肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择专家讲座

肺内/外原因造成急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气时间选择黄英姿邱海波刘玲

东南大学从属中大医院ICU东南大学急诊与危重病医学研究所肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择第1页

病理生理特点

ARDSLungvolumedecreasedmarkedlyCompliancereducedsignificantlyVentilation/perfusionmismatch肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择第2页ARDS---肺复张策略肺保护与肺开放小潮气量最正确PEEPSighSIPPV自主呼吸肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择第3页肺泡塌陷、肺不张肺容积降低肺内分流增加通气血流百分比失调分泌物引流不畅Supine肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择第4页PronePosition改进胸腔内压力梯度改变降低肺内分流，改进V/Q增加功效残气量促进分泌物引流俯卧位一定时间后新重力依赖区形成氧合改进肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择第5页PPV实施时间SourceyearpatientsPP患者对PPV反应no（h）(PPV后氧合改进>20%)Pappert1994122 67%Stocker1997250.75-42100%Ullrich19997512 Curley252084%Gattinoni1527±1.870%FromMonicaS,Chest,,124,269-274最正确时间？肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择第6页肺内/外原因造成ARDS依据ARDS病因将其分成两类肺内原因造成ARDS(ARDSp)肺外原因造成ARDS(ARDSexp)损伤类型直接损伤(误吸、肺部感染、肺挫伤、溺水)间接损伤(非肺部感染或感染性休克、胰腺炎)病理生理特征肺泡上皮细胞损伤及炎性渗出为主肺泡或间质水肿及压迫性肺不张为主增加PEEP对呼吸力学影响肺顺应性降低肺/胸廓顺应性增加PEEP对肺泡影响开放肺泡过分膨胀塌陷肺泡复张PPV？？？？FromRoubyJJ.IntensiveCareMed,,26:1046PuybassetL.IntensiveCareMed,.26:1215GattinoniL.AmJRespirCritCareMed,1998,158:3肺内/外原因造成ARDSPPV最正确时间应该怎样选择？？肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择第7页一、研究对象及分组年6月-年10月收住东南大学从属中大医院ICU21例需机械通气ARDS患者符合1992年欧美联席会议提出ARDS诊疗标准。按ARDS病因分成ARDSp组和ARDSexp组ARDSp9例(男6女3)，7例ARDSexp

(男5女2) 5例因混合原因所致ARDS未纳入本研究。ARDS发病时间<72h材料与方法肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择第8页造成ARDS原因ARDSpARDSexp重症肺炎5例重症胰腺炎2例误吸2例药品中毒1例肺挫伤1例严重低蛋白血症2例溺水1例腹部外伤1肠梗阻、肠切除术后1例肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择第9页二、俯卧位通气实施基础通气模式：容量控制通气，潮气量8ml/kg，吸气时间1.2~1.4秒，吸气流速40L/min，呼吸频率20次/min，PEEP（9.82.5）cmH2O，吸入氧浓度(FiO2)（0.610.15）俯卧位通气实施：4~6名医护人员协作，将患者置于俯卧位，连续2h。患者头偏向一侧，防止压迫气管插管。额部、双肩、下腹部及膝部垫入软垫，防止胸廓受压。

材料与方法肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择第10页肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择第11页三、监测1、血流动力学：HR、MAP、CVP2、血气监测：PaO2、PaCO2。计算PaO2/FiO2。3、肺力学监测：PIP，Pplat，Raw，计算Cst,rs，Cst,rs=VT/(Pplat－PEEP)4、胸部CT：两组患者各选取3例拍摄胸部CT。仰卧位拍摄胸部CT后马上实施俯卧位，10min后再拍摄胸部CT，观察CT影像改变。5、监测时间：分别在俯卧位前、俯卧位后30min和2h监测并统计上述各项指标。6.观察条件：观察期间，维持CVP稳定，输液速度和呼吸机条件保持恒定，不使用利尿剂。材料与方法肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择第12页四、统计学方法数据以均值

标准差(x

s)表示，统计学处理采取SPSS11.5软件。两组间数据比较采取t检验。组内不一样时间点参数比较先进行方差齐性检验，若方差齐采取随机区组F检验，方差不齐采取Wilcoxon法非参数检验。俯卧位通气氧合反应率比较采取χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

材料与方法肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择第13页ARDSp组与ARDSexp组普通情况与基础状态比较无差异ARDSp组(n=9)

ARDSexp组(n=7)

pAPPACHEII评分

21.73.9

20.66.3

0.88

PaO2/FiO2(mmHg)

130.636.2

116.555.0

0.55

PEEP(cmH2O)2.5

0.40

Cst,rs(ml/cmH2O)30.712.933.06.9

0.69Raw(cmH2O.S-1.L-1)

10.81.4

10.22.1

0.92

HR(次/分)113.612.2105.611.30.20MAP(mmHg)80.77.46CVP(mmHg)4.20.26注：两组比较P均>0.05

结果与讨论肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择第14页PPV不影响血流动力学HR(次/分)MAP(mmHg)CVP(mmHg)ARDSpARDSexpARDSpARDSexpARDSpARDSexp俯卧位前

113.612.2105.611.380.77.4俯卧位0.5h

110.910.9105.413.785.410.7俯卧位2h

113.39.4116.710.489.014.094.812.01.1＃p<0.05ARDSp组和ARDSexp组俯卧位前、俯卧位后0.5h、2hHR、MAP、CVP、均无显著改变

结果与讨论肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择第15页PPV对氧合指数影响**ARDSp组俯卧位通气后0.5hP/F无显著上升，但在俯卧位通气后2h显著升高ARDSexp组在俯卧位通气0.5h后P/F即显著上升俯卧位通气后2h仍保持继续升高趋势，但与俯卧位通气后0.5h比差异不显著。

与PPV前比较，*

P<0.05；与PPV0.5h比较，#P<0.05结果*结果与讨论ARDSp和ARDSexp俯卧位通气后氧合显著改进时间不一样(2h和0.5h)

肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择第16页ARDSp组与ARDSexp组俯卧位通气氧合反应率比较

与ARDSp比较，*

P<0.05*结果PaO2/FiO2比俯卧位前上升超出20%，则认为患者对俯卧位通气氧合反应性良好

结果与讨论肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择第17页 本研究ARDSexp患者俯卧位通气后0.5h氧合即显著改进，而ARDSp患者氧合显著改进在俯卧位通气后2h。结果与讨论PPV时间选择1

PappertD,Chest,1994,106:1511-1516. PelosiP,AmJRespirCritCareMed,1998,157:387-393..

ARDSp患者俯卧位通气时间可能需要较长(不少于2h)，而ARDSexp患者俯卧位通气时间相对较短，提醒需要增加改变体位频率。俯卧位通气后ARDSexp和ARDSp患者氧合显著改进时间点不一样----二者俯卧位通气最正确时间选择不一样肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择第18页结果与讨论ARDSexp俯卧位通气后氧合改进主要机制ARDSexp早期以肺泡或间质水肿及压迫性肺不张为主，俯卧位后，胸腔内压力梯度快速下降使重力依赖区跨肺压增加，使压迫性肺不张马上复张，改进通气/血流百分比俯卧位后大部分肺组织位于心脏之上，有利于肺泡及间质水肿回吸收。所以，氧合改进快速但伴随时间延长，新重力依赖区形成，使通气/血流百分比恶化，影响氧合深入改进ARDSexp患者俯卧位时间不宜过长，一旦氧合有下降趋势应马上变换体位。肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择第19页结果与讨论ARDSp俯卧位通气后氧合改进主要机制俯卧位并不能马上促进引流、消除早期ARDSp肺炎性渗出，所以俯卧位通气短期内氧合改进可能不显著，伴随时间延长，俯卧位充分促进气道分泌物引流，氧合逐步改进。ARDSp患者应适当延长俯卧位时间，不能因其短时间内氧合改进不理想而认为俯卧位无效。肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择第20页ARDSexp俯卧位前两肺近脊柱侧片状实变阴影

ARDSexp俯卧位10min后两肺近胸骨侧片状实变阴影快速形成

ARDSexp组PPV后CT影像改变结果与讨论肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择第21页结果与讨论ARDSexp患者由仰卧位转为俯卧位后原重力依赖区跨肺压增加，利于塌陷肺泡复张，改进通气/血流百分比失调和静脉血分流

，同时肺水在重力作用下移动至低垂部位。原重力依赖区实变影快速消失，同时近胸骨侧新重力依赖区形成。CT影像改变在俯卧位10min后即出现，可推测俯卧位后肺泡复张及肺水移动是非常快速。从影像学角度证实了ARDSexp患者俯卧位后氧合改进快速机制。ARDSexp组PPV后CT影像改变肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择第22页ARDSp患者俯卧位10min后两肺近脊柱侧片状实变阴影未消失ARDSp患者俯卧位前两下肺片状实变阴影结果ARDSp组PPV后CT影像改变结果与讨论肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择第23页ARDSp组PPV后CT影