远程循环系统康复评定专家讲座

循环系统障碍康复评定

1远程循环系统康复评定第1页心率失常评定缺血性心脏病评定:心电运动试验;6分钟步行或低水平运动试验

;超声心动图运动试验

行为类型评定2远程循环系统康复评定第2页心率失常评定心率失常是指心脏冲动起源部位、心搏频率和节律以及冲动传导任一异常而言。可由各种器质性心血管病、药品中毒、电解质和酸碱平衡失调等原因引发，部分心率失常也可因植物神经功效紊乱所致。3远程循环系统康复评定第3页临床表现是一个突然发生规律或不规律心悸、胸痛、眩晕、心前区不适感、憋闷、气急、手足发凉和晕厥，甚至神志不清。有少部分心律失常病人可无症状，仅有心电图改变。4远程循环系统康复评定第4页5正常心电图各波形态及意义远程循环系统康复评定第5页6正常心电图各波形态及意义远程循环系统康复评定第6页7QRS波:左右心室激动波正常心电图各波形态及意义远程循环系统康复评定第7页8正常心电图各波形态及意义远程循环系统康复评定第8页9正常心电图各波形态及意义

远程循环系统康复评定第9页10正常心电图图解

远程循环系统康复评定第10页11房性早搏代偿间歇小于2P-P间距联律间期异常心电图图解远程循环系统康复评定第11页12房早未下传房早伴差传房性早搏异常心电图图解远程循环系统康复评定第12页13交界区早搏异常心电图图解远程循环系统康复评定第13页14室性早搏

代偿间歇

2P-P间距P1P2异常心电图图解远程循环系统康复评定第14页15频发室早异常心电图图解远程循环系统康复评定第15页16窦性心动过速(sinustachycardia)异常心电图图解远程循环系统康复评定第16页17阵发性室上性心动过速异常心电图图解远程循环系统康复评定第17页18窦性停搏心房纤颤伴迟缓心室率异常心电图图解远程循环系统康复评定第18页病因和诱因生理性：猛烈运动、大量吸烟、饮茶、咖啡、过分兴奋、焦虑等非器质性心脏疾病：贫血、感染、缺氧、发烧、电解质紊乱以及药品影响器质性心脏疾病：均可造成心律失常19远程循环系统康复评定第19页心律失常对患者影响轻度心律失常对血流动力学影响不大，但部分患者可能因自觉症状（如心悸、心慌、漏搏感）较显著而影响休息、工作。严重心律失常对血流动力学影响较大，可引发主要器官供血不足，产生头晕、心悸、乏力，甚至心衰、心绞痛、晕厥和猝死等20远程循环系统康复评定第20页老年人发生心律失常临床表现与青壮年表现有所不一样，通常表现为周身乏力、易疲劳、心悸、情绪不稳，有甚至表现为行动不便，出现行走困难等，上述表现易被误认为是因为年老所致生理功效减退表现，而想不到是因为心脏出现心律失常所致。21远程循环系统康复评定第21页另外，老年人易发心肺部疾患，伴随病情发展，出现呼吸困难、胸闷、心悸，当因为冠状动脉供血不足引发心绞痛时，常伴发心律失常，如房性早搏、室性早搏、窦性心动过速等；反过来，心律失常又会加重上述疾病，使原发病症状愈加显著，从而忽略心律失常存在。22远程循环系统康复评定第22页老年人发生急性心律失常可使心脏血排出量降低，血压下降，加之老年人血管舒缩功效减退，调整血压能力降低，会出现头晕、晕厥，甚至抽搐。有则出现口眼歪斜，肢体活动不灵等脑血管意外症状。

23远程循环系统康复评定第23页心律失常有造成心脏骤停危险。为此，儿童感冒或腹泻后，父母一定要注意是否出现心脏方面异常，是否出现面色苍白、头晕、胸闷、心慌等症状。假如儿童感冒、腹泻后，出现面色苍白、精神萎靡或烦躁不安、脉搏过快等症状，应及时就医。有过心肌感染史儿童更要引发注意。另外，儿童假如运动后晕倒，也要高度怀疑是否存在心律失常。24远程循环系统康复评定第24页即使临床检验尤其是发觉心尖搏动和动脉搏动不规律时，常可证实心律失常存在。但假如以规则心搏作为主要判断标准，将遗漏许多心律失常。老年人室上性和室性心律失常，桡动脉搏动可能很规则，但检验时发觉有异常心率、心音强弱不一，异常颈动脉搏动和血压改变，都有利于心律失常诊疗。

25远程循环系统康复评定第25页危险性心律失常包含以下几个类型：

（1）危险性室性早搏：对病理性室性早搏，临床普通按LOWN等提出分级法，即分为五级：

0级：无室性早搏；

一级：偶有单发室性早搏（1次/分或<30次/小时）；

二级：频发室性早搏（>1次/分或>30次/小时）；

三级：多源性室性早搏；

四级：A、2个连发室性早搏；B、3个或以上连发室性早搏；

五级：伴有RONT现象室性早搏。早搏级数愈高则发生室性颤动可能性就愈大。

26远程循环系统康复评定第26页

（2）阵发性室性心动过速：通常应与阵发性室上性心动过速、室内差异传导相判别。预激综合征合并心房颤动时，因为心室率过快（>200次/分），可引发室颤动。

27远程循环系统康复评定第27页（3）扭转型室性心动过速：这是多形性室性心动过速一个形式，是介于室速与室颤之间一个类型。多见于迟缓性心律失常、低血钾症、奎尼丁晕厥、Q-T间期延长综合征等。其临床及心电图特点以下：呈重复短阵发作，虽时间不长但易晕厥；发作时心电图出现一系列增宽、多变QRS波群，频率为每分钟160～280次，R-R间期不甚匀齐，QRS方向常突然转至相反方向，沿基线扭转；发作期多有Q-T新时期延长；发作前室性早搏常为频发性、多源性，并因Q-T间期延长，常有RONT现象；可自行终止，也可恶化为心室颤动。

28远程循环系统康复评定第28页（4）严重室内传导阻滞或完全性房室传导阻滞：在发生房屋传导阻滞之前，可先出现室内双束支阻滞和三束支阻滞。严重室内传导阻滞有时比完全性房室传导阻滞更危险。希氏束分叉以下阻滞特点为QRS增宽畸形，心室率每分钟28～40次，不稳定，症状重，常有晕厥，如不及时处理可发生猝死。

29远程循环系统康复评定第29页（5）Q-T间期延长综合征：此综合征普通分为两类，一类是原发性Q-T间期延长；另一类是继发性Q-T间期延长，临床上后者较前者更常见。

30远程循环系统康复评定第30页6）病态窦房结综合征：依据窦房结功效不全程度，可出现一系列相关心律失常，其中较严重者是窦性停搏、窦房阻滞和心动过缓--心动过速综合征（又称慢-快综合征）。采取常规心电图或动态心电图普通能够确诊，必要时可进行窦房结功效电生理检验。

因为危险性心律失常往往是致命性，是心脏性猝死先兆，所以应该高度重视，早期识别，一经发觉就必须及时而恰当地紧急处理，以挽救病人生命。

31远程循环系统康复评定第31页心理原因与心律失常美国科学家最近所公布一项研究结果表明，当人发怒或感到十分担心时，其心率会处于一个能够危及生命不规则状态。研究人员对23名体内埋有起搏器装置心脏病患者进行了研究，研究期间，这些心脏病患者中大多数人停顿了相关药品使用。

32远程循环系统康复评定第32页研究人员从受试者身上取得心电T波图显示，当人脑处于担心状态时，心脏会受到很大影响。受影响程度甚至比做超负荷锻炼时对心脏所产生影响还要大。为了验证发怒或心情担心引发心率不齐是一个普遍现象，而并非为心脏病患者所特有，研究人员又对17名无心脏病健康志愿者进行了研究。研究结果一样证实，当这些健康志愿者心情担心或生气时，能反应心率情况心电T波图会出现显著异常情况。

33远程循环系统康复评定第33页

研究人员表示，长久以来，人类社会中流传着像“气死了”这么说法，暗示当人暴怒时，可引发心脏工作出现故障而死亡。不过，他们研究是首次用科学数据证实，发怒或心情担心能够造成心率不齐或心跳不规则。研究数据显示，心情担心引发干扰能够大大降低应有心跳次数。这说明，心情担心能够影响神经系统工作，而受到干扰神经系统又反过来影响心脏工作状态。所以，人们应尽可能防止让自己长久处于担心状态中，以防心脏因为心率长久不规则而出现更严重病症。

34远程循环系统康复评定第34页临床上按心率失常发作时心率快慢分为快速性和迟缓性心率失常两大类快速性心率失常见于过早搏动、心动过速、心房颤动和心室颤动等迟缓性心率失常以窦性迟缓性心率失常和各种传导阻滞为常见。35远程循环系统康复评定第35页心律失常性质确实诊大多要靠心电图，但相当一部分病人可依据病史和体征作出初步诊疗。详细追问发作时心率、节律（规则是否、漏搏感等），发作起止与连续时间。发作时有没有低血压、昏厥或近乎昏厥、抽搐、心绞痛或心力衰竭等表现，以及既往发作诱因、频率和治疗经过，有利于判断心律失常性质。36远程循环系统康复评定第36页听诊发作时体检应着重于判断心律失常性质及心律失常对血流动力状态影响。听诊心音了解心室搏动率快、慢和规则是否，结合颈静脉搏动所反应心房活动情况，有利于作出心律失常初步判别诊疗37远程循环系统康复评定第37页心律失常患者体格检验除常规体检外，更应注意以下几方面：

(1)触脉搏：首先是触桡动脉搏动情况，以了解是否规整及快慢速度。有没有特征性脉搏(应以颈动脉做为评定对象)。并应注意脉搏对称性。

38远程循环系统康复评定第38页(2)心脏四诊检验①望诊：对于形体较瘦、中等身材人，可于平卧时视到隐现心尖搏动。但胸廓畸形(包含胸部凹陷、扁平胸、直背综合征——胸脊柱背曲消失)可压迫心脏，使心尖搏动侧移，给人以心脏扩大假象。心脏扩大或主动脉瘤可出现胸壁可见性搏动。39远程循环系统康复评定第39页②触诊：心尖搏动部位。正常时，心尖搏动在锁骨中线与第五肋间交点下内侧位可触及。如在外侧位触及，通常表示心脏扩大。

40远程循环系统康复评定第40页③叩诊：即使心脏浊音区可为心脏大小提供一个粗略预计，但心尖搏动位置和X线胸片可提供更准确信息。

41远程循环系统康复评定第41页④听诊：应依次对心尖部、胸骨角左下、左上和右上部听诊。这些部位分别相当于二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣和主动脉瓣。并依次听诊第一心音和第二心音，以及收缩与舒张期音。排除异常心音。

42远程循环系统康复评定第42页(3)其它体检。如：普通体查(全身情况)、以及有没有水肿、紫绀(周围性紫绀及中心性紫绀)、皮肤温度、杵状指与杵状趾、动脉搏动与血压。43远程循环系统康复评定第43页心率迟缓（＜60次/min）而规则以窦性心动过缓、2∶1或3∶1或完全性房室传导阻滞、窦房阻滞、房室交接处心率为多见。心率快速（＞100次/min）而规则常为窦性心动过速、室上性心动过速、心房扑动或房性心动过速伴2∶1房室传导，或室性心动过速。44远程循环系统康复评定第44页窦性心动过速较少超出160次/min，心房扑动伴2∶1房室传导时心室率常固定在150次/min左右。不规则心律中以过早搏动为最常见快而不规则者以心房颤动或扑动、房性心动过速伴不规则房室传导阻滞为多常见45远程循环系统康复评定第45页慢而不规则者以心房颤动（洋地黄治疗后）、窦性心动过缓伴窦性心律不齐、窦性心律合并不规则窦房或房室传导阻滞为多见。心律规则而第一心音强弱不等（大炮音），尤其是伴颈静脉搏动间断不规则增强（大炮波），提醒房室分离，多见于完全性房室传导阻滞或室性心动过速。46远程循环系统康复评定第46页心律失常发作时心电图统计是确诊心律失常主要依据。应包含较长Ⅱ或V1导联统计。注意P和QRS波形态、P-QRS关系、PP、PR与RR间期，判断基本心律是窦性还是异位房室独立活动时，找出P波与QRS波群起源（选择Ⅱ、aVF、aVR、V1和V5、V6导联）。P波不显著时，可试加大电压或加紧纸速，作P波较显著导联长统计。47远程循环系统康复评定第47页必要时还能够用食管导联或右房内电图显示P波。经上述方法有意识地在QRS、ST和T波中寻找但仍未见P波时，考虑有心房颤动、扑动，房室交接处心律或心房停顿等可能。经过逐一分析提早或延迟心搏性质和起源，最终判断心律失常性质。48远程循环系统康复评定第48页动态心电图动态心电图经过24小时连续心电图统计可能统计到心律失常发作，自主神经系统对自发心律失常影响，自觉症状与心律失常关系，并评定治疗效果49远程循环系统康复评定第49页动态心电图不但能够确定有没有心律失常及它种类、次数、发作频率、连续时间、起始及终止以及心律失常特点，而且能够明确心律失常与患者体态、情绪、活动量、症状及昼夜之间关系50远程循环系统康复评定第50页动态心电图能够评定心律失常严重程度，判断预后及确定治疗方案，对冠心病远期存活率评定有重大意义。冠心病出现频发、多源等，属恶性心律失常，其猝死率高。动态心电图同时对一些临床意义不大心律失常，经过动态心电图监测，可解除患者思想负担。51远程循环系统康复评定第51页缺血性心脏病评定心电运动试验

为揭示已降低或相对固定冠状动脉血流量，可经过运动或其它方法给心脏以负荷，增加心肌耗氧量，诱发心肌缺血，辅助临床对心肌缺血作出诊疗。这种经过运动增加心脏负荷而诱发心肌缺血，从而出现缺血性心电图改变试验方法，叫心电图运动试验。52远程循环系统康复评定第52页分级症状限制性心电运动试验心电运动试验是冠心病康复最主要评定方法，惯用分级症状限制性心电运动试验，以明确运动中患者心血管功效贮备、运动风险以及安全运动范围。分级心电运动试验是制订运动处方基础。在确定最大运动强度后，取70%~85%最大心率或者50%~80%最大代谢当量（METs）作为患者运动锻炼时靶强度53远程循环系统康复评定第53页按照年纪预计亚极量运动试验不能确定患者最大运动能力，所以对于心脏康复治疗意义不大。假如不能进行心电运动试验，则运动训练强度要减小，以免出现心血管以外。54远程循环系统康复评定第54页6分钟步行或低水平运动试验

6分钟步行是指在6分钟时间内受试者尽力步行距离。55远程循环系统康复评定第55页试验方法及注意事项试验前通知受试者试验方法、目标及要求，先让其试行走一次，休息1小时后再进行试验。操作者站在长廊一端记时、观察并统计行走距离、运动中出现症状如心绞痛、呼吸困难、疲乏、头昏、出汗及晕厥等。若出现上述显著症状应停顿试验，试验结束时应有不能再走下去感觉，试验中给予适当勉励，间隔2分钟报时一次。

56远程循环系统康复评定第56页低水平运动试验低水平运动试验是指活动平板运动试验时，患者主观用力计分到达11~13，或者运动中心率比平静时增加超出20~40次/分，或者出现任何不适或心电图异常。57远程循环系统康复评定第57页这两种试验运动强度小，安全性好。6分钟步行不需要特殊设备。其主要用途是明确患者在轻度运动时是否适应，是否诱发心血管事件，同时也能够使患者明确自己能够运动，从而缓解对运动恐惧心理。不过因为该试验无法确定患者最大运动能力，所以对制订运动处方参考价值不大。对于严重患者也能够采取2分钟步行试验。58远程循环系统康复评定第58页超声心动图运动试验超声心动图能够直接反应心肌活动情况，从而揭示心肌收缩和舒张功效，还能够反应心脏内血流改变情况，所以有利于提供