PDCA案例应用再培训与柏拉图绘制方法

FOCUS-PDCA

管理工具使用与柏拉图绘制方法共青新市医院艾诗文年9月20日

PDCA案例应用再培训与柏拉图绘制方法第1页管理工具使用技巧绝大多数问题都能够找到适当管理工具加以处理大问题主要原因也只限于两三个全部数据都以某种分布散布，要重视数据搜集掌握详细使用方法比只掌握原理强选择适当工具先学后用、学会再用、学以致用PDCA案例应用再培训与柏拉图绘制方法第2页FOCUS-PDCA

Find

Organize

Clarify

Understand

Select

Plan

Do

Check

Act

PDCA四个阶段九个步骤PPDCA案例应用再培训与柏拉图绘制方法第3页二、PDCA工具特点1、大环套小环，小环境保护大环，相互促进，推进大循环ACDPCAPDACDPCAPDPDCA案例应用再培训与柏拉图绘制方法第4页2、PDCA循环是爬楼梯上升式循环，每转动一周，质量就提升一步APCDCDPA原有水平新水平PDCA案例应用再培训与柏拉图绘制方法第5页3、PDCA循环是综合性循环，4个阶段是相正确，它们之间不是截然分开4、推进PDCA循环关键是“处理”阶段PDCA案例应用再培训与柏拉图绘制方法第6页

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Find：发觉问题；Organize：成立CQI小组；Clarify：明确现行流程和规范；Understand：问题根本原因分析；

Select：选择流程改进方案；Plan:计划：确定方针、目标及活动计划；Do：实施：实地去做，实现计划中内容；Check：检验：总结执行计划结果，明确效果，找出问题；Act：处理及反思，标准化已取得结果，提出未处理问题，转入下一个PDCA循环。PDCA案例应用再培训与柏拉图绘制方法第7页连续改进工作流程PDCA案例应用再培训与柏拉图绘制方法第8页

C阶段：明确现实状况

5月-7月运行病历监控存在问题柏拉图包括制度存在总问题量累计百分比1.病历管理制度18837.08%2.病情评定制度11259.17%3.知情同意通知制度6672.19%4.三级医师查房制度3979.88%5.术前讨论制度1983.63%6.手术安全核查制度1887.18%7.麻醉随访制度1890.73%8.病历书写基本规范1894.28%9.会诊制度1296.65%PDCA案例应用再培训与柏拉图绘制方法第9页

C阶段：明确现实状况

10.抗菌药品临床应用分级管理制度及详细方法397.24%11.术前讨论制度397.83%12.住院时间超出30天患者管理要求298.22%13.传染病汇报制度298.62%14.值班与交接班制度299.01%15.临床路径管理制度299.41%16.输血管理制度299.80%17.配伍禁忌1100.00%累计507PDCA案例应用再培训与柏拉图绘制方法第10页U阶段：问题根本原因分析对主要几个问题

507PDCA案例应用再培训与柏拉图绘制方法第11页8月份重点问题督查情况及排名情况

排名问题问题量1住院病人风险评定空项（或无）；（病情评定制度）182生化结果或异常生化结果未统计、分析；（病历管理制度）173病程统计无上级医师签字；（病历管理制度）154无授权委托书（或缺项）；（知情同意通知制度）125深静脉血栓评定表空项；（病情风险评定制度）116B超、心电图、CT等特殊检验未计入病程；（病历管理制度）97首程（或病程统计）无经管医生签字；（病历管理制度）78入院统计无经管医师签字；（病历管理制度）69术前小结上级医师未签字；（病历管理制度）510手术风险评定表空项；（病情风险评定制度）511缺主治医师查房统计；（三级医师查房制度）412无病情改变病程统计（病历管理制度）313腔镜手术知情同意书空项；（知情同意知告制度）214无纸质版首程；（病历管理制度）215外院有诊疗和治疗依据内容未统计病程；（病历管理制度）216术前讨论无主持人未签字（病历管理制度）117无术后病程统计 （病历管理制度）118入院录未统计时间（病历管理制度）119手术时间未准确等（病历管理制度）120授权委托书不统一；（知情同意通知制度）121无替换方案；（病历管理制度）122护理单与入院统计不一致（病历管理制度）1

124PDCA案例应用再培训与柏拉图绘制方法第12页O阶段：成立组织成立暂时性CQI小组：运行病历质量监控管理小组组长：姜节安（副院长）副组长：淦克波（医务科科长）组员：艾诗文（创建办副主任）、魏三林、查雅清、万奇PDCA案例应用再培训与柏拉图绘制方法第13页

C阶段：明确现行流程和规范，明确各科室现实状况分布及与目标差距

讨论运行病历质量监控管理目标、方法及完成目标确定。目标:经过利用PDCA循环法,连续提升医院运行病历质量水平。方法:将运行病历管理过程分为计划、执行、检验和推广四个步骤,并依照管理目标开展工作，经过数据对比对实施效果进行分析评定。目标：结果经过利用PDCA循环法进行连续改进,统计数据从第5月至10月，要求主要制度落实合格率到达100%。PDCA案例应用再培训与柏拉图绘制方法第14页明确现行制度：1.病历管理制度2.病情评定制度3.知情同意通知制度4.三级医师查房制度C阶段：明确现行流程和规范PDCA案例应用再培训与柏拉图绘制方法第15页

U阶段：Understand：问题根本原因分析（头脑风暴）（鱼骨图）

1.个别医师法律及自我保护意识不够，未充分认识到病历在医疗纠纷中举证作用。2.有些医师重视临床操作，轻视病历书写，认为只要能看好病、开好刀就行，病历书写好坏不主要，这是病历质量难以提升一个主观原因。3.有些医师因为年资低，业务技术水平不高，缺乏经验，加上工作量大，问询病史不详细或者遗漏了主要病史，加之查体不够认真，从而忽略了许多能够反应病人病情改变细节，造成病历书写过程中漏记、错记或出现流水账。4.上级医生检验指导少，加上要求不严格，对其书写病历往往不认真检验就署名，造成问题病历产生。5.个别科室在病历形成过程中也没有做到层层把关。6.绩效分配上部分医生认为无所谓。PDCA案例应用再培训与柏拉图绘制方法第16页S阶段：Select：选择流程改进方案；（鱼骨图）鱼头相左1.提升医务人员法律意识和自我保护意识：加强科室相关法律、法规、条例培训如《医疗事故处理条例》。2.加强职业道德教育、强化责任心、加强沟通。3.不停加强病历质量管理，彻底改变病历质量终末控制模式，实施病历质量全程监控。PDCA案例应用再培训与柏拉图绘制方法第17页S阶段：Select：选择流程改进方案；针对8月份改进效果不理想问题，经过9月份监督办会议讨论，对于8月份存在问题，9月份更正科室，将对8月份相关扣款金额给予退还，对于9月份仍不更正科室，将加倍扣款。PDCA案例应用再培训与柏拉图绘制方法第18页P阶段：Plan:计划：确定方针、目标及活动计划；

制订计划表，用甘特图完成每一步骤时间表。9月10月讨论并修订现有制度加大奖惩力度PDCA案例应用再培训与柏拉图绘制方法第19页D阶段：实施：实地去做，实现计划中内容；各科室按照新修订制度执行。PDCA案例应用再培训与柏拉图绘制方法第20页C阶段：Check：检验：总结执行计划结果，明确效果，找出问题；职能部门按照新修订制度奖惩。加强职能部门质控。PDCA案例应用再培训与柏拉图绘制方法第21页A阶段：Act