糖尿病疾病查房

糖尿病疾病查房第1页/共53页疾病查房教案查房题目2型糖尿病主查人某某查房对象全科护士查房方式床边+座谈职称副主任护师查房时间7-22查房地点多功能厅

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查房目的了解糖尿病的流行病学现状,血糖调节机制及糖尿病治疗的新进展。熟悉糖尿病病因、临床表现、并发症、诊断、治疗方案。掌握胰岛素种类及储存，低血糖分类、临床表现、处理流程。

牛牛文库文档分享第3页/共53页重点分析内容胰岛素种类及储存。血糖调节机制、低血糖诊断、分型、临床表现、处理流程。

牛牛文库文档分享第4页/共53页糖尿病

这个“隐形杀手”已成为亚洲头号健康问题几乎可以被视为具有毁灭性的“全球糖尿病海啸”是二十一世纪的健康危机，而亚洲正是全球健康危机的中心如果糖尿病按现在的速度增长，我们将面临人类有史以来最大的健康灾难糖尿病 概述5

牛牛文库文档分享第5页/共53页中国糖尿病严峻的现状中国已经取代印度，成为全球糖尿病第一大国，有超过9200万的糖尿病患者，另外还有1亿5000人将成为患者。研究人员在2007年6月至2008年5月间，对中国14个省和直辖市共4万6239名20岁及以上的成年人进行糖耐量试验。结果显示，中国每10名成年人中，就有一人是糖尿病患者。城市患者比例高于乡镇，分别为11.4%和8.2%，男性有5000万人，女性则有4200万人，男女比例约为1：0.84。超过半数的患者不知道自己已经得病。

牛牛文库文档分享第6页/共53页与非糖尿病人群相比：死亡率

高2-3倍心脑血管疾病高2-3倍失明

高10倍下肢溃疡及截肢

高20倍在美国，糖尿病肾病占尿毒症病人的25%，

占西方国家终末期肾病的首位。给个人和国家造成了巨大的经济损失。

牛牛文库文档分享第7页/共53页CompanyLogo糖尿病定义糖尿病是由于多种原因引起的的一组以慢性高血糖为共同特征的代谢异常综合征。因胰岛素的分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起的碳水化合物、蛋白质、脂肪、水和电解质等代谢紊乱。

牛牛文库文档分享第8页/共53页病因和发病机制

牛牛文库文档分享第9页/共53页遗传环境2型糖尿病2型糖尿病的发病机制正常胰岛素抵抗胰岛素分泌↓糖尿病基因糖尿病相关基因肥胖饮食活动年龄(岁)2030405060重点

牛牛文库文档分享第10页/共53页临床表现代谢紊乱症群:许多无症状,体检发现(约2/3)

三多一少(多尿、多饮、多食、消瘦)

血糖增高(>160mg/dl)→尿糖阳性→渗透性利尿→多尿、多饮。

糖利用下降、蛋白质分解增多、脂肪分解增多→消瘦、多食。

牛牛文库文档分享第11页/共53页糖尿病并发症

牛牛文库文档分享第12页/共53页糖尿病视网膜病变Leadingcauseofblindnessinadults1,2糖尿病肾病Leadingcauseofend-stagerenaldisease3,4心血管疾病中风2-to4-foldincreaseincardiovascularmortalityandstroke5糖尿病神经病变Leadingcauseof

non-traumaticlowerextremityamputations7,88/10individualswithdiabetesdiefromCVevents6糖尿病的主要危害1UKProspectiveDiabetesStudyGroup.DiabetesRes1990;13:1–11.2FongDS,etal.

DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102.3TheHypertensioninDiabetesStudyGroup.JHypertens1993;11:309–317.4MolitchME,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.5KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.

6GrayRP&YudkinJS.Cardiovasculardiseaseindiabetesmellitus.InTextbookofDiabetes2ndEdition,1997.BlackwellSciences.7King’sFund.Countingthecost.Therealimpactofnon-insulindependentdiabetes.London:BritishDiabeticAssociation,1996.8MayfieldJA,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.

牛牛文库文档分享第13页/共53页糖尿病并发症的分类

急性慢性

大血管微血管酮症酸中毒高渗性昏迷乳酸性酸中毒感染冠心病脑卒中外周血管病糖尿病肾病视网膜病变神经病变

牛牛文库文档分享第14页/共53页从粥样斑到血栓

牛牛文库文档分享第15页/共53页糖尿病脑血管并发症

牛牛文库文档分享第16页/共53页严重病变的主动脉

牛牛文库文档分享第17页/共53页糖尿病视网膜病变正常眼底背景性增殖性

牛牛文库文档分享第18页/共53页白内障与青光眼青光眼白内障

牛牛文库文档分享第19页/共53页糖尿病肾病及血管的病变

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糖尿病足

周围神经病变下肢供血不足细菌感染足部疼痛皮肤溃疡肢端坏疽糖尿病足

牛牛文库文档分享第22页/共53页糖尿病足

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糖尿病诊断

牛牛文库文档分享第25页/共53页WHO标准（1998）

典型的糖尿病症状

+随机血浆葡萄糖浓度≥200mg/dL(11.1mmol/L)

或空腹血浆葡萄糖(FPG)≥126mg/dL(7.0mmol/L)或OGTT2小时血浆葡萄糖≥200mg/dL(11.1mmol/L)(每种检查必须重复一次以确诊)

牛牛文库文档分享第26页/共53页糖尿病治疗

牛牛文库文档分享第27页/共53页糖尿病治疗总策略强调早期、长期、综合、个体化的原则重点宣传教育自我监测药物治疗体育锻炼饮食治疗

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胰岛素治疗

牛牛文库文档分享第29页/共53页胰岛素分类根据来源和化学结构动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物根据作用特点超短效胰岛素类似物常规（短效）胰岛素中效胰岛素长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）

牛牛文库文档分享第30页/共53页诺和特充®装置全线产品诺和锐®诺和锐®30诺和灵®R诺和灵®N诺和灵®30R胰岛素类似物人胰岛素

牛牛文库文档分享第31页/共53页+诺和锐®诺和锐®30诺和灵®R诺和灵®N诺和灵®30R诺和灵®50R胰岛素类似物人胰岛素诺和注射笔+全线胰岛素及类似物产品

牛牛文库文档分享第32页/共53页优泌林R优泌林N优泌林30R胰岛素类似物人胰岛素优伴注射笔+礼来胰岛素及类似物产品优泌乐优泌乐25

牛牛文库文档分享第33页/共53页胰岛素的有效期笔芯、特充瓶装未开封2-8°C冰箱内冷藏可以保存30个月2-8°C冰箱内冷藏可以保存30个月已开封室温25°C以下保存可以保存4周室温25°C以下保存可以保存6周人胰岛素类似物未开封已开封2-8°C冰箱内冷藏可以保存24个月室温30°C以下保存可以保存4周注：室温若低于25°C，已开封的胰岛素不用存放于冰箱

牛牛文库文档分享第34页/共53页胰岛素不良反应1)低血糖(用量大、未进食、运动)2)皮下脂肪萎缩或增生3)过敏反应(极少)：①局部反应：出现硬块、疼痛、起红晕。②全身反应：荨麻疹，血管神经性水肿，紫癜甚至休克。4)水肿：胰岛素有水钠潴留的作用，可表现为下肢轻度水肿甚至全身性水肿。5)胰岛素抗药性或胰岛素抵抗：长期应用胰岛素，血中出现胰岛素抗体，当抗药性出现时，就会产生失效的结果，需换用另一种胰岛素。

6)屈光不正、视物模糊：当血糖降得太快时，致晶状体及玻璃体内渗透压下降，水分逸出，屈光率下降发生远视。一般可以自行恢复，不需处理。

牛牛文库文档分享第35页/共53页低血糖相关知识

牛牛文库文档分享第36页/共53页“一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处”——PhilpECryerIreneE.及MichaelM.Karl医学内分泌教授

牛牛文库文档分享第37页/共53页碳水化合物葡萄糖(G)胰岛素(I)IIIIIIIGGGGGGGGIGGGIG血糖在体内代谢过程

牛牛文库文档分享第38页/共53页血糖在体内代谢过程进食血浆葡萄糖浓度空腹3.9—6.1mmol/L餐后<7.8mmol/LCO2+H2O+ATP肝糖元、肌糖元脂肪直接利用①合成②分解转化③异生途径

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降糖激素

胰岛素升糖激素

皮质醇甲状腺素生长激素肾上腺素胰高糖素

血糖调节机制平衡状态1、肝脏葡萄糖代谢调节2、激素调控机制

牛牛文库文档分享第40页/共53页血糖水平及生理应答反应5.04.03.0

2.01.00静脉血糖水平(mmol/L)抑制内源性胰岛素分泌4.6mmo/L拮抗激素分泌胰高血糖素肾上腺素3.8mmo/L拮抗激素分泌生长激素糖皮质激素出现低血糖症状自主神经症状3.2-2.8mmol/L神经生理功能异常唤醒障碍3.0-2.4mmol/L认知功能异:不能完成常复杂任务2.8mmol/L脑电图开始发生变化2..0mmol/L严重的低血糖患者发生意识障碍惊厥及昏迷<1.5mmol/L

牛牛文库文档分享第41页/共53页低血糖时拮抗激素和交感神经反应低血糖A细胞下丘脑垂体+

胰高血糖素

血管加压素生长激素糖皮质激素ACTH交感神经神经递质产生增多+

葡萄糖异生糖原分解肾上腺素交感神经活性抑制胰岛素分泌

心输出量(1)

肌肉血管舒张(2)皮肤及内脏血管收缩(1)升高血糖水平血液分流到大脑、肌肉及肝脏

牛牛文库文档分享第42页/共53页糖尿病病人易发生低血糖原因当血浆葡萄糖浓度降低胰岛素分泌调节不能随之反应失去分泌胰高糖素的能力低血糖肾上腺、自主神经系统反应缺陷无感知低血糖

牛牛文库文档分享第43页/共53页低血糖的诊断1、根据（Whipple）三联征:

出现与低血浆葡萄糖浓度相符合的症状和（或）体征；低血浆葡萄糖浓度血浆葡萄糖浓度升高至正常水平时症状消失或显著减轻2、但定义低血糖症的血糖值界限存在争议。通常参考出现神经低糖症状的血糖值。目前一直沿用正常人：<2.8mmol/L

糖尿病人：≤3.9mmol/L（2005年ADA)3、对具体患者来说，个体的低血糖标准可能有较大差异，症状与血糖值可以不同步

牛牛文库文档分享第44页/共53页低血糖的分类2005年ADA按症状及严重程度将糖尿病低血糖分为以下几种类型

牛牛文库文档分享第45页/共53页发抖出虚汗心跳加快头晕想睡焦虑不安饥饿情绪不稳头疼四肢无力视觉模糊低血糖的临床表现糖尿病患者血糖＜3.9mmol/L为低血糖

1、自主神经系统症状：自主神经兴奋---肾上腺髓质释放---肾上腺素