糖皮质激素在神内疾病中的合理应用

糖皮质激素在神内疾病中的合理应用第1页/共34页甲强龙的分子结构特点及优势C1=C2双键－增加抗炎活性盐皮质激素活性减弱C6甲基化－亲脂性,组织渗透,

快速到达靶位，抗炎性C9未氟化

－HPA轴抑制弱肌肉毒性少C11羟基化

－使其无需肝脏转化，减轻肝脏负担HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3F第2页/共34页HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3氢化可的松HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3强的松龙强的松

O1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3FHO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3地塞米松甲基强的松龙CH3HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3第3页/共34页皮质激素抗炎作用比较

激素 等效抗炎剂量 抗炎强度无氟激素氢化可的松20 1

强的松 5 4

强的松龙5 4

甲泼尼龙4 5

含氟激素去炎松4 5

地塞米松0.75 25*DatafromPNUfile第4页/共34页皮质激素水钠潴留作用盐皮质激素活性2210000潴钠高血压水肿心衰排钾肌无力代谢性碱中毒GCS氢化可的松强的松强的松龙甲泼尼龙去炎松地塞米松倍他米松*DatafromPNUfile第5页/共34页皮质激素的蛋白结合作用GCS

转运蛋白 白蛋白氢化可的松 100 100强的松

6 68强的松龙 58 61甲泼尼龙 <1 74去炎松

<1

-倍他米松 <1

>100地塞米松 <1 >100*DatafromPNUfile第6页/共34页激素受体亲和力GCS

氢化可的松强的松强的松龙甲泼尼龙去炎松倍他米松地塞米松BaxterRousseau,humanfetallung受体亲和力10052201,190190710540第7页/共34页药代动力学－半衰期生物半衰期(小时)8-1212-3612-3612-3624-4836-5436-54GCS

氢化可的松强的松强的松龙甲泼尼龙去炎松倍他米松地塞米松血浆半衰期(分钟)

90

60

200

180

300

100-300

100-300DatafromPNUfile第8页/共34页HPA轴的抑制HPA抑制时间(天)1.25-1.501.25-1.501.25-1.501.25-1.502.253.252.75DatafromPNUfileGCS

氢化可的松强的松强的松龙甲泼尼龙去炎松倍他米松地塞米松HPA抑制强度144555050第9页/共34页常用糖皮质激素药动学特性比较*G.Delespesse,Corticotherapy血浆17-羟类固醇ug/100ml正常分泌外源激素使用后201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24HourDay"ON"period24HourDay"OFF"period中效激素－甲泼尼龙第10页/共34页常用糖皮质激素药动学特性比较*G.Delespesse,Corticotherapy长效激素－地塞米松201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24Hourperiod24Hourperiod第11页/共34页冲击治疗的益处临床治疗起效快速成功用于治疗对常规激素无反应的患者患者耐受性好副作用少减少口服维持治疗的激素用量并能快速减撤药第12页/共34页为什么甲强龙

是唯一可用于冲击治疗的激素类药物激素受体结合速率高于其它激素类5～10倍起效时间快于各类激素药物约1.5～2倍HPA抑制作用弱水溶性强，能达到血浆高浓度，以快速控制症状生物半衰期短，无药物蓄积无盐皮质激素作用，安全性好

第13页/共34页甲强龙的冲击治疗给药方式

短期内大剂量间歇式投药方式,通常为1g甲强龙连续使用或隔天使用的方式

第14页/共34页激素使用基本原则紧急治疗，应注意3L原则：时间---不要太晚（late）剂量---不要太低（low）时限---不要太长（long）短期冲击疗法：用于急性发作期及炎症加重时治疗时限小于10天，可突然停药，无需减撤药如果并发感染，可同时抗感染或抗病毒治疗第15页/共34页需用激素治疗的神经疾病多发性肌炎、皮肌炎多发性硬化重症肌无力格林巴利综合征

这些均为自身免疫性疾病，需采用遏抑疗法第16页/共34页遏抑疗法的基本原则当其它治疗无反应时应选用生物半衰期短的制剂应选用钠储留作用最小的制剂应选用对HPA轴抑制作用最小的制剂应选用最小有效剂量和最短的可能治疗时间第17页/共34页多发性肌炎/皮肌炎（PM/DM）皮质类固醇激素是目前公认的治疗PM/DM首选药物。激素种类：甲强龙、强的松龙、强的松。避免采用：地塞米松。第18页/共34页多发性皮肌炎显著和持久的肾功能改善提高肌酐清除率减少蛋白尿提高肾小球滤过率作用机理第19页/共34页激素用法急性期（起病1个月内）：早晨，甲强龙1000mg/d，静滴，连续3天第4天改为甲强龙80mg/d，静滴，1周

缓解期：激素减量40mg甲强龙相当于40mg美卓乐（甲强龙片剂）或50mg强的松每周减1片美卓乐或强的松，直至剩下30mg强的松/天每周减半片，直至维持量10mg强的松/天总减量时间为55周（约1年）第20页/共34页重症肌无力作用机理降低淋巴细胞总数降低免疫球蛋白总量降低血清中乙酰胆碱受体抗体浓度第21页/共34页重症肌无力激素通过与淋巴细胞浆内的激素受体结合而移位到细胞核内，进而改变细胞功能。激素受体多的细胞对激素敏感。淋巴细胞上各种激素受体的位点有个体差异。第22页/共34页重症肌无力基本方案：小剂量递增疗法基本被否定大剂量递减疗法较常用，但有加重病情的危险，需住院密切观察下使用。中剂量起用，小剂量维持是一种较为安全有效的办法。第23页/共34页大剂量递减疗法重症急性期：冲击疗法甲强龙1000mg/d，静滴，连续3天甲强龙500mg/d，静滴，连续3天甲强龙240mg/d，静滴，连续3天甲强龙120mg/d，静滴，连续3天美卓乐60mg/d，顿服，连续3天第24页/共34页大剂量递减疗法

激素减量方法有2种：继续快速减量，32mg/d,3d；16mg/d,3d；8mg/d,3d；4mg/d,3d；而后停用。每周减2次，每次减8mg/d，直至36mg/d；而后每周减1次，每次减去隔日的4mg，直到隔日36mg；再后，每2周减1次，每次减去隔日的4mg，直到停用。第25页/共34页中剂量启用，小剂量维持静滴甲强龙40mg-60mg/d或口服美卓乐、强的松1mg/kg/d，持续1周。美卓乐32mg/d或强的松40mg/d，持续2周。美卓乐24mg/d或强的松30mg/d，用至症状明显改善后每月减1片，至维持量10-15mg/d，维持1年。稳定完全缓解1-2年者，原则上可考虑停用激素。第26页/共34页多发性硬化作用机理减少周围血淋巴细胞降低血清及脑脊液中免疫球蛋白减轻病变部位组织炎症/水肿,恢复神经传递功能稳定血脑屏障第27页/共34页多发性硬化时限：激素治疗时间控制在4周内剂量：首次大剂量是至关重要的，短期每日一次大剂量冲击疗法可使部分患者免于复发。甲强龙500-1000mg/d，静滴，连续5天后改为80mg/d，渐减至停药。隔日疗法益处不大。第28页/共34页格林巴利综合症（GBS）从理论上说，使用皮质激素是合理的，但到目前为止，国际上对GBS是否使用激素还存在争议。近来对常规剂量激素的使用持否定意见日趋增多。大剂量冲击疗法：甲强龙500-1000mg/d，静滴，每3天倍减，1个月后减至10mg/d。时限：激素治疗时间控制在6-7周内。第29页/共34页病毒性脑炎病理改变：脱髓鞘病变，炎症细胞浸润，脑实质充血、水肿、出血、坏死，胶质增生。激素冲击疗法：免疫抑制作用、改善神经传导功能、减轻脑水肿、促进损伤组织的功能恢复。第30页/共34页病毒性脑炎用