透析方式和剂量尚无定论现在是51页\一共有58页\编辑于星期日AKI时的RRT处方治疗时机：从AKI第二期开始治疗

透析模式：CRRT或IHD

置换剂量：从35ml/h/kg起步

抗凝：肝素或枸橼酸盐

预后：少尿可能不是预后指标现在是52页\一共有58页\编辑于星期日RRT在AKI/ARF的应用适应证CRRTIHDCRRTIHD肾指征ARF+休克√AKII√ARF+脑水肿√AKIII√ARF+败血症√AKIIII√ARF+心衰√非肾指征挤压综合症√MODS√老年ARF>80√ARF+ARDS√婴儿儿童ARF√或PDARF+肝衰√王海燕，肾脏病学第3版现在是53页\一共有58页\编辑于星期日CRRT在AKI的应用现在是54页\一共有58页\编辑于星期日CRRT在AKI/ARF应用的优势连续性肾脏替代功能+-血流动力学稳定+-液体平衡稳定+-营养供给不受限制+-调节代谢功能