糖尿病康复护理浙江省人民医院康复医学科

糖尿病康复护理浙江省人民医院康复医学科第1页/共59页糖尿病流行病学（全球）

糖尿病患病率呈全球性增加，发展中国家尤为明显。WHO，1997第2页/共59页糖尿病流行病学（中国）中国现有糖尿病患者约3.5千万，2025年预计达到5.8千万。1996第3页/共59页糖尿病概念糖尿病（DiabetesMellitus）是一种由遗传基因和环境因子相互作用而造成全身性代谢性障碍的临床综合征，它主要是由于体内胰岛素相对或绝对缺乏而致糖、脂肪和蛋白质代谢的紊乱，以慢性高血糖为特征。“胰岛素缺乏”是关键血浆葡萄糖水平增高是特征第4页/共59页胰岛素受体葡萄糖运载体4葡萄糖对胰岛素敏感的GLUT4囊泡对运动敏感的GLUT4囊泡糖原储存葡萄糖转运信号传导机制第5页/共59页糖尿病主要分型1型糖尿病2型糖尿病妊娠期糖尿病特殊类型糖尿病第6页/共59页

糖尿病症状（+）糖尿病症状（---）糖耐量降低空腹血糖（FBG）≥7.0mM≥7.0mM×2---随时血糖≥11.1mM------FBG＜7.0mM≥7.0mM×2≤7.0mg/dl

OGTT1h

＞11.1mM×2

OGTT2h＞11.1mM＞11.1mM×27.0-11.1mM糖尿病诊断标准（ADA）第7页/共59页糖尿病临床症状“三多一少”多尿多饮多食体重减轻第8页/共59页糖尿病急性并发症1、糖尿病性低血糖症2、糖尿病酮症酸中毒3、高渗性非酮症性糖尿病昏迷4、乳酸性酸中毒第9页/共59页糖尿病慢性并发症1、大血管病变(心、脑)2、微血管病变(眼、肾)3、神经病变(周围、自主神经)4、糖尿病足(神经+血管病变)5、其他第10页/共59页糖尿病康复评定临床评定血糖、胰岛素、C-肽、HbA1c、血脂、肝肾功能残损评定（器官或系统水平）糖尿病慢性并发症残疾评定（个体或整体水平）运功功能及心理功能残障评定（社会或参与水平）行动、就业及社会活动等第11页/共59页残损评估大血管病变冠心病：参考冠心病评定脑卒中：参考脑血管意外评定第12页/共59页残损评估糖尿病肾病DN是糖尿病主要慢性并发症，也是1型糖尿病主要死亡原因，可出现蛋白尿、慢性肾衰竭，严重危害生命。微量蛋白尿是糖尿病肾病的先兆。微量白蛋白尿的出现率在病程10年和20年后可达到20％和40％，且20年后有5-10％患者恶化成终末期肾病。肾功能评估可以作为制定糖尿病康复方案的依据，协助调整临床治疗方案。尿微量白蛋白排泄率是诊断早期糖尿病肾病的重要指标，也是判断DN预后的重要指标。第13页/共59页残损评估糖尿病眼病糖尿病眼病包括白内障、青光眼及视网膜病变等，给日常生活活动和职业活动带来困难，以糖尿病视网膜病变最为常见，危害也最大，是主要致盲的眼病。视网膜病变在病程为10年和15年后，有40％和80％的患者并发该病，大约有10％的患者在起病15年后会发展成严重的视力损伤，而2％的患者将完全失明。眼底检查和荧光血管造影来评估糖尿病眼部病变的动态信息，有助于早期预防、发现和治疗。第14页/共59页残损评估神经病变周围神经及自主神经损害，以多发性神经病变常见诊断标准糖尿病诊断明确浅感觉检查深感觉检查反射检查肌电图检查第15页/共59页糖尿病神经病变合并自主神经损害时可出现体位性低血压、排尿障碍、排便障碍、消化道症状、阳痿等；合并外周神经损害时出现末梢感觉障碍和肌肉萎缩等。糖尿病神经病变影响职业活动的参与以及日常生活动作的完成。通过对神经功能的评估，可以作为制定康复方案的依据，协助调整临床治疗方案。

第16页/共59页感觉神经评定1)感觉阈值试验(S-W单纤维试验)2)表面痛觉3)振动试验4)生物振动阈测量仪第17页/共59页残损评估

糖尿病足

糖尿病神经病变--末梢神经感觉障碍及植物神经损害，下肢血管病变--动脉硬化引起周围小动脉闭塞症，或皮肤微血管病变以及细菌感染所导致的足部疼痛、足部溃疡及足坏疽等病变。

神经病变缺血感染第18页/共59页Wangers溃疡分级0级无开放性损伤。常表现为肢端供血不足，皮肤发凉，伴有神经感觉异常，如麻木、疼痛、感觉迟钝或丧失。I级皮肤有开放性病灶，有表浅软组织病损，尚未波及深部组织。表现为水疱、血疱、冻伤或烫伤、浅表性溃疡。Ⅱ级侵犯深部肌肉组织，但肌腱韧带尚无破坏。常表现为蜂窝织炎，多发性脓肿或窦道形成；感染可沿肌肉间隙扩大，造成足底、足背贯通性溃疡，浓性分泌物较多。第19页/共59页Wangers溃疡分级Ⅲ级溃疡深达肌腱、韧带组织，形成大脓腔，脓性分物物及坏死组织增多，骨质破坏尚不明显。Ⅳ级溃疡进入骨质，造成骨质缺损。常表现为骨髓炎、骨关节破坏，部分趾或足发生坏疽。V级足的大部分或全部感染、缺血，导致严重的干性或湿性坏疽。肢端皮肤变黑，常波及踝关节及小腿。第20页/共59页足血供评定1)间歇性跛行2)踝-臂血压指数(ABI)3)经皮氧分压(TcPO2)4)足背静脉充盈时间(VFT)第21页/共59页残障评估运动耐力评估年龄超过40岁，或有10年以上糖尿病史、或伴有高血压、心脑血管病症状和体征者。多采用运动平板和功率自行车进行的运动试验进行评估。确定患者心脏负荷能力及身体运动耐力，为制定运动治疗方案提供定量依据。第22页/共59页运动耐力评估第23页/共59页残障评估心理评估患者常伴有不良生活习惯和心理障碍(自卑、烦恼、沮丧、失望、焦虑等)，也是影响患者日常生活和康复治疗的重要因素。第24页/共59页生活习惯、饮食行为评估第25页/共59页综合治疗1、宣传教育2、饮食治疗3、运动疗法4、药物治疗5、血糖监测第26页/共59页糖尿病治疗“五驾马车”宣传教育：使糖尿病病人了解糖尿病的有关知识，学会自我治疗所需的技能，并能以乐观积极的心态接受治疗。1饮食治疗：DM治疗一项最重要的基本措施，无论糖尿病类型、病情轻重、何种治疗，均应长期坚持饮食控制。2运动疗法：也是糖尿病的一项基本治疗措施，要求糖尿病患者坚持适当的体育锻炼，有利于病情控制。3药物治疗：在饮食和运动治疗基础上选用合适的降糖药物，使血糖维持在基本正常水平。4自我监测：DM是慢性病，需长期监测，血糖监测及时了解病情，早期发现和防治并发症。5第27页/共59页糖尿病饮食治疗第28页/共59页饮食治疗原则1、控制每日总热量，以维持标准体重为宜2、合理搭配三大营养素比例和摄入量3、充足的膳食纤维，适量的无机盐及维生素4、一日三餐定时定量，荤素搭配，避免零食5、避免煎、炸、烤，提倡煮、炖、蒸、凉拌

第29页/共59页热量劳动强度消瘦正常肥胖休息状态下轻体力劳动中体力劳动重体力劳动20~25353838~5015~203035381520~253035糖尿病成人每天每公斤体重所需热量（kcal）第30页/共59页碳水化合物糖分为单糖、双糖和多糖。单糖、双糖吸收较快，使血糖升高明显，应严格限制；淀粉为多糖，饱腹感强，不会使血糖急剧增加，应做为热量的主要来源碳水化合物总热量应占55%~65%，以200～350克/日为宜，肥胖应在150克～200克。第31页/共59页脂肪脂肪摄入不易产生饱腹感，容易超量食用；过多摄入脂肪，增加心脑血管并发症，可能增加胰岛素抵抗。脂肪占总热量25～30%，0.6~1.0g/日/公斤。饱和脂肪酸（动物脂肪）<1/3，胆固醇（内脏）宜低于300毫克/天。第32页/共59页蛋白质蛋白质占总热量15～20%，1~1.2克/日/公斤，以鱼、肉、蛋、乳、豆等优质蛋白（动物）为主。妊娠、哺乳、营养不良及消耗性疾病应放宽对蛋白质限制，1.2~1.5g/日/公斤；肝肾功能衰竭者须减少蛋白质（植物）摄入量，0.6~0.7g/日/公斤。第33页/共59页膳食纤维膳食纤维是多糖，在胃肠道不被消化吸收而不产生热量，可分为可溶性纤维和不溶性纤维。功效：延缓血糖、血脂吸收，保持大便畅通并减少饥饿感糖尿病患者增加膳食纤维摄入，25-30g/日为宜第34页/共59页维生素维生素是人体代谢必不可少的营养物质，广泛存在于动植物食品、乳制品、新鲜蔬菜和水果中病情控制不好、易发感染或酮症酸中毒的患者，要注意补充维生素。维生素C：新鲜蔬菜、水果含量丰富B族维生素：粗粮、干豆、蛋类、绿叶蔬菜第35页/共59页微量元素糖尿病与微量元素关系密切镁：改善2型糖尿病患者对胰岛素的反应

铬：参与葡萄糖耐量因子组成，菌菇类、牛肉、粗粮锌：与胰岛素活性有关，粗粮、豆制品、海产品中其他：钠盐、钙质第36页/共59页定时、定量进餐少量多餐可保证营养充足，减轻胰腺负担；建议每日至少3餐，注射胰岛素者4～5餐为宜，热量分布可为1/5、2/5、2/5或1/7、2/7、2/7、2/7。

定时定量进餐，与药物作用、运动时间保持一致，使血糖不会波动太大。第37页/共59页注意事项①根据活动量或运动量变化调整饮食量，在降低血糖的同时防止低血糖。②结合患者日常食量、心理特点及活动量确定饮食总量，充分尊重患者个人的饮食习惯、经济条件和市场条件，制定饮食处方考虑到个体差异。③对有并发症的患者在饮食上要加以个别指导，以避免相应脏器负担过重，功能进一步损害。第38页/共59页糖尿病运动治疗

运动对糖尿病人的意义提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗改善心肺功能，促进全身代谢增加血糖利用促进血液循环改善血脂代谢减轻体重第39页/共59页适应征和禁忌征适应征糖耐量异常2型糖尿病轻度合并症无酮症酸中毒的

1型糖尿病禁忌征酮症酸中毒空腹血糖>16.8mmol/L严重并发症严重心脑血管病合并急性感染第40页/共59页运动方式有氧运动（动力性运动）一定强度\一定时间\大肌群\周期性例如：步行、慢跑、游泳、登山等医疗性放松功：有氧体操、太极拳、太极剑等医疗性拍打和穴位按摩第41页/共59页运动强度靶心率60-80%最高心率靶心率估算：180(170)-年龄主观疲劳程度(主观劳累程度积分)稍费力（11-13分）第42页/共59页合适运动强度标志1、活动时有微汗，呼吸稍增快，但可自由交谈2、中青年患者心率增加≤130次/分，老年人及伴心血管疾病者，根据运动试验结果确定3、运动后可稍有疲劳但无任何不适，次日晨不应有疲劳或活动能力减退4、肌肉无明显酸胀感第43页/共59页运动时间根据患者实际情况决定运动适宜的时间，并注意与饮食、药物等治疗相互协调、相互配合。运动时间过短达不到体内代谢效应，而运动时间过长，再加上运动强度过大时，易产生疲劳并加重病情。通常每次运动的时间可自10分钟开始，逐步延长至30～40分钟，一般不超过60分钟。第44页/共59页运动频率运动间歇超过3～4天，运动锻炼效果及运动蓄积效将明显减少，故运动疗法实施每周必须在3次以上。一般认为每周运动锻炼3～4次较为合理，也可以根据每次运动量的大小调整运动次数。对于每次运动量较小，且每次运动后不觉疲劳的病人，可每天运动一次。第45页/共59页运动安排准备活动5-10分钟整理活动5-10分钟训练活动20-30分钟第46页/共59页运动注意事项1、严格把握糖尿病运动疗法适应证、禁忌证，按运动处方指导规范化运动，定期评价运动效果。2、运动实施前后要有准备运动和放松运动，以避免心脑血管意外或肌肉骨关节损伤的发生。3、根据病情及体力，循序渐进，指导患者从较低强度运动逐渐过渡到较大强度运动，同时强调运动锻炼应持之以恒，养成终身运动习惯。第47页/共59页糖尿病血糖监测血糖监测可被用来反映饮食控制、运动治疗和药物治疗的效果，并指导治疗方案的调整。监测频率取决于治疗方法、治疗目标、病情和个人经济条件。监测的基本形式是患者自我血糖监测。第48页/共59页糖尿病康复教育康复教育目的通过对患者及其家属宣传教育，改变不健康的生活习惯(如吸烟、酗酒、体力活动太少等)，通过自身行为的改变，控制危险因素和疾病进展。康复教育内容糖尿病的认识危险因素纠正饮食和运动疗法指导药物服用方法和不良反应胰岛素自我注射技术指导血糖的自我监测低血糖的应急处理第49页/共59页糖尿病足护理1、去除危险因素2、减轻足部压力治疗性鞋袜、支具、拐杖和轮椅

3、运动治疗4、临床治疗5、宣传教育第50页/共59页去除危险因素高危因素1、溃疡或截肢史2、周围神经病变3、周围血管病变4、足部生物力学改变5、趾甲病变和足畸形6、振动感觉受损7、跟踺反射缺如8、不适当鞋袜9、缺乏健康教育10、血糖控制不满意第51页/共59页减轻压力1、使用治疗性鞋