糖尿病学件资料

糖尿病学件资料第1页/共117页目的与要求1.掌握★糖尿病诊断标准、临床表现、

常见并发症及治疗原则。糖尿病分型第2页/共117页3.了解糖尿病的基本概念、病因、发病机制、自然史、病理生理及实验室检查。糖尿病，慢性并发症和糖尿病合并妊娠的原则。糖尿病长期良好控制的重要意义。目的与要求第3页/共117页主要内容

一概念及概况

二糖尿病分型

★★

三病因及机制

四临床表现

★★

五实验室检查

六诊断及鉴别诊断

★★

七药物治疗

★★

第4页/共117页一、概念及概况第5页/共117页糖尿病（diabetesmellitus)是一组由于胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷导致的以慢性血糖水平增高为特征的代谢异常综合征。概念第6页/共117页久病可引起多系统脏器，尤其是眼、肾、神经、心血管等组织的功能不全和衰竭。急性并发症有糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高血糖高渗综合征（HHS）。概念第7页/共117页流行情况第8页/共117页二、糖尿病的分型★★第9页/共117页1型糖尿病（T1DM）2型糖尿病（T2DM）其他特殊类型糖尿病妊娠期糖尿病（GDM）第10页/共117页糖尿病分型（WHO1999）（part1）第11页/共117页糖尿病分型（WHO1999）（part2）第12页/共117页三、病因及发病机制第13页/共117页T1DM病因及发病机制－6个阶段①遗传易感性位于6号染色体短臂的HLA基因为主效基因②

启动自身免疫反应病毒感染化学药物和饮食因素第14页/共117页③

免疫学异常：出现自身抗体

ICA：胰岛细胞抗体

IAA：胰岛素抗体

GAD：谷氨酸脱羧酶抗体④进行性胰岛β细胞功能丧失⑤临床糖尿病：残存β细胞10%-20%⑥

胰岛β细胞完全被破坏T1DM病因及发病机制－6个阶段第15页/共117页T1DM的自然病史

环境因素如病毒感染牛奶营养遗传易感性

糖尿病起病死亡例如某些HLA类型ICA+ＩＡＡ＋ＧＡＤ高血糖依赖胰岛素合并症致残视网膜病变肾病动脉粥样硬化神经病变失明肾功能衰竭冠心病截肢第16页/共117页

T2DM病因及发病机制－4个阶段①遗传与环境因素遗传：家族史环境：肥胖中老年人久坐少运动生育过巨大胎儿新生儿大于4kg

第17页/共117页第18页/共117页T2DM的发病机制-4个阶段②

胰岛素抵抗及β细胞功能缺陷★

胰岛素抵抗是指机体器官组织对胰岛素生物学反应的降低，即胰岛素在靶组织的生物学作用降低。③空腹血糖受损及糖耐量减低④临床糖尿病第19页/共117页T2DM的发病机制第20页/共117页T2DM的自然病史餐后血糖空腹血糖胰岛素抵抗胰岛素分泌血浆葡萄糖水平相对的细胞功能患糖尿病的年数第21页/共117页DM发病机理第22页/共117页四、临床表现★★第23页/共117页代谢紊乱症状群：三多一少：多饮、多尿、多食和体重减轻皮肤瘙痒，外阴瘙痒视物模糊并发症或伴发病反应性低血糖：胰岛素分泌高峰延迟所致无症状，体检或手术前发现血糖高基本临床表现★第24页/共117页基本临床表现(三多一少)第25页/共117页T1DM

指由于胰岛β细胞破坏或功能缺失导致胰岛素绝对缺乏所引起的糖尿病。免疫介导性（1A型）：缓发型成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA）特发性（1B型）：急性型第26页/共117页T2DM胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足，或胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗所致的糖尿病。多见于成人，发病缓慢，症状轻，常有家族史，常与肥胖、血脂异常及高血压等并存，诊断时可能已有5-10年病程，无自发性酮症倾向，不需依赖胰岛素维持生命。第27页/共117页特殊类型糖尿病青年人中的成年发病型糖尿病（MODY）：发病年龄小于25岁；无酮症倾向，进展缓慢，至少5年内不需要胰岛素治疗；3代以上家族史，常染色体显性遗传规律；病生理上以胰岛β细胞功能受损为主。第28页/共117页线粒体基因突变糖尿病：母系遗传；起病早，β细胞功能逐渐减退，身材多消瘦，自身抗体阴性；常伴神经性耳聋，尚可有其他器官损害、病程中常最终需用胰岛素治疗。糖皮质激素所致糖尿病：不管既往是否有糖尿病，使用糖皮质激素时均应监测血糖，首选胰岛素降糖方案。特殊类型糖尿病第29页/共117页GDM第30页/共117页GDM

指妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常。已知有糖尿病又合并妊娠者不包括在内。GDM患者应在产后6-12周筛查糖尿病。第31页/共117页五、并发症★★第32页/共117页

糖尿病年人均治疗费用（欧元）T1DM：T2DM：第33页/共117页（一）急性严重代谢紊乱糖尿病酮症酸中毒（DKA）高渗高血糖综合征（HHS）乳酸酸中毒第34页/共117页（二）感染性疾病皮肤化脓性感染（疖、痈）皮肤真菌感染（足癣、体癣）泌尿系感染肾周脓肿、肾乳头坏死肺结核第35页/共117页（三）慢性并发症

1、大血管病变

2、微血管病变

3、神经系统并发症

4、糖尿病足

5、其他第36页/共117页大血管并发症视网膜病变肾脏病变糖尿病并发症微血管并发症卒中冠心病糖尿病足神经病变第37页/共117页1.糖尿病大血管病变

冠状动脉：冠心病脑血管:出血性或缺血性脑血管病肾动脉：肾动脉硬化肢体动脉：肢体动脉硬化第38页/共117页2.糖尿病微血管病变（肾病）T1DM的主要死因3种病理类型：结节性肾小球硬化：高度特异性弥漫性肾小球硬化：无特异性，最常见对肾功能影响最大渗出性病变：无特异性第39页/共117页I期：肾脏体积增大，肾小球滤过率升高II期：基底膜增厚，UAER正常，但运动后升高III期：早期肾病

UAER20-200μg/min（正常<10μg/min）IV期：临床肾病：浮肿、高血压、肾功能减退

UAER>200μg/min，即>300mg/24h，相当于尿蛋白总量>0.5g/24hV期：尿毒症期，多数肾单位闭锁，UAER降低，血肌酐、尿素氮升高，血压升高。2.糖尿病微血管病变（肾病分期）★第40页/共117页糖尿病视网膜病变：10年以上出现失明的常见原因：玻璃体出血、视网膜脱离糖尿病视网膜病变分期：背景性或非增殖性病变

Ⅰ期：微血管瘤，出血

Ⅱ期：微血管瘤，出血并有硬性渗出

Ⅲ期：出现棉絮状软性渗出

2.糖尿病微血管病变（视网膜）第41页/共117页糖尿病视网膜病变分期：增殖性病变

Ⅳ期：新生血管形成，玻璃体出血

Ⅴ期：机化物增生

Ⅵ期：继发性视网膜脱离，失明2.糖尿病微血管病变（视网膜）第42页/共117页2.糖尿病微血管病变（视网膜）正常眼底第43页/共117页2.糖尿病微血管病变（视网膜）视网膜微动脉瘤第44页/共117页2.糖尿病微血管病变（视网膜）软性渗出新生血管第45页/共117页2.糖尿病微血管病变（视网膜）视网膜脱离视网膜脱离第46页/共117页周围神经病变：最常见，对称性，下肢严重肢端感觉异常：手、袜套状分布，麻木、针刺、烧灼感、踏棉花感、痛觉过敏肢痛：隐痛、刺痛、烧灼样痛、静息痛，夜间及寒冷季节加重。3.神经系统并发症第47页/共117页3.神经系统并发症第48页/共117页中枢神经系统并发症自主神经病变：胃肠、心血管、泌尿系统表现：胃轻瘫、腹泻便秘交替、心动过速、直立性低血压、残余尿量增加、神经原性膀胱、阳萎、排汗异常等。3.神经系统并发症第49页/共117页三要素：神经病变血管病变感染表现：轻者：畸形、皮肤干燥、发凉、胼胝重者：足部溃疡、坏疽4.糖尿病足第50页/共117页第51页/共117页4.糖尿病足第52页/共117页4.糖尿病足第53页/共117页5.其他眼部其他病变：视网膜黄斑、白内障、青光眼、屈光改变等口腔并发症：牙周病癌症：乳腺癌、胰腺癌、膀胱癌情绪改变：抑郁、焦虑第54页/共117页五、实验室检查第55页/共117页尿糖测定：受肾糖阈(10mmol/L)的影响。血葡萄糖测定：诊断主要依据静脉血浆葡萄糖血糖仪：毛细血管全血。葡萄糖耐量试验：

OGTT:成人口服75克葡萄糖，0、30、60、120分钟后取血测定血糖水平糖化血红蛋白（HbA1c）和糖化血浆白蛋白（FA）

HbA1c反映8-12周血糖水平。

FA反映2-3周血糖水平。糖代谢异常严重程度或控制程度的检查第56页/共117页胰岛素释放试验空腹胰岛素5-20mU/L30-60分钟：高峰，为正常的5-10倍

3-4小时：恢复基础水平。2型患者高峰延迟。C肽释放试验

C肽不受外源胰岛素影响，较好反应胰岛功能。峰值为基础的5-6倍。胰岛β细胞功能检查第57页/共117页六、诊断及鉴别诊断第58页/共117页IFGIFG+IGTIGT7.06.17.811.1DM空腹血糖mmol/l负荷后2小时血糖mmol/l糖代谢的分类第59页/共117页糖尿病诊断标准（WHO1999）第60页/共117页鉴别诊断1、尿糖阳性的鉴别诊断：

○肾糖阈降低

○甲状腺机能亢进症

○胃空肠吻合术后

○弥漫性肝病

○应激状态：胰岛素拮抗激素分泌增多

○非葡萄糖糖尿：维生素C、青霉素等药物：利尿剂、糖皮质激素、避孕药等继发糖尿病：肢端肥大症、Cushing综合征、嗜铬细胞瘤等、类固醇性糖尿病。第61页/共117页T1DM、T2DM的鉴别1型糖尿病2型糖尿病起病年龄青少年发病<30岁成人发病，>40岁起病方式多急剧，少数缓起缓慢而隐袭症状常典型，消瘦不典型或无症状，肥胖急性并发症自发性酮症倾向酮症倾向小，可有高渗性昏迷慢性并发症微血管病变为主大血管病变为主胰岛素及C肽低下或缺乏峰值延迟或不足自身抗体多阳性常为阴性胰岛素治疗反应依赖外源性胰岛素生存不依赖胰岛素，应用生存，对胰岛素敏感时对胰岛素抵抗第62页/共117页七、糖尿病的治疗★★第63页/共117页原则：早期、长期、综合治疗和个体化原则目标：纠正代谢紊乱消除糖尿病及其相关问题的症状防止和延缓并发症的发生维持良好健康和劳动（学习）能力保障儿童生长发育，延长寿命，降低病死率提高患者生活质量原则及目标第64页/共117页糖尿病控制目标★第65页/共117页糖尿病综合治疗第66页/共117页1.糖尿病健康教育发抖心跳加快头晕想睡焦虑不安饥饿虚汗视觉模糊四肢无力头疼情绪不稳第67页/共117页总热量：理想体重×（25-40）kcal

理想体重（kg）＝身高（cm）－105

碳水化合物：占50-60%。产热4kcal/g.

蛋白质：占15%，0.8-1.2g/kg，动物蛋白1/3以上。产热4kcal/g。脂肪：占30%，9kcal/g。合理分配：分3餐或4餐，按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5分配2.医学营养治疗第68页/共117页3.运动治疗TIDM:运动宜在餐后进行，运动量不宜过大，持续时间不宜过长，腹壁注射胰岛素。防止低血糖反应。T2DM:适当运动，减轻体重、降低血糖，改善脂代谢紊乱。第69页/共117页3.运动治疗第70页/共117页4.病情监测自我血糖监测（SMBG）：五点血糖，调整药物剂量的依据。持续血糖监测（CGM）:每2-3个月复查HbA1C或2-3周复查FA。每年1-2次全面复查，了解血脂、心、肾、神经、眼底情况。第71页/共117页5.药物治疗口服降糖药

磺脲类格列奈类双胍类

α-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类胰岛素GLP-1受体激动剂及DDP-Ⅳ抑制剂

第72页/共117页磺脲类药物（胰岛素促泌剂）

降糖作用机制第73页/共117页用药原则：小剂量开始适应证：新诊断T2DM

饮食和运动无显效不良反应：低血糖（最常见）体重增加皮肤过敏反应、消化、心血管

磺脲类药物第74页/共117页剂量(每片)剂量范围服药次数肾排泄（%）持续时间（h）第一代甲磺丁脲0.5g0.5-3.02－31006-12第二代第三代格列本脲格列齐特格列吡嗪格列喹酮格列美脲2.5mg80mg5mg30mg1mg2.5-15mg80-320mg2.5-30mg30-180mg1-8mg1－21－21－21－2150808956016-2410-208-12824磺脲类药物第75页/共117页机制：作用于β细胞膜上的K-ATP,结合位点与Sus不同。适应症：以餐后高血糖为主的患者禁忌症：T1DM、儿童、孕妇、哺乳期等格列奈类（胰岛素促泌剂）第76页/共117页双胍类（二甲双胍）二甲双胍降糖机制第77页/共117页原则：小剂量开始，逐渐加量适应证：肥胖的T2DM（一线用药）、T1DM副作用：消化道反应、皮肤过敏反应乳酸酸中毒（最严重）禁忌症：肝肾功能不全、缺氧等双胍类（二甲双胍）第78页/共117页α-糖苷酶抑制剂（拜糖苹）寡糖抑制剂

降糖作用机制第79页/共117页正常的糖吸收模式十二指肠时间糖苷酶抑制剂对糖的消化和吸收的作用糖空肠回肠大肠十二指肠糖空肠回肠大肠血糖时间血糖该药抑制十二指肠分解淀粉的一种酶，使小肠对糖的吸收平摊到十二指肠、空肠和回肠。这样一来，餐后血糖的高峰变成了“丘陵”给予适量第80页/共117页

适应证：T2DM，尤其空腹血糖正常而餐后血糖升高者禁忌证：对肝肾功能不全者慎用，胃肠功能障碍、孕妇、哺乳期妇女、儿童副作用：腹胀、腹泻、排气增多

α-糖苷酶抑制剂第81页/共117页噻唑烷二酮类

降糖作用机制第82页/共117页适应证：T2DM、肥胖、胰岛素抵抗患者副作用：水肿、肝脏损害。有心力衰竭和肝病者不用或慎用代表药：罗格列酮、吡格列酮噻唑烷二酮类第83页/共117页各类口服降糖药的作用部位↑磺脲类↑瑞格列奈胰腺胰岛素分泌受损葡萄糖↓葡萄糖苷

酶抑制剂

肠道高血糖↑HGP肝脏↓葡萄糖摄取肌肉脂肪↓二甲双胍±胰岛素增敏剂↑二甲双胍↑胰岛素增敏剂第84页/共117页适应证：

T1DM

严重急、慢性并发症手术、妊娠和分娩新发病且与T1DM鉴别困难的消瘦DM

新诊断T2DM伴明显高糖

T2DMβ细胞功能明显减退某些特殊类型糖尿病胰岛素第85页/共117页

胰岛素类型（短效、中效、长效、预混胰岛素）

类型起效高峰持续

RI15-60min2-4h5-8hNPH2.5-3h5-7h13-16hPZI3-4h8-10h20h

预混（30R,70/30）0.5h2-12h14-24h

预混（50R）0.5h2-3h10-24h胰岛素第86页/共117页

胰岛素类似物

类型制剂起效高峰持续

速效门冬10-15min1-2h4-6h

赖脯10-15min1-1.5h4-5h

长效甘精2-3h无峰30h

地特3-4h3-14h24h

预混门冬3010-20min1-4h14-24h

赖脯2515min30-70min16-24h

赖脯5015min30-70min16-24h胰岛素第87页/共117页胰岛素分泌模式10860789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基础胰岛素基础血糖胰岛素(mu/L)血糖(mmol/L)时间餐后血糖餐时胰岛素分泌胰岛素第88页/共117页使用方法T1DM：初始量0.5-1.0U/kg.d

常用强化方案RIRIRINPH/PZI

胰岛素泵(CSII)T2DM：1次中效/长效

2次预混/预混类似物

3次胰岛素类似物餐时+基础CSII

胰岛素第89页/共117页胰岛素空腹高血糖原因：★夜间胰岛素不足黎明现象：夜间血糖可，无低血糖发生机制可能为皮质醇、生长激素等对抗激素分泌增多所致Somogyi效应：夜间曾有低血糖，因在睡眠中未被察觉，继而发生低血糖后的反应性高血糖第90页/共117页不良反应低血糖反应过敏：皮肤瘙痒、皮疹。脂肪营养不良水肿、体重增加视力模糊

胰岛素第91页/共117页GLP-1受体激动剂及DDP-Ⅳ抑制剂

肠促胰岛素！第92页/共117页6.糖尿病合并妊娠及GDM的管理全部用胰岛素治疗除了仅用饮食控制就能把糖尿病控制很好的病例外，只要需要用药，一律使用胰岛素，原用口服降糖药的病人应一律停药，改用胰岛素治疗，以避免口服药可能造成的不良影响第93页/共117页

妊娠期高血糖控制目标餐前：3.3-5.3mmol/L

餐后1小时：≤7.8mmol/L

餐后2小时：6.7mmol/LHb1c：＜6.0%6.糖尿病合并妊娠及GDM的管理第94页/共117页7.围术期管理择期手术：空腹＜7.8mmol/L

餐后＜10mmol/L大中型手术：术前改用胰岛素围术期血糖控制：8.0-10.0mmol/L第95页/共117页八、糖尿病酮症酸中毒

DKA★★第96页/共117页主要内容定义与诱因病理生理临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗第97页/共117页以高血糖、酮症和酸中毒为主要表现，是胰岛素不足和拮抗胰岛素激素过多共同作用所致的严重代谢紊乱综合征。DKA是最常见的糖尿病急症。定义第98页/共117页诱因T1DM有自发倾向。T2DM者多有诱因：感染（最常见）、酗酒胰岛素减量或停用各种应激（手术、创伤、妊娠和分娩等）某些药物（糖皮质激素等）第99页/共117页病理生理HHSDKA第100页/共117页多尿，极度烦渴、乏力恶心、呕吐、食欲减退深大呼吸、呼气中烂苹果味（丙酮）脱水的表现：尿少、皮肤弹性差、血压下降、嗜睡、昏迷头痛、腹痛，可酷似急腹症。感染等诱发因素的表现。临床表现★第101页/共117页实验室检查

尿尿糖强阳性、尿酮阳性血血糖16.7-33.3mmol/L

血酮体β羟丁酸

HCO3-CO2结合力PH第102页/共117页诊断标准血糖＞11mmol/L伴酮尿或酮血症血PH＜7.3及（或）血碳酸氢根＜15mmol/L第103页/共117页诊断标准

轻度中度重度PH＜7.3＜7.2＜7.1HCO-3＜15＜10＜5（mmol/L）第104页/共117页治疗治疗原则★尽快补液以恢复血容量，纠正失水状态降低血糖纠正电解质及酸碱平衡失调寻找及消除诱因，防止并发症，降低死亡率

第105页/共117页补液量：根据失水程度通常以10%体重计算液体选择：血糖＞13.9mmol/L生理盐水血糖＜13.9mmol/L5%葡萄糖休克，可考虑使用胶体溶液速度：最初2小时内1000-2000ml

前4小时1/3总失水量（一）补液：首要、关键环节第106页/共117页（二）胰岛素治疗小剂量胰岛素：0.1U/kg.h（5-6U/h）给药方式：持续静脉滴注