糖尿病视网膜病变诊治策略陈辉

糖尿病视网膜病变诊治策略陈辉第1页/共55页糖尿病视网膜病变

诊治策略第2页/共55页引言糖尿病视网膜病变（diabeticretinopathy,DR）严重致盲性眼病西方：leadingcause我国：越来越多诊治职责眼科医师内分泌医师社区医师疾控中心第3页/共55页糖网的患病率糖尿病防治协作组1994-1995≥252.51%（糖尿病）19省市同仁内分泌眼科协作组326DM10.12%（糖网）北京地区第4页/共55页糖网的发病率DM病程(年)Ⅰ型(%)Ⅱ型(%)525210601580(25*)2525**增生型第5页/共55页我国糖尿病现状大量炎症状DM未被发现(科普与宣传不够)确诊患者血糖控制差(认知太差)确诊患者未定期查眼底(内分泌医师对DR认识不够)往往因DR而首诊眼科第6页/共55页我们的义务和责任加强DM眼病知识的普及教育,提高认识加强与内科医师沟通,对DM患者作定期眼部检查提高本身的诊治水平DR分型如何治疗何时激光手术适应证定期随访的安排手术方法的选择第7页/共55页DR临床分型(国际通用)分型散瞳眼底检查所见无明显视网膜病变无异常轻度非增生性糖尿病性视网膜病变仅有微动脉瘤中度非增生性糖尿病性视网膜病变除微动脉瘤外，还存在轻于重度非增生性糖尿病性视网膜病变的改变重度非增生性糖尿病性视网膜病变出现以下任一改变，但无增生性视网膜病变的体征：在四个象限中每一象限中出现多于20处视网膜内出血在2个或以上象限出现静脉串珠样改变至少有一个象限出现明显的视网膜内微血管异常增生性糖尿病性视网膜病变出现下列一种或一种以上改变新生血管玻璃体出血或视网膜出血第8页/共55页MildNPDR第9页/共55页轻度NPDR优化内科治疗控制高血糖控制高血压控制高血脂第10页/共55页糖尿病性视网膜病变国际临床分型分型散瞳眼底检查所见无明显视网膜病变无异常轻度非增生性糖尿病性视网膜病变仅有微动脉瘤中度非增生性糖尿病性视网膜病变除微动脉瘤外，还存在轻于重度非增生性糖尿病性视网膜病变的改变重度非增生性糖尿病性视网膜病变出现以下任一改变，但无增生性视网膜病变的体征：在四个象限中每一象限中出现多于20处视网膜内出血在2个或以上象限出现静脉串珠样改变至少有一个象限出现明显的视网膜内微血管异常增生性糖尿病性视网膜病变出现下列一种或一种以上改变新生血管玻璃体出血或视网膜出血第11页/共55页ModerateNPDR第12页/共55页中度NPDR

需要眼科医生会诊并参与随访优化内科治疗控制高血糖控制高血压控制高血脂第13页/共55页糖尿病性视网膜病变国际临床分型分型散瞳眼底检查所见无明显视网膜病变无异常轻度非增生性糖尿病性视网膜病变仅有微动脉瘤中度非增生性糖尿病性视网膜病变除微动脉瘤外，还存在轻于重度非增生性糖尿病性视网膜病变的改变重度非增生性糖尿病性视网膜病变出现以下任一改变，但无增生性视网膜病变的体征：在四个象限中每一象限中出现多于20处视网膜内出血在2个或以上象限出现静脉串珠样改变至少有一个象限出现明显的视网膜内微血管异常增生性糖尿病性视网膜病变出现下列一种或一种以上改变新生血管玻璃体出血或视网膜出血第14页/共55页SevereNPDR第15页/共55页SevereNPDR第16页/共55页SevereNPDR第17页/共55页重度NPDR

考虑进行散在或广泛视网膜光凝优化内科治疗控制高血糖控制高血压控制高血脂第18页/共55页糖尿病性视网膜病变国际临床分型分型散瞳眼底检查所见无明显视网膜病变无异常轻度非增生性糖尿病性视网膜病变仅有微动脉瘤中度非增生性糖尿病性视网膜病变除微动脉瘤外，还存在轻于重度非增生性糖尿病性视网膜病变的改变重度非增生性糖尿病性视网膜病变出现以下任一改变，但无增生性视网膜病变的体征：在四个象限中每一象限中出现多于20处视网膜内出血在2个或以上象限出现静脉串珠样改变至少有一个象限出现明显的视网膜内微血管异常增生性糖尿病性视网膜病变

出现下列一种或一种以上改变新生血管玻璃体出血或视网膜出血第19页/共55页PDR第20页/共55页PDR第21页/共55页PDR第22页/共55页PDR治疗原则强烈考虑在出现玻璃体出血及视盘新生血管之前进行散在或广泛视网膜光凝对于玻璃体出血不吸收及牵引性视网膜脱离等考虑手术治疗优化内科治疗，控制高血糖、高血压、高血脂第23页/共55页PDR治疗选择眼底广泛视网膜光凝－有效治疗方法玻体出血，3个月不吸收可考虑玻切手术碘剂有助于玻璃体出血的吸收，免除部分患者的手术治疗促进玻璃体出血吸收－治疗的手段治疗目的－能有效地进行广泛网膜光凝第24页/共55页PDR手术适应证玻璃体出血难以吸收TRDRRD进行性玻璃体视网膜纤维血管增生重度糖尿病黄斑水肿第25页/共55页糖尿病黄斑水肿国际临床分型分型散瞳眼底检查所见无明显黄斑水肿

在后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出存在明显黄斑水肿在后极部存在视网膜增厚或硬性渗出轻度糖尿病性黄斑水肿后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心中度糖尿病性黄斑水肿视网膜增厚或硬性渗出接近但未累及黄斑中心凹重度糖尿病性黄斑水肿视网膜增厚或硬性渗出累及黄斑中心凹第26页/共55页DMEabsent第27页/共55页糖尿病黄斑水肿国际临床分型分型散瞳眼底检查所见无明显黄斑水肿在后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出存在明显黄斑水肿在后极部存在视网膜增厚或硬性渗出轻度糖尿病性黄斑水肿后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心中度糖尿病性黄斑水肿视网膜增厚或硬性渗出接近但未累及黄斑中心凹重度糖尿病性黄斑水肿视网膜增厚或硬性渗出累及黄斑中心凹第28页/共55页MildDME第29页/共55页糖尿病黄斑水肿国际临床分型分型散瞳眼底检查所见无明显黄斑水肿在后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出存在明显黄斑水肿在后极部存在视网膜增厚或硬性渗出轻度糖尿病性黄斑水肿后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心中度糖尿病性黄斑水肿视网膜增厚或硬性渗出接近但未累及黄斑中心凹重度糖尿病性黄斑水肿

视网膜增厚或硬性渗出累及黄斑中心凹第30页/共55页ModerateDME第31页/共55页轻中度黄斑水肿的治疗以上各型如尚未影响视力，均不需要特殊治疗但需要优化内科治疗，控制高血糖、高血压、高血脂对于中度的黄斑水肿，需要积极随访第32页/共55页糖尿病黄斑水肿国际临床分型分型散瞳眼底检查所见无明显黄斑水肿在后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出存在明显黄斑水肿在后极部存在视网膜增厚或硬性渗出轻度糖尿病性黄斑水肿后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心中度糖尿病性黄斑水肿视网膜增厚或硬性渗出接近但未累及黄斑中心凹重度糖尿病性黄斑水肿

视网膜增厚或硬性渗出累及黄斑中心凹第33页/共55页SevereDME第34页/共55页重度糖尿病性黄斑水肿（检查）矫正视力检查、荧光眼底血管造影是必须的应该做超声波检查，了解玻璃体膜是否对黄斑有牵引OCT的检查有助于了解黄斑区的水肿程度以及是否有来自切线等方向的牵引第35页/共55页重度糖尿病性黄斑水肿（治疗）传统的激光治疗： 根据FFA进行局部光凝（局灶性黄斑水肿） 格栅样光凝（弥漫性黄斑水肿）微脉冲激光（采用810nm波长）曲安耐德治疗：可用于激光后复发的病例玻璃体手术： 针对有玻璃体膜牵引黄斑的病例第36页/共55页IVTA治疗后1月（Vd：0.2）治疗前FFAIVTA治疗前（Vd：0.08）第37页/共55页05-01-19治疗后1月治疗前FFA治疗前FFA05-12-22治疗前（Vd：0.05）05-1-9治疗后1m第38页/共55页IVTA治疗前OCTIVTA治疗后2周OCTIVTA治疗前FFA第39页/共55页04-11-29第2次MP治疗后1m4-08-05

MP治疗前04-10-25第1次MP治疗后2m05-01-17

IVTA前05-01-24

IVTA后1w05-03-28IVTA后2m第40页/共55页广泛视网膜光凝先于黄斑无血管区颞侧2DD处作2～3排激光第41页/共55页对下方视网膜行广泛视网膜光凝。注意对新生血管行融合激光治疗。第42页/共55页上方视网膜广泛视网膜光凝第43页/共55页PDR进展期激光治疗a进展期PDR行激光治疗。800点，750ｕｍ。对新生血管行融合激光光凝第44页/共55页PDR进展期激光治疗b5周后，给予上方激光光凝。大约700点，750ｕｍ。第45页/共55页PDR进展期激光治疗c对黄斑颞上新生血管给予激光光凝第46页/共55页增生性糖网病激光治疗a患者，38岁，PDR。行广泛视网膜光凝。可见激光斑点包绕后极部第47页/共55页增生性糖网病激光治疗b注意中周部视网膜激光斑点的分布和强度。大约1100点第48页/共55页增生性糖网病激光治疗c激光治疗六个月后，可见色素萎缩斑点第49页/共55页激光治疗糖网病广泛黄斑水肿格栅样光凝第50页/共55页激光的副作用周边视野丧失、暗视力下降暂时性眼压升高旁中心暗点激光打在中心凹局限的视网膜前和玻璃体出血第51页/共55页糖网围手术期安全糖网病失明患者5年死亡率36%血糖控制：5-7mmol/l；餐后血糖≤8.9mmol/l术前三天停用中、长效胰岛素及口服药物改用短效胰岛素、避免低血糖术后抗菌素、激素的应用激素会影响血糖的稳定避免使用肾毒性的药物第52页/共55页糖尿病患者的随访与治疗严重度有无CSME随诊(月)PRPFFA局部光凝*正常或轻微NPDR否12否否否轻到中度NPDR否6-12否否否是2-4否经常经常重