关于束支阻滞特殊心电现象的解析

关于束支阻滞特殊

中国医科大学第一临床医院王永权关于束支阻滞特殊心电现象的解析第1页一、束支阻滞心电图形成模式

束支传导迟缓造成心电波形改变束支不应期长度改变造成

阻滞波形出现关于束支阻滞特殊心电现象的解析第2页左室右室室间隔ABC房室束右束支0.18左束支0.18房室结束支传导状态与心电波形关系

图中所表示：0.18秒是代表冲动经过房室传导系统至心室形成电活动前传导时间。可见冲动从左束支开始兴奋左侧室间隔(A段);然后，双侧心室开始同时除极(B段);因为左室室壁较厚，由其形成终末向量(C段)。

正常束支传导与心电图关系关于束支阻滞特殊心电现象的解析第3页V1V5正常传导状态下心电向量图横面QRST关于束支阻滞特殊心电现象的解析第4页

本图左侧房室传导时间为0.22秒，右侧0.18秒。

左侧传导速度慢于右侧0.04秒，故展现完全性左束支阻滞图形。P-R间期为0.18秒代表右侧束支传导时间。

①.左束支传导迟缓时心电波形改变房室束房室结右束支0.22S左室右室室间隔左束支0.180.180.18S关于束支阻滞特殊心电现象的解析第5页横面V1V5TQRSP

起始向量位于左前，在V1导联统计r涉及V5、V6导联无q波；最大向量向左后，而且在40毫秒以后环体光点密集；终末向量位于右前，与ST段相连形成ST段V5及V6导联下移；T环位于右前，相当于心电图TV1直立，TV5、V6倒置。左束支阻滞心电图及向量图关于束支阻滞特殊心电现象的解析第6页0.29S0.25S

本图左侧房室传导时间为0.25秒，右侧0.29秒。右侧传导速度慢于左侧0.04秒，故展现完全性右束支阻滞图形。P-R间期代表左侧束支传导时间。②.双侧束支传导均迟缓但程度不一样时心电波形改变

关于束支阻滞特殊心电现象的解析第7页横面1V6V1V5321321345454T52QRSP向量1为起始向量，向右前，相当于V1导联r涉及V6导联q波；向量2为左室向量，向左后，相当于V1导联S涉及V6导联R波；向量3为终末向量，也称为附加环，运行光点密集并指向右前，相当于心电图V1R′涉及V6导联宽钝S波；向量4为T环，位于左后，相当于心电图TV1倒置，TV5、V6直立。右束支阻滞时心电图及向量图关于束支阻滞特殊心电现象的解析第8页0.18右束支左束支0.180.25S0.25S左室右室室间隔房室束

本图双侧束支传导时间相等，均为0.25秒。P-R间期延长，代表双侧束支传导时间。

QRS波群形态正常。

③.双侧束支传导均迟缓但程度相同时心电波形改变房室结关于束支阻滞特殊心电现象的解析第9页v1v2v5v6本图房性早搏伴室内差异传导呈不一样部位束支阻滞图形，其都伴有不一样长度PR间期。如左束支阻滞图形PR间期为0.22秒（代表右束支传导时间），当左束支传导时间正常时（第四个房早），使右束支传导时间迟缓反应出来（0.22秒）。关于束支阻滞特殊心电现象的解析第10页2.束支阻滞图译分析方法只有在双支主干部阻滞时使用关于束支阻滞特殊心电现象的解析第11页

束支阻滞图译法就是按照以上分析基础绘制而成，它依据：

1）．P-R间期代表束支传导快侧房室传导时间；

2）．QRS波群代表传导慢侧束支阻滞图形；

3）．双侧束支传导速度相同时，并不出现束支阻滞图形。只有在两侧束支传导速度差值在40毫秒以上时，出现完全性束支阻滞图形；

该方法对于分析一些较复杂双束支阻滞，含有简便、易于分析优点。关于束支阻滞特殊心电现象的解析第12页0.24″0.24″0.24″0.24″0.24″0.24″0.24″0.24″0.24″N0.24″N0.24″N0.24″N注：N：正常QRSR：右束支L：左束支1234搏次时间束支侧0.24秒N0.24秒NRLP-R+QRS形ECG比如双束支Ⅰ°等速阻滞时图译关于束支阻滞特殊心电现象的解析第13页在窦性心律时呈完全性左束支阻滞。PR间期为0.18秒。P3为房性早搏因为其落于右束支相对不应期中，发生右束支传导拖延，拖延程度恰与左束支拖延程度相同，造成QRS波群正常化。而PR间期延长。房性早搏揭示双束支不等速传导关于束支阻滞特殊心电现象的解析第14页右束支不应期左束支不应期P2束支不应期P1P2P1本图为正常状态下左、右束支不应期长度与心电图关系。右束支不应期略长于左束支不应期。当P2出现较早，脱离左束支生理不应期而落入右束支生理不应期，造成冲动沿左束支下传，图中显示P2下传后QRS宽大畸形，呈右束支阻滞图形，常见于房早伴室内差异性传导。3.束支不应期长度改变与心电波形关系①.正常状态下关于束支阻滞特殊心电现象的解析第15页关于束支阻滞特殊心电现象的解析第16页不应期是心电图学中应用最多、最广泛概念。几乎全部心电图学现象，以及复杂心电图诊疗都与不应期相关。束支阻滞形成基本原因有一部分就是因为束支不应期延长，使脱离了束支生理不应期心房冲动不能经过束支正常下传，引发室内传导异常现象。束支不应期延长可分为单侧与双侧不应期延长，在少数情况下还能够发生室内三支不应期延长现象。不过，这些由束支不应期延长所致束支阻滞心电图一定是发生在间歇性束支阻滞时才能进行分析和诊疗。关于束支阻滞特殊心电现象的解析第17页②.单侧束支不应期延长时其不应期长度测定：当某一侧束支不应期延长并没有占据整个心动周期时，窦性频率加紧以后，P波便可落入延长束支不应期中形成束支阻滞图形。而窦性频率减慢时P波出现晚，脱离延长束支不应期，经过双侧束支正常下传，表现为快频率依赖性束支阻滞。该种情况可进行束支不应期长度测定。其测定方法是：

“在间歇性束支阻滞心电图中，出现束支阻滞图形最长R-P间期，即为阻滞侧束支不应期长度。”

此时,能够经过束支不应期长度测定方法取得束支阻滞临界心率。关于束支阻滞特殊心电现象的解析第18页②.单侧束支不应期延长

单侧束支不应期延长时束支不应期长度测定如图所表示：R4、R5左束支阻滞，本图PR间期相等，为0.18秒。本图间歇性左束支传导阻滞与频率相关，此时能够测定出发生左束支阻滞临界心率。其方法是：R4-P6间期0.95秒，为出现束支阻滞图形最长R-P间期。左束支不应期。其R-R间期为1.15秒，窦性心率52次/分，R1-P2为1.00秒，其R-R间期为1.20秒，

P2下传QRS波群形态正常，说明P2已脱离了左束支不应期，沿双束支正常下传（R1-P2也是正常下传最长RP间期），此时窦性频率为50次/分。这组示意图中说明：当心率50次/分时，束支阻滞图形消失，而心率53次/分时出现完全性束支阻滞图形，其临界心率为50-53次/分，为快频率依赖性左束支阻滞。关于束支阻滞特殊心电现象的解析第19页快频率依赖性右束支阻滞快频率依赖性左束支阻滞关于束支阻滞特殊心电现象的解析第20页心房颤动伴快频率依赖性左束支阻滞v5v5关于束支阻滞特殊心电现象的解析第21页高度房室阻滞伴快频率依赖性左束支阻滞v1v1v1关于束支阻滞特殊心电现象的解析第22页

③.

双侧束支不应期延长：

假如双侧束支不应期都延长且程度不一样时，心电图表现为束支阻滞图形伴有房室传导阻滞。其中束支阻滞图形代表束支阻滞重侧；而房室传导阻滞则代表阻滞轻侧束支。双侧束支不应期长度测定方法是：在间歇性束支阻滞伴房室传导阻滞心电图中，出现束支阻滞图形最长R-P间期，为阻滞重侧束支不应期长度。房室传导阻滞中未下传最长R-P间期为阻滞轻侧束支不应期长度。关于束支阻滞特殊心电现象的解析第23页右束支不应期左束支不应期P1P2P3v110mm/mV25mm/秒V1P1P3P1P3P2P2

如图所表示：双束支不应期均延长，但延长程度不一样，其中右束支不应期长于左束支。所以表现为右束支阻滞图形伴房室阻滞。本图右束支不应期长度为1.４０秒，左束支不应期长度为0.6０秒，即右束支阻滞程度重于左束支。0.60″0.65″0.56″1.46″1.40″⑴.双束支不应期延长程度不一样时不应期长度测定关于束支阻滞特殊心电现象的解析第24页本例图为间歇性右束支阻滞及间歇性Ⅱ度房室阻滞这两种阻滞出现均与窦性频率快慢相关，当窦性频率略快时，形成2：1房室阻滞伴右束支阻滞。略慢时右束支阻滞图形消失。假如窦性频率再度减慢，Ⅱ度房室传导阻滞消失，房室比值形成1：1伴右束支阻滞。本图考虑双束支不应期均延长，程度不等，其中右束支较重，左束支较轻。（本图不能除外其阻滞部位在房室交界区）。

v1v1关于束支阻滞特殊心电现象的解析第25页关于束支阻滞特殊心电现象的解析第26页v1v1关于束支阻滞特殊心电现象的解析第27页右束支不应期左束支不应期P1P2v1P1P2P1P2P1v1

⑵.双束支不应期均延长，延长程度相同时，心电图表现为房室阻滞而无束支阻滞图形关于束支阻滞特殊心电现象的解析第28页二、左、右束支主干部阻滞

心电图表现形式关于束支阻滞特殊心电现象的解析第29页心电图无束支阻滞表现（QRS形态正常）见于：1）等速传导左、右束支Ⅰ°阻滞：仅表现为P-R间期延长。2）左、右束支同时2：1、3：1阻滞：表现为Ⅱ°Ⅱ型房室阻滞。关于束支阻滞特殊心电现象的解析第30页2．表现为一侧束支阻滞心电图：1）不等速双束支Ⅰ°阻滞：表现为P-R间期延长伴有传导慢侧束支阻滞QRS波形。尤其是间歇发生另侧束支阻滞，有利于该诊疗。2）一侧束支Ⅰ°，另侧Ⅲ°阻滞：表现为P-R间期延长伴有Ⅲ°阻滞侧束支QRS波形。关于束支阻滞特殊心电现象的解析第31页0.24左右0.280.240.280.240.240.280.280.24LcP-R+QRS0.24Lc0.24Lc0.24Lc用简式表示以下：

本图为双侧一度传导时间不等，假设右侧房室传导时间为0.24秒，左侧0.28秒，试推导其心电图表现。先将右侧束支每个搏动传导时间记在第一行，再将左侧束支每个搏动传导时间记在第二行。依据图译法原理，第一个搏动左侧传导速度慢于右侧，传导时间差值等于0.04秒，故展现完全性左束支阻滞图形（用Lc表示）。因为右侧传导时间较左侧短，故完全性左束支阻滞P-R间期为0.24秒，即可诊为双侧束支不等速一度阻滞。关于束支阻滞特殊心电现象的解析第32页

L：0.28（∞）0.28（∞）

双束支Ⅰ°不等速阻滞，也可能左束支为完全性阻滞+Ⅰ°AVB。R：0.240.24PR+QRS:0.24Lc0.24Lc关于束支阻滞特殊心电现象的解析第33页R：0.420.420.420.420.42L：0.360.360.360.420.42PR+QRS:0.36Rc0.36Rc0.36Rc0.42RN0.42RN当PR间期长度发生改变时，间歇发生右侧束支阻滞

双束支Ⅰ°不等速阻滞V1V2关于束支阻滞特殊心电现象的解析第34页3.两种束支阻滞图形均在心电图上出现：1)双侧束支交替发生Ⅱ°阻滞，即双束支非同时，等速2：1或3:1阻滞。2)一侧为Ⅰ°阻滞，另一侧为Ⅱ°不等速2：1束支阻滞。关于束支阻滞特殊心电现象的解析第35页

双束支主干部非同时等速Ⅱ°束支阻滞：V1R∞0.16∞0.16∞L0.16∞0.16∞0.160.16RcPR+QRS0.16Rc0.16Lc0.16Lc0.16Rc关于束支阻滞特殊心电现象的解析第36页V1R∞0.16∞

∞0.16∞

∞

L0.16∞

∞0.16∞

∞0.160.16RcPR+QRS0.16Rc0.16Lc0.16Lc0.16Rc∞∞

a．2：1时，即交替发生右束支和左束支阻滞。b．3：1时，即交替发生右束支和左束支阻滞。伴有一次心室漏搏。关于束支阻滞特殊心电现象的解析第37页

右束支：∞0.20″∞∞0.20″∞∞0.20″∞∞左束支：0.20″∞∞0.20″∞∞0.20″∞∞0.20″

PR+QRS：0.20RC0.20LC∞0.20RC0.20LC∞0.20RC0.20LC∞0.20RC关于束支阻滞特殊心电现象的解析第38页R0.24″∝