类风湿关节炎的早期诊断和治疗

类风湿关节炎的早期诊断和治疗第1页/共25页早期RA的诊断和识别是关键早期采取相应有强度的治疗控制病情活动性和破坏性保存关节功能第2页/共25页早期RA的特点不一定符合现有RA诊断标准75%的破坏性病变出现在病程两年内的RA病人。两年后病变无规律性。因此，两年内无破坏病变的RA，以后再有的可能性较小，有破坏病变的RA以后不一定呈进行性发展。起病后两年时间是关键。在早期的RA全身与关节功能下降与DAS有关，HAQ评分高以后缓慢增加骨密度下降第3页/共25页从三种不同转归来看早期关节病的病因（%）83.56.35.50.80000.81.61.540.528.613.16.001.2006.04.65.133.03.20.35.118.38.79.93.512.9RA(156,30%)不明原因(137,26%)银屑病关节炎CTD反应性关节炎晶体性关节炎结节病关节炎骨性关节炎脊柱关节病其他破坏性(n=127)非破坏性(n=84)自限性（n=331)Visseretal:Arth&Rheum2002,46:357-365

关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 4第4页/共25页

判断早期RA预后的指标Visser等 Brenan等 SIGN

（荷兰） （英格兰） （苏格兰）共同点有活动病变的关节数 ≥3 ≥2大关节 许多RF（+） + + +X片破坏度 重要 未测 重要病程 >6月 >3月 未测MTP压痛 重要 重要 未测不同点晨僵 重要 不重要 不重要ESR/CRP 不重要 不重要 重要功能差 不重要 不重要 重要社会因素 不重要 不重要 重要抗CCP抗体 重要 未测 未测Arth&Rheum2002,46:286-290关节炎诊治最新进展全国继续医学教育

5第5页/共25页早期鉴别破坏性和非破坏性RA的指标

持续性病变 破坏性病变症状时间 ≥6周,<6月 2 0 ≥6月 3 0晨僵≥1小时 1 1关节≥3个 1 1MTP（双侧）压痛 1 2RF（+） 2 2抗CCP 3 3X片破坏病变 2 无限

此项≥11分者为持续性关节炎此项≥9分者有破坏性关节炎的可能关节炎诊治最新进展全国继续医学教育6第6页/共25页对1987年ACR的RA分类(诊断)标准修改意见赞同现有标准不能诊断早期RA(eRA)现有认识可将eRA分为不同预后的亚型应据预后给药，包括昂贵新药不赞同现有认识仅限于专科医师，基层医疗工作者尚不掌握将无法与以往材料的结果比较目前对RA的认识仍不够完整第7页/共25页对RA诊断的共同认识目前尚不宜制定新的RA诊断标准制定适用于临床各层次的判断eRA预后的标准需国际间协作和共识，并定期修订第8页/共25页治疗RA的目的控制和预防关节的破坏控制和预防关节功能的丧失减轻症状，提高生活质量第9页/共25页DMARDs早期积极的干预改变RA自然病程减慢关节骨破坏，改善关节功能改变RA的远期预后，使RA死亡率与常人相似对预后差的早期RA，生物制剂早期应用尚有争论小剂量激素可早日控制关节炎症，减少关节破坏AnnRheumDis2002,61:287-289第10页/共25页美国风湿病学院（ACR）

治疗RA的指南Arth&Rheum2002,46:328-346关节炎诊治最新进展全国继续医学教育11第11页/共25页RA治疗措施非药物治疗教育体疗职业治疗理疗药物治疗NSAIDsDMARDs（SAARD）皮质激素第12页/共25页RA治疗开始前的检查和记录（一）主诉关节痛程度晨僵时间乏力时间关节功能受限度体检炎症的关节数（压痛、肿胀）关节体征（活动度受限、骨擦音、不稳定性、肌腱病变和畸形）关节外表现第13页/共25页RA治疗开始前的检查和记录（二）实验室 血沉/CRP、RF、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、大便潜血、关节液分析其他 关节功能及生活质量的问卷 医师对疾病活动性的全面估计 病人对疾病活动性的全面估计X片 受累关节的X片

为除外其他原因的关节病第14页/共25页判断RA活动性指标（一）每次就诊时必须记录项目关节痛（VAS）晨僵时间乏力时间炎症的关节数（压痛、肿胀）功能受限度定期检测项目功能状态血沉/CRP受累关节的X片改变第15页/共25页判断RA活动性指标（二）对药物治疗反应的其他项目医师对疾病活动度的判断病人对疾病活动度的判断生活质量和功能的标准问卷第16页/共25页ACR对RA临床改善的判断标准≥20%≥20%≥20%≥20%≥20%≥20%≥20%关节压痛（28个关节）关节肿胀（28个关节）疼痛（VAS）ESR/CRP疾病总体活动性，医生评价（VAS）疾病总体活动性，病人评价病人对自身体力功能评价HAQAIMSSF-36改善程度

项目7条中至少改善5条并必须包括第一条和第二条关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 17第17页/共25页RA的DMARDs治疗（一）200mg2次/日1000mg2-3次/日7.5-20mg每周20-10mg1次/日25mg皮下注射每周2次3-8mg静注8周一次或3-5mg静注4周一次50-150mg/天2—6月1—3月1—2月4—12周数天—12周数天—4月2—3月HCQSASZMTXLEFEtanerceptInfliximab+MTXAZA维持量起效时间关节炎诊治最新进展全国继续医学教育18第18页/共25页RA的DMARDs治疗（二）250-750mg/天3mg2次/日25-50mg肌注，2-4周一次100mg2次/日2.5-4mg/kg/日每周一次，共12周3—6月4—6月3—6月1—3月2—4月3月青霉胺金口服金肌注Minocycline环孢素金葡萄蛋白A免疫吸附维持量起效时间关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 19第19页/共25页ACR治疗RA的纲要关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 20第20页/共25页

早期确立RA的诊断

记录疾病活动性和损伤性基线

估计其预后早期治疗病人教育在3个月内开始DMARDs应用考虑加NSAIDs考虑局部或小剂量皮质激素理疗/职业治疗定期做疾病活动性检查非专科医师风湿科专科医师纲要（一）关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 21第21页/共25页定期作疾病活动性检查有效果者疗效不佳者（指经3个月治疗未能控制其活动性者）改变或加用DMARDs未用过MTXMTX反应不理想者MTX其他单个DMARD联合治疗联合治疗生物制剂联合单个风湿科专科医师多个DMARDs失败症状性和/或结构性关节破坏手术纲要（二）其他单个DMARD关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 22第22页/共25页RA有胃肠严重不良反应高危性者而需用NSAIDs时可考虑下列措施小剂量泼尼松非乙酰化柳酸盐高选择性COX-2抑制剂NSAIDs与胃肠保护剂并用（但不是常规使用）第23页/共25页非选择性