眩晕的诊断与治疗专家讲座

眩晕诊疗与治疗上海交通大学医学院从属瑞金医院神经内科刘建荣眩晕的诊断与治疗第1页一、概述——眩晕/头晕定义眩晕是人体对空间定向感觉和平衡功效障碍为主一个运动错觉患者主观感到本身和／或外物摇摆不稳（头晕），或本身和外物按一定方向旋转、浮沉或翻滚（眩晕）可伴客观平衡障碍、眼震、复视、错定物位、耳鸣及恶心、呕吐、出汗、血压波动等自主神经症状是临床上常见神经系统征候群（症状）眩晕的诊断与治疗第2页病人主诉眩晕和头晕旋转感摇摆感下落感黑蒙感4眩晕的诊断与治疗第3页一、概述——头昏定义头昏多无本身或外物旋转感觉只表现为头昏眼花发黑、头重头轻或轻度站立不稳极少伴有植物神经症状除眼部疾病可有眼性眼震外多无其它类型眼震是前庭系统以外全身各系统疾病如眼部疾病、躯体疾病、心血管疾病、感染、发烧、高血压、贫血、代谢中毒、尿毒症、血液病、药品中毒、神经症等所致眩晕的诊断与治疗第4页数月以上短连续时间轻微或无显著植物神经症状无存在错定物位无存在肢体偏斜倾倒无存在眼震头昏眼花发黑、头重头轻，睁眼闭眼改变不显著旋转、摇摆、翻滚感睁眼显著，闭眼固定位置可减轻眩晕特点Dizziness（头昏）假性眩晕Vertigo（眩晕）真性眩晕眩晕与头昏区分表现类型眩晕的诊断与治疗第5页一、概述——患病率正常人群中有6%左右体验过眩晕75岁以上年纪组就诊主要原因1991年美国统计当年25个抢救病因中，眩晕是最常见病因之一人群中体验过头昏者占40%以上眩晕的诊断与治疗第6页二、前庭系统解剖前庭系统（以内耳门为界）分为：周围前庭系统中枢前庭系统眩晕的诊断与治疗第7页1、周围前庭系统解剖

内耳（或称迷路）——内耳前庭感受器骨迷路膜迷路神经——位听神经（内听道部分）耳蜗神经前庭神经（前庭神经节），其特点是与耳蜗神经、面神经相伴而行，关系亲密血管眩晕的诊断与治疗第8页眩晕的诊断与治疗第9页

周围前庭系统解剖-----内耳骨迷路膜迷路耳蜗前庭骨半规管蜗管椭圆囊球囊膜半规管前庭窗蜗窗外(水平)上(垂直)后(垂直)螺旋管椭圆囊斑球囊斑内淋巴支柱细胞毛细胞耳石膜耳石外(水平)上(垂直)后(垂直)壶腹嵴毛支细柱胞细胞壶腹嵴顶内耳或迷路外淋巴眩晕的诊断与治疗第10页上(垂直)后(垂直）外(水平)壶腹嵴椭圆囊（前庭窗）球囊（蜗窗）前庭耳蜗蜗顶总脚眩晕的诊断与治疗第11页球囊隐窝耳蜗隐窝椭圆囊隐窝前庭导水管内开口鼓阶骨螺旋板前庭阶蜗孔上(垂直）外(水平)后(垂直）球囊（蜗窗）眩晕的诊断与治疗第12页周围前庭系统解剖—前庭神经前庭神经末梢感受器位于膜半规管内壶腹嵴，由支柱细胞和感觉毛细胞组成，每个毛细胞顶端都有两种纤毛静毛：有60～100条动毛：只有1条，较粗大，位于毛细胞顶端一侧边缘部静止时，毛细胞纤毛直立，有自发中等频率放电，但左右相等，不产生眩晕眩晕的诊断与治疗第13页眩晕的诊断与治疗第14页周围前庭系统解剖—前庭神经位于内耳道底部前庭神经节内双极细胞周围突分别终止于3个壶腹嵴（成角及其加减速度运动平衡）椭圆囊和球囊囊斑（重力静态、直线及其直线加减速度运动平衡）双极细胞中枢突经内耳道入颅，与耳蜗神经组成位听神经，经桥小脑角进入脑桥和延髓前庭神经核眩晕的诊断与治疗第15页前庭神经节前庭神经耳蜗神经位听神经眩晕的诊断与治疗第16页2、中枢前庭系统解剖前庭神经颅内部前庭神经核前庭神经核分上、内、外和下核前庭上核和内核接收来自半规管壶腹传入纤维前庭外核和下核接收来自囊斑传入纤维前庭皮质下中枢（丘脑腹后外侧核内侧部）前庭皮质中枢（颞上回头端至听皮质之间，中央后回下部，角回，额中回、额下回）特点是与耳蜗神经、面神经分离眩晕的诊断与治疗第17页眩晕的诊断与治疗第18页3、前庭神经系统通路前庭眼动通路——眼震前庭脊髓通路——头颈、躯干、肢体偏斜前庭网状结构通路——减低肌张力前庭小脑通路前庭迷走通路——自主神经症状前庭大脑皮质通路——眩晕和头晕感眩晕的诊断与治疗第19页（1）前庭核与眼外肌联络前庭上核和内核经过两侧内侧纵束上行抵达眼外肌运动核，即双侧Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经核半规管传出纤维与眼肌有较固定关系，比如头向右水平转动时，引发右前庭核兴奋，使右眼内直肌兴奋，外直肌抑制，左眼内直肌抑制，外直肌兴奋垂直半规管所引发眼肌反射相同，仅方向不一样眩晕的诊断与治疗第20页（2）前庭与大脑皮质联络大脑前庭中枢在颞叶听区附近，刺激该部位神经元可造成受试者产生眩晕感觉眩晕的诊断与治疗第21页（3）前庭核与网状结构联络来自一侧半规管和囊前庭神经纤维至同侧前庭内侧核→经双侧延脑前庭延脑束→迷走神经背运动核和孤束核兴奋时引发迷走神经功效亢进（司理自主神经功效）眩晕的诊断与治疗第22页（4）前庭核与脊髓联络前庭外核发出纤维下行，达颈、胸、腰脊髓前角细胞，使伸肌张力增加，屈肌张力减弱，体位改变可使其它肌肉张力发生改变前庭内核纤维下降可达腰髓，与中轴肌关系亲密眩晕的诊断与治疗第23页（5）前庭与小脑联络前庭神经一小部分纤维直接抵达小脑蚓部小结和绒球，形成前庭小脑束，小脑经过此束对前庭起抑制作用眩晕的诊断与治疗第24页眩晕的诊断与治疗第25页4、内耳前庭系统血液供给基底动脉垂直分支小脑前下动脉内听动脉进入内听道后分成耳蜗动脉、前庭动脉5个分支分别支配椭圆囊、球囊和3个半规管眩晕的诊断与治疗第26页前庭系统血液供给椎基底动脉小脑前下动脉内听动脉前庭前动脉耳蜗总动脉部椭上分圆下球囊半囊规管前庭耳蜗动脉螺旋蜗轴动脉前庭支耳蜗支部后分半球规囊管¼耳蜗1/2底圈眩晕的诊断与治疗第27页小脑前下动脉眩晕的诊断与治疗第28页内听动脉前庭前动脉耳蜗总动脉螺旋蜗轴动脉前庭耳蜗动脉耳蜗支前庭支眩晕的诊断与治疗第29页三、前庭系统临床生理（一）半规管平衡器临床生理半规管是司理人们转体运动中主要平衡末梢感受器前庭平衡器官受到病理性损伤或人为过强刺激直接由前庭反射引发眼震慢相、躯干和双上肢同向偏斜，以及恶心、呕吐等，称为原发反应受大脑继发产生眼震快相、眩晕、错定物位和躯干倾倒等，称为继发反应眩晕的诊断与治疗第30页

眼震方向和平面3定律l、Flouren定律：眼震运动平面与受刺激半规管平面相同头前倾30度（按头部纵轴为中心）时左右转体运动主要刺激水平半规管，引发水平性眼震头后仰60度（按头部前后轴为中心）时左右转体运动主要刺激后垂直半规管，引发旋转性眼震头往一侧肩部倾斜90度（按头部横轴为中心）时左右转体运动主要刺激前垂直半规管，引发垂直性眼震眩晕的诊断与治疗第31页眼震方向和平面3定律2、Ewald第一定律：水平半规管壶腹嵴受刺激时，如内淋巴液从管部流向壶腹嵴部（向壶腹流动）将产生较强刺激，从壶腹流向管部（离壶腹流动）将产生较弱刺激前和后垂直半规管壶腹嵴受刺激时情况则恰好相反，即内淋巴液从管部流向壶腹嵴部（向壶腹流动）将产生较弱刺激；从壶腹流向管部（离壶腹流动），将产生较强刺激眩晕的诊断与治疗第32页眼震方向和平面3定律3、Ewald第二定律：眼震快相朝向受刺激强侧半规管，而其慢相朝向受刺激弱侧半规管眩晕的诊断与治疗第33页眩晕的诊断与治疗第34页三、前庭系统临床生理（二）耳石平衡器临床生理椭圆囊和球囊囊斑（耳石器）是人体重力平衡和直线运动平衡中主要末梢感受器耳石器受到病理性损伤或人为过强刺激，即可引发直接由前庭反射所引发眼震慢相和恶心、呕吐等，称为原发反应受大脑继发产生眼震快相、头晕或眩晕、错定物位、头颈和躯干以及肢体倾斜和倾倒等，称为继发反应眩晕的诊断与治疗第35页三、前庭系统临床生理（二）耳石平衡器临床生理姿势（位置）反射椭圆囊和球囊耳石器毛细胞受到耳石膜压迫或牵引时，均可引发反射性颈、眼、四肢和躯干肌张力改变，以维持人体在瞬间直线运动和静态中人体新平衡和视力清楚中枢神经系统对此反射都有抑制调整作用

眩晕的诊断与治疗第36页三、前庭系统临床生理（二）耳石平衡器临床生理l、颈部、躯干和四肢肌肉肌张力反射当正常人体处于正常直立位时，椭圆囊斑耳石膜恰好压在其神经毛细胞之上，此时因为对颈部、躯干和四肢屈肌肌张力刺激较强，而造成反射性地屈颈、弯腰和四肢屈曲当正常人处于头倒悬位时，椭圆囊斑耳石膜恰好悬挂在其神经毛细胞之下，此时因为对颈部、躯干和四肢伸肌肌张力刺激较强，而造成反射性地仰头、伸腰和四肢伸直眩晕的诊断与治疗第37页三、前庭系统临床生理（二）耳石平衡器临床生理当正常人处于头前屈位时，球囊角部囊斑耳石膜恰好压在其神经毛细胞之上，此时因为对颈部、躯干和四肢屈肌肌张力刺激力较强，而造成反射性地屈颈、弯腰和四肢屈曲当正常人体处于头后仰位时，球囊角部囊斑耳石膜恰好悬挂在其神经毛细胞之下，此时因为对颈部、躯干和四肢伸肌肌张力刺激力较强，而造成反射性地仰头、伸腰和四肢伸直眩晕的诊断与治疗第38页三、前庭系统临床生理（二）耳石平衡器临床生理当正常人体处于头偏向一侧或向一侧侧卧时，在上侧球囊体部囊斑耳石膜恰好压在其神经毛细胞之上，此时因为对该侧肢体内收、伸直肌肌张力和对对侧外展、伸直肌肌张力刺激较强，而造成该侧肢体反射性地内收、伸直，和对侧肢体外展、伸直（即同向偏斜动作）眩晕的诊断与治疗第39页三、前庭系统临床生理（二）耳石平衡器临床生理2、眼肌反射当正常人头部向一侧偏转、低仰头或作侧向运动时，双眼球作相反方向迟缓转动，随即朝运动方向快速转回，以确保双眼球在头部运动中新正视位置和视力清楚眩晕的诊断与治疗第40页三、前庭系统临床生理（二）耳石平衡器临床生理3、植物神经反射当椭圆囊或球囊受到人为过强刺激时，经过前庭迷走束而引发加恶心、呕吐、肠蠕动增强、心动过缓、血压低下等一系列自主神经症状

眩晕的诊断与治疗第41页四、前庭系统临床病理生理平衡功效是人体进行正常空间活动能力（本身定向和平衡），主要是经过视觉系统：传导周围物体与身体之间相互距离和位置本体感觉系统：传达肢体与躯干姿势和运动范围前庭感觉系统：传达躯体位置与运动方向，是最主要结构在小脑、大脑皮质（枕叶、顶叶和颞叶上回等）统一协调下共同完成眩晕的诊断与治疗第42页

视觉本体觉前庭觉平衡三联感觉传入前庭皮质中枢（颞上回、顶叶）前庭皮质下中枢前庭神经核小脑、动眼神经红核、网状结构脊髓上下传导束运动系统平衡眩晕的诊断与治疗第43页眩晕——前庭器官受刺激或损害，使来自前庭刺激与本体觉和视觉感受空间定向冲动不一致，产生运动错觉，如旋转、移动或晃动等（一）眩晕——Vertigo眩晕的诊断与治疗第44页半规管——毛细胞放电水平半规管壶腹嵴毛细胞动毛向椭圆囊侧偏斜时，毛细胞兴奋产生放电；垂直半规管动毛靠近水平半规管一侧，动毛偏斜引发放电与水平半规管相反角加速改变或冷温试验，能够使内淋巴液流动，从而引发毛细胞表面上一层胶质层终顶移动，纤毛就朝同一方向偏斜，毛细胞兴奋，放电增加；若动毛向相反方向偏斜时，产生细胞静息电位超极化，毛细胞抑制，放电降低二者都能引发左右电位不均衡，传到中枢前庭，造成平衡失调，出现眩晕感觉眩晕的诊断与治疗第45页椭圆囊和球囊——毛细胞放电前庭椭圆囊斑呈水平位，毛细胞纤毛朝上，球囊斑呈垂直位，纤毛面向前外，毛细胞表面有一层胶状物质组成耳石膜，其上有散在耳石耳石由碳酸钙和蛋白质组成，比重大于内淋巴，当接收直线加速度作用后，耳石膜移动，致使纤毛弯曲，从而使毛细胞放电二者都能引发左右电位不均衡，传到中枢前庭，造成平衡失调，出现眩晕感觉眩晕的诊断与治疗第46页（二）眼球震颤（眼震）是一个不自主节律性眼球颤动慢相运动——迷路系统受刺激所引发反射性运动，半规管壶腹嵴刺激与内淋巴流动方向一致；耳石刺激与头部运动方向相反快相运动——前庭中枢向反方向调整眼球运动反射，与内淋巴流动方向相反，但与头部运动方向一致，与眩晕感觉方向一致眩晕的诊断与治疗第47页（二）眼球震颤（眼震）眼震方向依其快相而定眼震普通向快相注视时显著，向慢相注视时则减轻或消失眼震分度如仅向快相侧注视始有者，称为l度眼震如向前看时仍有者，称为2度眼震如向各个方向看时都有者，称为3度眼震眩晕的诊断与治疗第48页（三）错定物位（过示）和倾倒

因眩晕和眼震造成患者对外物和本身体位错觉，以及大脑受此错觉影响引发错误矫正所致如半规管病变，患者闭目（去除视觉影响）指物时往往偏向（前庭功效低下）一侧，闭目站立或行走时躯干向（功效低下）一侧倾倒如耳石病变，则错定物位和躯干向功效低一侧（即眼震慢相侧）偏斜和倾倒向一侧倾倒——前庭脊髓束——脊髓前角眩晕的诊断与治疗第49页

眩晕的诊断与治疗第50页（四）自主神经症状

常见有恶心、呕吐、心动过缓、血压低下、肠蠕动亢进，便意感频繁，重症病例甚至可出现低血糖和休克等症状因前庭迷走神经功效亢进所致，且以周围性眩晕病人为剧自主神经症状——前庭神经——自主神经眩晕的诊断与治疗第51页眩晕特征和伴随症状眩晕的诊断与治疗第52页五、眩晕惯用辅助检验（一）神经影象学检验：MRI、CT、平片（二）神经电生理检验：AEP、电测听（三）听觉功效检验：1.Rinne（瑞宁）法2.Weber（韦伯尔）法3.Schwabach（薛瓦巴哈）法眩晕的诊断与治疗第53页五、眩晕惯用辅助检验（四）前庭功效检验1.半规管平衡功效检验（1）自发觉象观察（前庭反应）自发性眼震：慢相速度＞6°/秒错定物位倾倒（Romberg）星形步迹偏斜（2）诱发觉象观察温度试验旋转试验眩晕的诊断与治疗第54页五、眩晕惯用辅助检验2.耳石平衡功效检验（1）静态平衡功效检验伸臂试验直立试验（2）动态平衡功效检验星形步迹试验指鼻试验指指试验（3）眼球反向偏转试验（4）眼球震颤试验（5）Dandy试验眩晕的诊断与治疗第55页（五）视眼动系统功效检验A.扫视B.平稳跟踪C.视动性眼震和视动后眼震（六）眼震电图五、眩晕惯用辅助检验眩晕的诊断与治疗第56页（一）听觉功效检验1、Rinne（瑞宁）法以振动C256音叉柄置于一侧乳突，听到声音至消失时快速将音叉叉部移至该侧外耳道口旁，又能听到声音（Rinne试验阳性），提醒该耳听力正常或感音装置（内耳迷路或／和耳蜗神经）有病如快速将音叉叉部移至该侧外耳道口旁，听不到声音（Rinne试验阴性），提醒该耳传音装置（外耳或／和中耳）有病眩晕的诊断与治疗第57页（一）听觉功效检验2、Weber（韦伯尔）法以振动C256音叉柄置于颅顶中央若患者两耳听力正常，则两耳所听到声音大小相等（声音位于颅顶中央，即Weber试验居中）一侧外耳或中耳传音装置有障碍，则该耳听到声音较大（即Weber试验偏向病灶侧）一侧内耳或神经感音装置有病变，则健耳听到声音较强（即Weber试验偏向健侧）眩晕的诊断与治疗第58页眩晕的诊断与治疗第59页眩晕的诊断与治疗第60页眩晕的诊断与治疗第61页（一）听觉功效检验3、Schwabach（薛瓦巴哈）法以振动C256音叉柄分别置于检验者和患者相同侧乳突上，以比较正常人和患者间骨传导听力时间长短感音装置病变时，患者骨传导听力时间比正常人短（Schwabach试验缩短）传音装置病变时，患者骨传导听力时间比正常人长（Schwabach试验延长）眩晕的诊断与治疗第62页音叉检验结果定性判别表Rinne法Weber法Schwabach法正常＋气导＞骨导居中(两侧相等)与正常人相等传导性耳聋－气导≤骨导偏向患侧延长神经性耳聋短＋气导＞骨导均短于正常偏向健侧缩短混合性耳聋短＋或短－不定缩短眩晕的诊断与治疗第63页（二）半规管平衡功效检验

1、自发觉象观察（l）自发性眼震迷路性眼震特点为振幅小，速度中等，含有一定快慢相和方向性，普通多为水平型或旋转型，同时伴有头晕和耳聋等症状还有生理性、眼性和中枢性眼震生理性眼震仅向两侧过分注视时才出现眼性眼震振幅大，无快慢相（多呈钟摆样）、恶心、呕吐和耳聋等症状中枢性眼震可为垂直型或斜型，且多有其它神经症状后两种眼震连续时间较长，且多经久不愈眩晕的诊断与治疗第64页眩晕的诊断与治疗第65页（二）半规管平衡功效检验

1、自发觉象观察（2）错定物位大脑有正确定位能力，若前庭功效失调，大脑位置感觉错乱即可出现错定物位症状检验时，先嘱患者以其一侧食指试触身前某物（如检验者食指），然后闭眼再触该物数次正常人指物准确无误若前庭系统有病变，闭眼后再触该物时即可偏向与眼震慢相一致一侧眩晕的诊断与治疗第66页（二）半规管平衡功效检验

1、自发觉象观察（3）倾倒（Romberg）嘱患者直立、双脚靠拢和闭目，如身体向一侧摇摆或倾倒即为阳性倾倒方向与眼震慢相（即前庭功效低下侧）一致眩晕的诊断与治疗第67页（二）半规管平衡功效检验

1、自发觉象观察（4）星形步迹偏斜受检者闭当前进后退各5步凡5次，观察步迹有没有偏斜及其方向和程度正常人于往返各5次后不见显著偏斜，或有轻度左偏或右偏，且不固定，其角度也不超出10－15度前庭功效低下时，步迹恒定地偏向功效低下侧眩晕的诊断与治疗第68页眩晕的诊断与治疗第69页（二）半规管平衡功效检验

2、诱发觉象观察（l）旋转法前庭功效正常时，旋转后所发生水平性眼震快相方向与所旋转方向相反，连续时间约20—30秒左右，在眼震存在期间伴有向眼震慢相侧错定物位和倾倒依据前庭系统病变性质可出现前庭功效减退、消失或亢进眩晕的诊断与治疗第70页眩晕的诊断与治疗第71页眩晕的诊断与治疗第72页（二）半规管平衡功效检验

2、诱发觉象观察（2）微量33C°冰水法正常者于20－40秒后出现快相向对侧水平性眼震和连续60秒左右轻度损伤者潜伏期为40－70秒，中度损伤者潜伏期为70一90秒，且都有眼震连续时间缩短90秒后仍不出现眼震者为前庭功效丧失（死迷路）如前庭功效亢进则为眼震潜伏期缩短和连续时间延长44C°热水，眼震快相向同侧眩晕的诊断与治疗第73页眩晕的诊断与治疗第74页眩晕的诊断与治疗第75页（三）耳石平衡功效检验

1、静态平衡功效检验（1）伸臂试验受检者取坐位或立位，闭眼，头前倾30度，双臂水平前伸60秒，观察伸臂有没有偏斜、上抬、下落及其程度和潜伏期椭圆囊耳石功效正常时无偏斜、上抬或下落椭圆囊耳石功效低下侧伸臂上抬（屈肌张力低）椭圆囊耳石功效增高侧伸臂下落（屈肌张力高）球囊耳石功效低下侧伸臂偏向同侧（内收肌张力低）球囊耳石功效增高侧伸臂偏向对侧（内收肌张力高）眩晕的诊断与治疗第76页（三）耳石平衡功效检验

1、静态平衡功效检验（2）直立试验受检者直立、闭眼、头前倾30度，行Romberg试验，或双足跟趾相连直立（Mann）试验，或左右单足分别直立试验双足直立时间应在60秒，单足直立时间应在30秒以上，同时还应在转身90度、180度、270度体位各重复检验一次，观察躯干有没有侧倾及其方向、程度和潜伏期眩晕的诊断与治疗第77页（三）耳石平衡功效检验

1、静态平衡功效检验椭圆囊功效正常时，不论体位和转身角度怎样，均无躯干侧倾或仅有躯干轻微摇摆一侧椭圆囊耳石功效低下时，躯干倒向病侧后方（屈肌张力低下）一侧椭圆囊耳石功效增高时，躯干倒向病侧前方（屈肌张力增高）球囊体耳石功效低下或增高，躯干恒定地倒向功效低下侧（内收肌张力增高）眩晕的诊断与治疗第78页（三）耳石平衡功效检验

2、动态平衡功效检验（1）星形步迹试验受检者闭当前进后退各5步凡5次，观察步迹有没有偏斜及其方向和程度正常人于往返各5次后不见显著偏斜，或有轻度左偏或右偏，且不固定，其角度也不超出10－15度球囊体耳石功效低下或增高时，步行恒定地偏向功效低下侧（内收肌张力增高）眩晕的诊断与治疗第79页（三）耳石平衡功效检验

2、动态平衡功效检验（2）指鼻试验椭圆囊体功效正常时指鼻动作正确椭圆囊体耳石功效增高侧食指指向鼻尖下方（屈肌张力增高），低下侧食指指向鼻尖上方（屈肌张力下降）球囊体耳石功效增高侧食指偏向鼻尖对侧（内收肌张力增高），低下侧食指偏向鼻尖同侧（内收肌张力降低）眩晕的诊断与治疗第80页（三）耳石平衡功效检验

2、动态平衡功效检验（3）指指试验①受检者取坐位、闭眼，头前倾30度，上肢水平外展，食指在水平面上由外侧方向内触碰置于其身前相同水平位置上曲尺中点或检验者食指指尖数次，两侧分别进行观察指指动作准确性及其程度椭圆囊体耳石功效正常时，指指动作准确椭圆囊体耳石功效增高侧食指指向检验者食指指尖下方（屈肌张力增高）低下侧食指指向检验者食指指尖上方（屈肌张力降低）眩晕的诊断与治疗第81页（三）耳石平衡功效检验

2、动态平衡功效检验②受检者取坐位、闭眼，头往一侧（如向左）偏歪105度，对侧（右）上肢前伸上抬，食指在矢状面上由上向下触碰置于其身前对应位置上检验者食指指尖数次，两侧分别进行观察指指动作准确性及其程度球囊体耳石功效正常时，指指动作准确球囊体耳石功效增高侧食指偏向其内侧（内收肌张力增高），低下侧食指偏向其外侧（内收肌张力降低）如一侧球囊体耳石功效完全丧失，则只有当健侧在上方时方出现过指现象眩晕的诊断与治疗第82页（三）耳石平衡功效检验

3、眼球反向偏转试验受检者取坐位，睁眼进行转头、歪头和低头、仰头运动数次，观察眼球有没有出现与头动方向相反偏转动作及其偏转角度，以分别进行球囊体和角耳石功效检验眩晕的诊断与治疗第83页（三）耳石平衡功效检验

3、眼球反向偏转试验耳石功效正常时，眼球反向偏转角度在8－12度功低下时偏转角度减小，甚至不出现眼球反向偏转动作功效增高时眼球反向偏转角度增大（20度或以上），严重者尚可伴发眼震、视力含糊、头晕和恶心等不适如一侧球囊体耳石功效完全丧失，仅只有向健侧转歪头时才出现眼球反向偏转动作眩晕的诊断与治疗第84页（三）耳石平衡功效检验

4、眼球震颤试验受检者仰卧，分别向左右转歪头（检验球囊体耳石体功效）、屈颈和仰头（检验球囊角耳石功效），观察有没有眼震出现及其方向和程度如出现眼震还需加行不转头而只转躯干试验，如不出现眼震可排除椎动脉源性眼震可能性，功效正常者于任何头位均不出现眼震球囊体或角耳石体功效增高或不对称时，将分别出现水平性或垂直性眼震。这种耳石源性眼震仅在一定头位时出现，连续至头位纠正时为止，且有一较短潜伏期和一定方向性，病程久后因中枢性代偿作用而逐步消失乃其特点眩晕的诊断与治疗第85页眩晕的诊断与治疗第86页（三）耳石平衡功效检验

5、Dandy试验受检者直立，双眼注视正前方景物，便步向其走去数次观察受检者在行进中有没有外界景物含糊感，如有视物含糊停步后马上转清楚者为Dandy试验阳性将步行改为原地小跑步，症状更为显剧突出，且更易暴露轻症患者球囊耳石体功效正常者，前方景物一直保持清楚，或仅有极轻微摇摆感球囊耳石体功效增高或两侧不对等时Dandy试验呈阳性，重症者还可伴有眩晕、恶心和眼震，甚至站立不稳和向功效低侧倾倒眩晕的诊断与治疗第87页六、眩晕分类（一）症状特点：自发性、诱发性（二）自我体验：旋转性、漂浮性、摇摆性（三）连续时间：短暂性、连续性（四）解剖特点：周围性、中枢性（五）眩晕性质；真性（系统性，vertigo）、假性（非系统性，dizziness）眩晕的诊断与治疗第88页依据眩晕性质、解剖、病因分类一、前庭系统性眩晕（系统性、真性眩晕）（一）前庭周围性：内耳前庭至前庭神经颅外段之间病变1.耳源性：（1）外耳：耵聍、异物、咽鼓管阻塞（2）中耳：鼓膜内陷、中耳炎、胆脂瘤、外伤（3）内耳：迷路炎、血管病、外伤、变态反应、美尼尔病、动晕病、良性发作性位置性眩晕、耳硬化症、流行性眩晕、特发性外淋巴瘘2.前庭神经性：感染（脑膜炎、桥脑蛛网膜炎、前庭神经元炎、前庭神经炎）、肿瘤（听神经瘤）、外伤、手术、中毒（药品、苯、CO、头发染料）眩晕的诊断与治疗第89页依据眩晕性质、解剖、病因分类（二）前庭中枢性眩晕（脑干、小脑、大脑）：感染、变态反应、肿瘤、血管病、外伤、变性（萎缩、空洞）、脱髓鞘、其它（癫痫、颅压增高）（三）位置性眩晕：迷路耳石、第四脑室占位、颈部疾病（颈性眩晕）二、非前庭系统性眩晕（非系统性、假性）（一）眼源性眩晕：视力减退、屈光不正、眼肌麻痹、青光眼、视网膜变性（二）全身疾病性：代谢障碍、内分泌病、心血管病、血液病、感染、中毒（三）精神神经源性：神经症（焦虑症）、癔病、疑病症、更年期综合征（四）本体感觉性：营养代谢病、酒精中毒、脊髓痨眩晕的诊断与治疗第90页七、眩晕诊疗

（一）普通诊疗标准（二）病变定位诊疗（三）病变定性诊疗眩晕的诊断与治疗第91页（一）普通诊疗标准

详细病史问询及相关检验，明确病人所患是否为眩晕，如系眩晕，应明确为真性还是假性眩晕定位诊疗（中枢性或周围性）病因诊疗（感染、外伤、血管、中毒、肿瘤、脱髓鞘、变性等）眩晕的诊断与治疗第92页（二）眩晕定位诊疗周围性眩晕中枢性眩晕神经内科定位：前庭神经核以上耳鼻喉科定位：前庭神经以上眩晕的诊断与治疗第93页周围性眩晕和中枢性眩晕判别中枢性眩晕周围性眩晕性质多向一侧移动感或旋转性旋转性，或本身晃动程度较轻，可耐受较重连续时间较长，数周或数月较短，数分钟、数小时至数天听觉症状不显著常伴耳鸣或耳聋植物神经不显著有恶心、呕吐、苍白倾倒方向不定常向眼震慢相侧意识障碍可有无脑干症候多有无诱发试验多无潜伏期潜伏期数秒，增强-减弱前庭试验平衡障碍无反应或减弱眩晕的诊断与治疗第94页中枢性与周围性眩晕判别眼震特征中枢性眩晕周围性眩晕自发眼震水平、旋转、垂直，慢相向病灶对侧，注视重水平或旋转，慢相向病灶侧，注视减轻眼震与眩晕

不一致，眼震重一致视觉固定不抑制眼震抑制眼震水平旋转眼震少见常见与头位关系多不固定、无关多固定、相关连续时间＞30秒＜30秒（普通10秒左右）潜伏期无5（2-10）秒疲劳无是耐受无是重复恒定可变眩晕的诊断与治疗第95页迷路末梢感受器半规管中壶腹脊椭圆囊和球囊中位觉斑前庭神经前庭神经核群小脑脑干内侧纵束前庭皮质中枢（颞叶）眩晕解剖定位眩晕的诊断与治疗第96页内耳至内侧纵束破坏性病变病变部位眩晕眼震过示倾倒耳聋内耳－－－＋位听神经－－－＋延髓外侧核-内侧纵束之间＋－＋－桥脑后部-内侧纵束之间＋－＋－内侧纵束＋－＋－眩晕的诊断与治疗第97页小脑与桥脑之间破坏性病变病变部位眩晕眼震过示倾倒耳聋下小脑脚－＋－－中小脑脚－＋－－上小脑脚交叉－＋－－小脑前庭核－＋－－桥小脑角－－－＋眩晕的诊断与治疗第98页大脑皮质病变病变部位眩晕眼震过示倾倒耳聋一侧颞叶前庭投射区（破坏）－＋－－一侧颞叶前庭投射区（刺激）＋＋＋－一侧颞下回后部（破坏）＋＋向病灶侧显著＋－一侧颞下回后部（刺激）＋＋向病灶对侧显著＋－眩晕的诊断与治疗第99页（三）病变定性诊疗1、感染起病急或亚急性，于数日或数周内到达高峰神经体征较广泛，病前或／和病中多伴有感染发烧史，血象和脑脊液检验可有炎性反应如耳部感染、前庭神经元炎、脑炎和脑膜炎其它全身感染高烧病人亦常易出现眩晕，系因高温度血液和体温刺激了前庭迷路（变温试验）引发其功效亢进所致，眩晕常可随体温下降而自行缓解或消失眩晕的诊断与治疗第100页（三）病变定性诊疗2、血管性疾病起病急骤，可于数分钟、数小时或数天内到达高峰多与原有心血管系统疾病（如动脉硬化、高血压病、低血压病、严重贫血症、高粘度血症、高血脂症）等病相关病前即有上述疾病既往史，并可有对应阳性体检和试验室检验所见多见于内耳迷路、椎动脉和小脑后下动脉缺血性损伤眩晕的诊断与治疗第101页（三）病变定性诊疗3、外伤含有显著颅脑或／和耳部外伤史起病急，大多在外伤后马上或稍后出现眩晕发作影像学检验可发觉伤及内耳迷路岩骨骨折、脑蛛网膜下腔或／和脑干出血有些病人也可在外伤后数日或数月才出现眩晕发作者，如外