中小学师生员工新冠肺炎疫情防控相关信息调查表_第1页
中小学师生员工新冠肺炎疫情防控相关信息调查表_第2页
中小学师生员工新冠肺炎疫情防控相关信息调查表_第3页
全文预览已结束

付费下载

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

学校：

中小师生员新冠肺疫情防控关信息查表班级（岗位）：一、基信息1.姓名：2.性别：□男□女3.身份证:

家庭现住址：既往病史和基本况（可多选）□无□营养不良□贫血□高血压□糖尿病□心脑血管疾病□哮喘□慢性肺部疾（□慢性阻塞性部疾病，□其）□肿瘤（□肺癌□其他）慢性肾病□慢性肝病□免疫缺陷类疾病□其他二、填前30天内是否有以暴露史或触史：

是否曾到过或居在武汉市及周地区，或境内他有病例报告的区；□旅行史□住史□否如有，请填写：地（市）县（）是否有境外或境疫情严重地区旅行史或居住：□旅行史居住史□否如有，请填写国或地区：交通工具：□火□飞机□轮船自驾□客车eq\o\ac(□,其)eq\o\ac(□,)他是否接触过来自汉市及周边地内其他有例报告社区的热或有呼吸道状的患者：□是□否□不清楚是否接触来自境的人员或来自情严重地区的员：□是□否□不清楚

是否曾有确诊病或无症状感染的接触史：□

□否□不清楚

同一家庭居住的员是否有上述况（1-5条）的：□是□否如有，请详细写暴露史或接触：-5-

三、身健康情况

曾经是否被诊断新型冠状病毒炎：□确诊患□疑似患者□无症状感染者曾经是否做过核/体检测：①核是□否；②抗体是□否如有，写明日期

检测结果：□阴□阳性3.填表前天内是有以下症状：□发：最温度℃□寒□干咳□痰□鼻塞□流□咽□头痛□乏力□头晕□肌肉酸痛□关节酸痛□气促□呼吸困难□胸闷□胸痛□结膜充血□健康，上述症均无

□恶心□呕吐□腹泻□腹痛□其他4.同一家庭居住人员是否有上情况（1-2条）：□是□否如有，请详细写：上述内须如实填，纳入师员工本人信档案。长对学生写内容的实性负责师生员工签名：（学生）家长签名：（学生）班主任签名：日期：

日期：

日期：备注：学

生□

专任教

人人文库> 全部分类> 教育资料 > 备课教案

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论