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文档简介

华蓥市民院医疗量管督查职能科室

医务科

督查科室

时间督查项目4.6.1.1有手术医资格分级权管理制与规范文。4.6.2.1有患者病评估与术讨论制度4.6.2.2根据临床断病情评的结果与前讨论，制手术治疗划方案★）

督查内容1术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。有患者病情评估制度。2.有术前讨论制度。对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。4.对相关岗位人员行培训。为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。

存在问题

整改建议

4.6.3.1在患者手前履行知同意。4.6.4.1有重大手报告审批度。4.6.4.2有急诊手管理措施，保障急诊手及时与安。

有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。知情同意书由手术医师先签署，然后由患者或家属、授权委托人签署。4.对手术医师进行关教育与培训。有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。有明确需要报告审批的手术目录。对临床科室手术医师进行相关教育与培训。相关人员知晓上述制度与流程。有急诊手术管理的相关制度与流程。对相关人员进行教育与培训。相关人员知晓上述制度和流程。有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。

4.6.6.1按照《病历书写基本规》完成手术录与术后次病程记。4.6.6.2手术离体织（肿瘤必须做病理查，明确术后诊断并记。4.6.7.1制定患者后医疗、护和其他服计划。

手术主刀医师在术后小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。相关人员知晓上述规定。对手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程。手术室有具体措施保障规定与程序的执行。相关人员知晓上述制度及流程。对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。有术后患者管理相关制度与流程。相关人员知晓上述制度与流程。

4.6.7.2手术后并症的风险估和预防施到位。4.6.8.3有“非计再次手术的监测、因分析、馈、整改控制体系（★）

医务人员熟悉手术后常见并发症。手术后并发症的预防措施落实到位。对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。

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