浙江省住院病历质量检查评分表解读

浙江省住院病历质量检查评分表解读关于“单项否决”设置目的：强化病历质量的基本要求，减少低级错误，提升基本质量。确定依据：在原2010版标准中扣分值在5-10分的内容基础上结合2013年全省病历质控年会参会代表投票结果（前10位）确定。评分办法：出现单项否决指标即扣10分，出现多个单项的亦扣10分，不累计。宁波病历质控2014版评分标准补充说明

单项否决：不累积扣分。年底检查定2个标准：甲级率标准（合格率）：单项否决即不合格病历（市里检查）；平均分标准：单位内部质控（建议累积扣分）。（一）病历首页(8分,增6分)（二）入院记录（23分，未变）（三）病程记录（59分，减4分）（四）住院期间辅助检查（3分，增1分）（五）医嘱单（3分，未变）（六）书写基本要求（4分，增2分）（七）诊治合理性准确性（取消，2010版5分）评分标准分值变化评分标准分值变化项目2014版2010版项目2014版2010版病历首页82

上级医师

查房记录66书写时限单项否决单项否决日常病程记录14105分诊疗合理一般项目11有创诊疗操作记录44主诉22围手术期相关记录1015现病史67出院（死亡）记录55

既往史22输血、血制品使用22个人史婚育史月经史家族史33知情同意书1215体格检查45会诊记录22辅助检查11住院期间辅助检查32诊断42医嘱单33首次病程录44书写基本要求42病历首页1总分值由2分调整至8分，内容主要依据新版病案首页填写要求及省厅对“省五项”的填报要求确定。2突出患者基本信息，患者基本信息（姓名、性别、身份证号码等）错误单项否决,主诊断、主手术（2分）及编码（1分）的填写要求。

主诊断：指患者住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。ICD编码只是对疾病的分类，不能代替诊断。编码尾号不为“0”者可作为诊断，尾码为“00”者编码是类目或亚目编码，就是类别名称，不能作诊断。病历首页省五项：省卫生厅关于明确执行新住院病案首页有关规定的通知（浙卫办医【2012】24号）病历首页病历首页：身份证基本信息错误：单项否决；身份证因特殊原因不填：-0.5（市级检查时对身份证不填者统计，达到标准扣总分，如抽到的病历达30%未填，按一份不合格处理，40%未填按二份不合格处理，依次类推）。有创操作ICD编码如确实不详，可不做填写要求。宁波病历质控2014版评分标准补充说明入院记录1.书写时限入院记录于患者入院24h内完成，未在24h内完成单项否决。2.现病史分值调整：由7分调整为6分。现病史删除：现病史与主诉、不相符扣2分，完全拷贝首次病程录内容，扣5分。患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。现病史中要有鉴别诊断意义的资料，缺或不全在现病史扣0.5分，首程中扣分。3.既往史中要求食物、药物过敏史需与首页一致，不一致扣1分。（说明：过敏史中有描述并可在首页中找到相应记录的视为一致，治疗过程中发现的新的食物、药物过敏情况也应在首页中记录）。4.个人史、婚育史与家族史、月经史合并，总分仍为3分家属史未描述父母情况扣1分。5.体格检查分值由5分调整至4分。新增：记录体检结果与患者实际情况相符，不符扣1分/项。删除：头颈、胸、腹、四肢及神经系统未查扣2分/处。调整分值：肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣2分调整为1分。入院记录6.辅助检查中根据“检查互认”有关文件要求，明确在其他医疗机构所作检查，应当写明机构名称、检查时间及编号，记录不规范扣0.5分/项。7.诊断部分分值增加到4分主要诊断错误（如部位、疾病名称）单项否决8.原签名完成时限栏删除。相关要求不变，纳入其他检查条目中。入院记录宁波病历质控2014版评分标准补充说明现病史：病人提供的病名、药名、手术名称需加引号（按书写规范），按省标准不作为扣分项。辅助检查：检查时间或检查编号至少有一项。诊断：首页诊断填写以符合ICD编码为优先。主要诊断错误（如部位、疾病名称）单项否决，不规范或排序有缺陷扣1分。鉴别诊断：原来单纯外（烧）伤、骨折，有病理结果，生理妊娠及同病1年内再次入院者，仍可免写鉴别诊断。诊断排序一般原则1.本科疾病放在前，其他科疾病放在后2.主要疾病放在前，次要疾病放在后3.原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后4.急性疾病放在前，慢性疾病放在后5.损伤、中毒性性疾病放在前，非此类疾病放在后6.传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后7.危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后如入院时诊断不明确，用症状与体征时则其后列出拟似诊断宁波病历质控2014版评分标准补充说明病历排序按省里统一标准，特殊情况个别内容有先后的，如全院统一的不扣分，院内不一致的扣1分。再次入院记录病人因同一病种6个月内再次入院的。如不应该写再次入院录的写了再次入院录则按不合格病历处理。书写特点和要求：（1）主诉记录本次入院的主要症状（或体征）及持续时间。（2）现病史中要求先对本次住院前历次的住院诊疗经过进行小结，反映主要疾病治疗的效果，然后再书写本次入院的现病史。（3）既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史等，如无新的内容补充、可注明参阅前次病历。体格检查部分同入院记录。（4）再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。（5）应注明上次住院时间。首次病程录首程未在8小时内完成或由非执业医师书写单项否决。由扣10分改为单项否决指标。分值调整：病史未归纳出特点与依据不充分各由扣2分调整为1分；完全拷贝入院记录现病史内容的，由扣5分调整为扣2分；诊疗计划不全、检查或治疗措施不具体，由扣1分调整为扣0.5分/处。删除：单纯外（烧）伤、骨折，有病理结果，生理妊娠及同病1年内再次入院者，可免写鉴别诊断。删除：打印病历无执业医师签名扣5分。上级医师查房上级医师查房记录要求按主治医师、副高以上医师（或医疗组长）、疑难病例讨论等要求合并为3条，具体内容调整包括：1、主治医师首次查房记录未在48小时内完成，由扣5分改为单项否决。如确缺主治，副主任以上医师可以代替主治查房，否则不可代替。2、查房频率要求中“必须有”改“至少有”，如：每周必须有1次副高或以上医生（或科主任）查房的记录改为每周至少1次副高以上医师（或医疗组长）查房记录，缺副高以上医师（或医疗组长）查房记录单项否决。“周”以患者入院开始往后推算。3、删除：危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，扣10分；疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录，扣10分；对诊断未明或疗效不确切者，一周内未会诊、讨论，扣2分。4、调整：上级医师查房如为他人冒签，一处超扣5分，代签名，扣0.5分，实际检查过程中界定困难，改为上级医师查房未签名扣1分。上级医师查房宁波病历质控2014版评分标准补充说明

上级医师查房记录：病程题头：每周3次“主任/副主任医师查房”可代替每周2次“××主任医师代/兼主治医师查房”+1次“副高以上医师查房记录”。住院不足1周的应至少有一次。交接班记录：指病人治疗期间更换主诊医师或医疗组长时。日常病程记录将2010版标准中“诊治合理性、准确性”相关内容取消并纳入日常病程记录中。1、分值由10分增加至14分。2、严重违反诊疗规范和用药原则（包括剂量）单项否决；过程欠合理，调整欠及时的酌扣2～5分。3、删除：记录住院期间向患者或家属告知的重要事项及其意愿，特别是危重、疑难患者，必要时有患方签名。（该点在知情同意内容中已涉及）4、抢救时间具体到分的要求，抢救记录未在抢救结束6小时内完成单项否决5、增加：病情危重者记录不及时扣3分，医护记录不一致扣2分6、采取重要诊疗措施、更改重要医嘱无记录分别扣2分/处。用抗生素前有样必采，送培养，不符，由2分调整为扣1分。7、术前讨论记录相关内容与围手术期记录相关内容重复，删除8、明确出院前应有上级医师（主任、副主任、主治）同意与意见，扣分值1分。9、非执业医师书写的，须有执业医师修正、审核、签字的要求删除，调整至“病历书写基本要求”中。日常病程记录入院后、术后、转科后均需连记三天病程记录，三天包括当天。主治医师为直接经管医生的出院可以不需上级医生签名。交接班记录指病人的医疗组长或责任医师变更时需要书写的。日常病程记录1、缺知情同意书扣10分改为单项否决。2、明确：重复做同一操作，在病程中告知记录，可免填知情同意书，不用再签字。3、分值调整：记录不规范扣由1分/处调整为0.5分/处。有创诊疗操作记录缺扣2分/处。无操作医师签名扣1分。有创诊疗操作记录有创诊疗范围：临床诊断治疗活动过程中进行的诊断、治疗性操作（如骨髓穿刺、腰穿刺、胸、腹腔穿刺、气管切开、中心静脉压测定、气管插管、经组织切取病检、各种介入治疗等）目前比较一致的观点：脑血管介入治疗、心血管介入治疗、胃肠内镜下肿瘤切除等应参照手术管理。其余按照有创诊疗管理。有创诊疗操作记录：操作者非病人经管医师，可由相应医师出具报告，但记录内容应符合《病历书写基本规范要求》，操作后回病房情况由经管医师书写。有创诊疗操作记录宁波病历质控2014版评分标准补充说明有创诊疗操作记录：有创诊疗范围：临床诊断治疗活动过程中进行的诊断、治疗性操作（如骨髓穿刺、腰穿刺、胸、腹腔穿刺、气管切开、中心静脉压测定、气管插管、经组织切取病检、各种介入治疗等等）。在手术室内进行的（如气管切开等）都按手术管理，在手术室外进行的脑血管介入治疗、心血管等介入治疗、胃肠内镜下肿瘤切除，应参照手术管理书写。补充说明：①介入检查、内镜检查按有创操作管理，以治疗为目的的心、脑血管介入治疗、内镜下胃肠肿瘤切除等，参照手术管理书写；②术前无预期，只是介入或胃肠镜检查时发现而采取的手术治疗，术前可不按手术管理书写，治疗时应再次签署知情同意书，术后按手术管理书写。操作记录书写规范：①胃镜、肠镜、纤支镜等报告中有具体操作过程描述，可代替操作记录，操作医师在有创诊疗知情书上签名，病房主管医师病程录记录。②纤支镜等由病房医师自己操作时，由病房医师即操作医师在有创诊疗知情书签名，并记录病程录。③腰穿、骨穿、胸腹腔穿刺、气管插管、气管切开、经组织切取病理、各种介入治疗等如申请其他科室医师操作，以会诊单形式申请，操作记录由会诊医生操作完后即刻在会诊记录单中书写完成，病房主管医师记录病程录。围手术期相关记录1、分值调整为10分。2、术前主刀查房的例外情形仅限急诊手术。3、特别强调了术前讨论、手术审批、术前小结、知情告知等与医疗安全密切相关的内容，并纳入单项否决指标，术前讨论、手术审批不再确定范围，主要依据医院制度执行。说明：关于急诊手术术前小结的问题，对于到急诊即行急诊手术的病人可无术前小结（很多医院在门诊病历上记录），对于病人住院期间发生急诊手术情况，需记录术前小结，书写时限方面可参照抢救记录要求（6小时内补记）。4、增加：病情危重者手术记录，术后即刻完成。5、围手术期抗菌药物应用与前述手术预防应用抗生素相关内容不重复扣分。

按制度应组织术前讨论而无相应记录或需行手术审批未审批的单项否决；缺术前小结单项否决（到急诊即手术的除外）缺手术知情同意书单项否决，无患方签字视作缺失（下同）麻醉术前访视记录、麻醉知情同意书、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术清点记录缺失其中任一项记录单项否决缺手术记录、未在24小时内完成、非主刀或一助书写单项否决术中改变预定手术方案未履行知情同意单项否决缺术后首次病程录或术后谈话记录单项否决围手术期相关记录手术记录中要求记录“术中用药”指麻醉药以外与疾病治疗相关的药物。脑血管介入治疗、心血管介入治疗、胃肠内镜下肿瘤切除等应参照手术管理，其余按有创诊疗管理，但应按照《病历书写基本规范要求》规范书写“有创诊疗记录”。报审批的手术应有术前讨论，有术前讨论的手术不一定需报审批，由各医院根据本院制度确定需审批的手术范围。围手术期相关记录宁波病历质控2014版评分标准补充说明

围手术期相关记录：基层医院请外院医师手术，术前主刀医师查房记录可由一助执行并签名，但外请主刀医师需在医院请外院专家的会诊单上记录会诊情况并签名。术前主刀医师查房不能兼术前小结。出院（死亡）记录1、强调：出院（死亡）记录24小时内完成、死亡病例讨论记录1周内完成，并纳入单项否决指标。2、删除：出院诊断依据充分、诊断明确、全面。出院（死亡）记录未在24小时内完成单项否决死亡病例未在1周内完成单项否决出院时病理报告未归，如何记录？据实记录，并注明联系方式，提醒患者关注病理结果；出院时病理报告栏：暂空白或暂未出后据实补记，并告知患者输血、血制品使用1、当天病程记录输血及血液制品情况改24小时内记录.2、新增：使用后的效果评价的要求，如缺，扣1分。3、输血前检查化验、知情同意等纳入单项否决指标。缺输血或使用血液制品知情同意书单项否决无输血前化验检查单单项否决该内容均包括血液制品输血前化验检查单全部缺的情况下单项否决，部分缺按缺项扣分。多次输血、使用血制品在一次住院中应至少有一次输血前检查，在每次输注完毕后均需病程中记录使用情况。多次输血或同一血液制品有一次知情同意书即可（建议在同意书中加注说明），不同的输注成分需各自签或一并告知。输血、血制品使用宁波病历质控2014版评分标准补充说明输血、血制品使用：①输血或使用血液制品均需有知情同意书；②使用白蛋白、静脉丙种免疫球蛋白、凝血酶原复合物等血液制品前，无输血前化验检查不扣分（除非省中心或血液质控另有规定）。知情同意书除授权书、缺相关知情同意书或告知记录者单项否决外，内容基本同2010版要求。增加“患方拒接签字的说明原因”。说明：大于200元耗材使用、贵重、自费药品使用仍应有告知记录。

部分评分情况不如2010版明确（如主诉20个字以内，激素治疗类使用知情书，手术记录中内置物产品合格证、号标识等条形码粘贴，200元以上材料使用、贵重及自费药品使用等），按2010版执行。评分表涉及重复评分项目，不累计扣分，按高的标准扣分。宁波病历质控2014版评分标准补充说明非患者或法定代理人签署医疗文书，缺授权委托书的单项否决，授权书重大缺陷而无效的，视为缺失。非手术患者72h内知情告知记录及时，内容符合规范。由于诊断未明、基础疾病等原因入院后手术准备时间超过5天，须行知情告知记录。缺知情告知记录单项否决。特殊检查、特殊治疗、手术等缺相应的知情同意书、无病危（重）通知单项否决。自动出院、选择或放弃抢救措施的患者缺知情同意单项否决（患方拒绝签字要说明原因）。知情同意书补充说明：（1）“病情重大变化未告知扣2分”中病情重大变化一般是指病情发生恶化，或诊断发生重大变化的情形，需要检查者酌情把握，严重的可按“缺