重症加强治疗病房医院感染预防与控制研讨

重症加强治疗病房医院感染预防与控制福建医院感染管理质量控制中心福建医科大学从属协和医院陈丽芬重症加强治疗病房医院感染预防与控制研讨第1页ICU患者医院感染危险原因基础疾病免疫力低下大量使用广谱抗菌素侵入性操作环境其它重症加强治疗病房医院感染预防与控制研讨第2页ICU医院感染结构性影响原因及管理办法1、ICU布局ICU应该有特殊地理位置ICU开放式病床每床占地面积、床单位设置ICU基本辅助用房ICU各区域划分重症加强治疗病房医院感染预防与控制研讨第3页ICU医院感染结构性影响原因及管理办法2、普通环境管理ICU应具备良好通风，采光条件，能独立控制室内温度和湿度。医疗区域内温度应维持在(24±1。5)℃左右。每个单间空气调整系统应该独立控制。普通ICU：提议开窗换气每日定时开窗，可使用动态空气消毒器，不提议紫外线照射或消毒剂喷洒消毒空气。重症加强治疗病房医院感染预防与控制研讨第4页ICU医院感染结构性影响原因及管理办法人、物洁污流线明确，不得交叉、逆行ICU要有合理包含人员流动和物流在内医疗流向，最好经过不一样进出通道实现，以最大程度降低各种干扰和交叉感染。设计要求应该满足提供医护人员便利观察条件和在必要时尽快接触病人通道。ICU病房建筑装饰必须遵照不产尘，不积尘，耐腐蚀，防潮防霉，防静电，轻易清洁和符合防火要求总标准。重症加强治疗病房医院感染预防与控制研讨第5页ICU医院感染结构性影响原因及管理办法各类物表：应保持无尘和清洁——清水擦拭；血迹、体液污染多重耐药菌流行或有医院感染暴发时——消毒剂擦拭；洁具管理：不一样区域洁具应分开使用，使用后清洗消毒，晾干分类放置。其它重症加强治疗病房医院感染预防与控制研讨第6页ICU医院感染结构性影响原因及管理办法3、洁净环境管理布局合理：洁净ICU包含洁净区、清洁区和污染区。各区分区明确、标识清楚，不一样区域间设置缓冲区，并有屏障，各区域门应保持关闭状态，不得同时打开出入门。人、物洁污流线明确，不得交叉、逆行。重症加强治疗病房医院感染预防与控制研讨第7页3、洁净环境管理温湿度、压差：洁净ICU内温度应在20℃—25℃，相对湿度为50%—60%，噪音为40—50分贝，照明平均照度为150--200LX，室内压力应保持正压状态，洁净区对非洁净区静压差为10Pa、负压病室与缓冲间静压差为-30Pa。日常监测：每个月一次病室内空气、物表细菌浓度监测。重症加强治疗病房医院感染预防与控制研讨第8页3、洁净环境管理洁净系统每年年检一次，内容为：⑴洁净区工作截面风速；⑵洁净区洁净度；⑶洁净区细菌浓度；⑷洁净区对外静压差；⑸辅助洁净用房换气次数，负压病室送风、排风量、负压值；⑹日常监测报表。年检结果评定：日常监测报表不合格或⑴－⑸项中一项经补测仍不合格洁净ICU应停顿使用。重症加强治疗病房医院感染预防与控制研讨第9页3、洁净环境管理每日对洁净区物表、回风口全方面清洁一次；送风口清洁：1次/周。不同区域间洁具应分开使用；拖把、抹布应选取不易掉纤维材质为宜。净化空调系统检验、维护（专业技术人员负责、ICU管理人员督查、立案）。重症加强治疗病房医院感染预防与控制研讨第10页3、洁净环境管理特殊感染、不明或新发觉病原体、呼吸道传输疾病患者管理：⑴必须入住在含有正负压转换功效病室内，并使用负压通风系统；⑵一间负压病室仅能安排一个患者、无条件时可安排同类患者，限制患者到本病室外活动；⑶启用负压通风系统时病室门应保持关闭状态，缓冲间两侧门不得同时开启并降低出入频率；⑷患者离开病室后负压通风系统应连续运转15分钟后再进行消毒、清洁工作；⑸患者离开病室后马上更换高效过滤器、回风口过滤器、排风机组中中、高效过滤器，消毒剂擦拭回风口内外表面；重症加强治疗病房医院感染预防与控制研讨第11页负压病房负压病房应由缓冲间、病室和卫生间组成。病室室内压力相对于大气压应为-30Pa；医护人员经过缓冲间进入病室。缓冲间包含前室或气闸室、更衣室，能有效预防压差丧失，同时也阻止在门打开时污染空气流出病室病室最少应设置一扇自然通风窗，平时关闭，但在通风系统发生故障或断电情况下开启实现自然通风。自然通风窗锁栓应放置在病室外部。全部门必须安装闭门器，除卫生间门外，全部门应设置门锁，通向病室外部门应有预防室内病员开启办法。重症加强治疗病房医院感染预防与控制研讨第12页负压病房负压病房必须安装独立新风空调系统，以实现负压及病室与缓冲间、卫生间之间压强梯度要求，并控制病房内气流方向。进风与排风采取上送风、下排风方式；病室内气流从“轻污染区”到“重污染区”作定向流动，即气流应首先经过医护人员工作位置，然后经过感染源（病床床头附近），再到排风口。这么气流组织形式，能够预防医护人员因为处于感染源和排风口之间而受到感染可能。重症加强治疗病房医院感染预防与控制研讨第13页4、手卫生管理ICS11.020C05WS中华人民共和国卫生行业标准WS/T313—医务人员手卫生规范StandardforhandhygieneforhealthcareworkersInhealthcaresettings-04-01公布-12-01实施中华人民共和国卫生部公布重症加强治疗病房医院感染预防与控制研讨第14页4、手卫生管理1、手卫生(handhygiene):为洗手、卫生手消毒和外科手消毒总称。2、洗手(handwashing):医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎悄和部分致病菌过程。3、卫生手消毒(handantisepsis)：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以降低手部暂居菌过程。4、外科手消毒(surgicalhandantisepsis)外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂去除或者杀灭手部暂居菌和降低常居菌过程。使用手消毒剂可含有连续抗菌活性。重症加强治疗病房医院感染预防与控制研讨第15页4、手卫生管理洗手与卫生手消毒洗手与卫生手消毒应遵照以下标准：a）当手部有血液或其它体液等肉眼可见污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。b）手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。重症加强治疗病房医院感染预防与控制研讨第16页4、手卫生管理在以下情况下，医务人员应洗手或使用速干手消毒剂：a）直接接触每个患者前后，从同一患者身体污染部位移动到清洁部位时。b）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。c）穿脱隔离衣前后，摘手套后。d）接触患者周围环境及物品后。f）处理药品或配餐前。重症加强治疗病房医院感染预防与控制研讨第17页4、手卫生管理医务人员卫生手消毒应遵照以下方法：a）取适量速干手消毒剂于掌心。b）严格按照”六部洗手法”步骤进行揉搓。c）揉搓时确保手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。重症加强治疗病房医院感染预防与控制研讨第18页4、手卫生管理洗手与卫生手消毒设施：设置流动水洗手设施。配置非手触式水龙头备清洁剂备干手物品或者设施备合格速干手消毒剂手卫生生设施设置应方便医务人员使用重症加强治疗病房医院感染预防与控制研讨第19页4、手卫生管理ICU洗手设施要求重症加强治疗病房医院感染预防与控制研讨第20页4、人员管理1、医务人员与患者百分比：医师人数与床位数之比应为0.8-1:1以上，护士人数与床位数之比应为2.5-3:1以上，以依据需要配置适当数量医疗辅助人员，有条件医院可配置相关设备技术与维修人员。重症加强治疗病房医院感染预防与控制研讨第21页4、患者安置1、应将感染与非感染病人分开安置。2、对于疑似有传染性特殊感染或重症感染，应隔离于单独房间。对于空气传输感染，如开放性肺结核，应隔离于负压病房。3、对于MRSA、泛耐药鲍曼不动杆菌等多重耐药菌感染或携带者，尽可能隔离于单独房间，并有醒目标标识。如房间不足，能够将同类耐药菌感染或携带者集中安置。重症加强治疗病房医院感染预防与控制研讨第22页4、患者安置4、对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者和其它特殊感染病人，提议分组护理，固定人员。5、接收器官移植等免疫功效显著受损病人，应安置于单间病房内。6、医务人员不可同时照料正、负压隔离室内病人。重症加强治疗病房医院感染预防与控制研讨第23页5、探视管理1尽可能降低无须要访客探视，或每日定时探视（0.5h,一人）。2提议穿访客专用清洁隔离衣。穿鞋套或更换ICU内专用鞋入ICU。3探视呼吸道感染病人，提议戴一次性口罩。对于疑似有高传染性感染如禽流感、SARS等，应防止探视。重症加强治疗病房医院感染预防与控制研讨第24页5、探视管理4进入病室探视病人前，和结束探视离开病室时，应洗手或用酒精擦手液消毒双手；5探视期间，尽可能防止触摸病人周围物体表面。6探视者有疑似或证实呼吸道感染症状时，或婴、幼儿童，应防止进入ICU探视。重症加强治疗病房医院感染预防与控制研讨第25页二、ICU医院感染管理制度及操作规程1、医院感染管理制度重症监护病房医院感染预防和控制制度消毒灭菌与隔离制度消毒药械管理制度一次性使用无菌医疗用具管理制度医务人员职业卫生防护制度手卫生制度特殊感染与多重耐药菌感染消毒隔离制度抗菌药品合理应用管理制度工作人员进出管理制度探视制度等重症加强治疗病房医院感染预防与控制研讨第26页二、ICU医院感染管理制度及操作规程2、标准操作规程：呼吸机相关性肺炎导管相关性血流感染导尿管相关性尿路感染切口感染其它重症加强治疗病房医院感染预防与控制研讨第27页医院感染监测ICU目标监测内容：ICU患者医院感染率导管相关性血流感染导尿管相关感染呼吸机相关性肺炎多重耐药菌监测等。重症加强治疗病房医院感染预防与控制研讨第28页静脉导管种类重症加强治疗病房医院感染预防与控制研讨第29页三、ICU常见医院感染预防与控制导管相关性感染定义（美国CDC）导管相关性感染(catheter-relatedinfectionCRI)：由静脉插管引发感染称为静脉导管感染或称导管相关性感染。导管局部定植：导管中心、导管尖端和导管皮下段发觉有意义细菌生长（＞15CFU）。穿刺部位感染：导管出口部位有2cm红肿或硬结，没用伴血流感染，没有化脓。重症加强治疗病房医院感染预防与控制研讨第30页导管相关性感染临床穿刺部位感染（或隧道感染）：穿刺部位有触痛或红肿＞2cm硬结，从插管位置沿着隧道式导管皮下走行，没有伴随血流感染。植入部位感染：完全植入式血管内皮下植入区有脓液，伴或不伴植入区皮肤裂开引流或坏疽，没有伴随血流感染。导管相关性血流感染(catheter-relatedbloodstreaminfectionCR-BSLs）：带有血管内导管病人菌血症或真菌血症，最少一项外周静脉血培养阳性，并有对应感染表现（如发烧、寒颤或血压降低），除导管外没有显著感染源。重症加强治疗病房医院感染预防与控制研讨第31页静脉导管相关血流感染预防病原学：引发CRI致病菌可能起源：1、皮肤插管部位（约50%）2、导管接头（约40%）3、其它感染灶血行播散4、静脉输液污染感染率：导管相关性血流感染占医院取得性菌血症20－30％，病死率可达10％－20％。重症加强治疗病房医院感染预防与控制研讨第32页静脉插管系统微生物可能入侵路径重症加强治疗病房医院感染预防与控制研讨第33页静脉导管相关血流感染预防CR-BSLs发病机制：1、穿刺部位皮肤定植菌在穿刺时或穿刺后沿导管表面侵入血液；2、导管轴（包含接头及输注物污染等），最常见原因可能是长久血管插入装置腔内感染；3、远处部位引发血源性播散。重症加强治疗病房医院感染预防与控制研讨第34页静脉导管相关血流感染预防影响CR-BSLs原因：①微生物原因：主要为葡萄球菌属细菌黏附能力；②病人原因：与病人年纪、病情、及宿主免疫功效与导管感染亲密相关；③导管相关素:如导管材料（硅胶导管、聚氯已烯导管、聚已烯导管感染率分别是1.25％、18.9％、9.5％）、导管腔、抗菌物质包裹等；④皮肤消毒及屏障隔离；⑤插管技术及置管位置；⑥其它：导管留置时间、导管和输液系统开放和使用频率及输注液性质等。重症加强治疗病房医院感染预防与控制研讨第35页预防加强对医务人员进行防治静脉导管相关性感染感染教育和培训；①、严格掌握适应症，除非有医学指征，不然防止导管插入，置管后应每日评定感染危险原因；②、插管时必须戴口罩、帽子，无菌手套和穿隔离衣（中心静脉导管）严格执行无菌操作；重症加强治疗病房医院感染预防与控制研讨第36页预防③、医护人员在插入导管和放置导管时要求按外科洗手或用消毒剂擦手，手套不能取代对洗手要求。执行最大无菌屏障；④、导管日常护理要保持高水平无菌状态，皮肤消毒剂最好使用2％氯已定，它较10％碘伏和75％乙醇能降低感染率，应让消毒剂停留于注射部位并待自然风干，不要在插管部位使用溶剂比如：丙酮或乙醚或抗微生物软膏；重症加强治疗病房医院感染预防与控制研讨第37页预防⑤、导管在使用过程中保持系统密闭。不要频繁更换输液管，但在输血、血制品、脂肪乳剂后及时更换输液器；⑥、穿刺口皮肤使用通透性良好透明敷料覆盖，若敷料松动，潮湿、污染时应及时更换敷料，若应用无菌纱布覆盖穿刺口应每日更换纱布，更换敷料时应洗手、佩戴清洁手套或无菌手套；重症加强治疗病房医院感染预防与控制研讨第38页预防⑦、在穿刺部位上能够考虑经肘部血管插入中心血管导管（PICC），锁骨下静脉穿刺优于颈内静脉和股静脉穿刺；⑧、对需长久（>30天）使用者，使用经遂道置管、选择抗菌药品包裹导管或材料中含有抗菌成份抗菌型导管，或尽可能选取特氟纶、聚亚安酯、硅胶材质制成导管（硅胶导管、聚氯已烯导管、聚已烯导管感染率分别是1.25％、18.9％、9.5％）；重症加强治疗病房医院感染预防与控制研讨第39页预防⑨、除非必须使用多孔导管，普通情况下选择单孔导管，常规使用抗凝剂冲洗中心静脉导管；⑩、可植入中心静脉导管在植入前要求病人洗澡，并在手术室内进行植入手术。⑾、一旦怀疑感染，不能回放导引钢丝，应重新穿刺置管。重症加强治疗病房医院感染预防与控制研讨第40页预防⑿、及时去除任何已不再需要静脉导管；⒀、当穿刺时无菌技术未彻底执行，应尽快于48小时内重新放置导管。重症加强治疗病房医院感染预防与控制研讨第41页预防导管相关感染套餐手卫生无菌技术最大无菌屏障重症加强治疗病房医院感染预防与控制研讨第42页循证医学不推荐预防办法不提倡常规对拔出导管尖端进行细菌培养，除非怀疑有CR-BSI；不要在穿刺部位局部涂含抗菌药品药膏；不要常规使用抗感染药品封管来预防CR-BSI；重症加强治疗病房医院感染预防与控制研讨第43页循证医学不推荐预防办法不推荐经过全身用抗菌药品预防CR-BSI；不要为了预防感染而定时更换中心静脉导管和动脉导管；不要为了预防感染而常规经过导丝更换非隧道式导管；不要常规在中心静脉导管内放置过滤器预防CR-BSI。重症加强治疗病房医院感染预防与控制研讨第44页呼吸机相关性肺炎预防一个仍被严重忽略临床难题重症加强治疗病房医院感染预防与控制研讨第45页概念呼吸机相关性肺炎：ventilator-associatedpneumoniaVAP是指建立人工气道（气管插管/切开）同时接收机械通气24（４８）小时后，或停用通气和拔除人工气道48小时内发生肺炎，是NP一个常见而又严重类型。重症加强治疗病房医院感染预防与控制研讨第46页病原学细菌是NP最常见病原，约占90%，40%为混合感染。革兰阴性杆菌75％，革兰阳性球菌52％。常见病原菌为：革兰阴性菌（铜绿假单胞菌、肠杆菌属）金葡菌厌氧菌流感嗜血杆菌、肺炎链球菌军团菌、病毒、真菌等。重症加强治疗病房医院感染预防与控制研讨第47页病原学不一样起病时间、基础情况、病情严重程度、甚至不一样地域医院和部门，NP病原谱存在着显著差异:轻、中度或早发者以流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、金葡菌、肠杆菌科为常见；重症、晚发和免疫损害者以革兰阴性菌、MRSA、真菌、病毒为常见；产ESBL菌株：肺炎克雷伯菌、大肠杆菌已在国内许多地域和医院流行并成为早、晚发NP主要病原菌。重症加强治疗病房医院感染预防与控制研讨第48页发病机制１、误吸口咽部定植菌定植菌增加原因：抗菌素应用，胃液反流、大手术、基础基病、内环境紊乱等；胃内细菌是口腔定植致病菌主要起源。老年人、意识障碍、食道疾患、气管插管、鼻胃管、胃排空延迟及张力降低者更易发生误吸。２、带菌气溶胶吸入以各种呼吸道病毒、结核杆菌、军团菌、曲霉菌等常见，呼吸机、雾化器、氧气湿化瓶水污染引发NP危险不可低估。３、经人工气道或鼻腔/口腔吸痰过程中细菌直接种植。4、血行播撒引发NP较少，多见于免疫机能低下、严重腹腔感染、大面积烧伤者。重症加强治疗病房医院感染预防与控制研讨第49页VAP预防经循症医学证实VAP预防预防办法策略循症等级策略循症等级保护病人针对有创装置办法穿隔离衣、戴手套B气管内气囊压力足够C足够营养支持C尽早去除鼻胃管和气管内插管C防止过分胃扩张B应用头面部湿化器进行湿化A体位改变、斜卧位B呼吸机管道内冷凝物引流C限制预防应激溃疡药B声门下引流A经口插管D重症加强治疗病房医院感染预防与控制研讨第50页VAP预防经循症医学证实VAP预防预防办法策略循症等级针对微生物办法洗手、泰利比妥漱口B制订控制感染计划C选择去肠道污染A昏迷病人常规胃肠道外使用抗生素B重症加强治疗病房医院感染预防与控制研讨第51页VAP预防预防VAP详细办法：1、普通性预防办法：⑴、医务人员在接触病人和操作前后要严格洗手，戴口罩、手套，严格规范无菌操作（医疗器械消毒灭菌）是最有效预防办法之一（尤其是在控制耐药菌暴发方面起着主要作用）；⑵、保持室内良好通风，对室内空气、所以可再利用物品和器械定时消毒；⑶、加强对ICU内感染病原菌监测、通报，为经验用药提供依据；重症加强治疗病房医院感染预防与控制研讨第52页VAP预防⑷、降低病人外出检验、治疗次数；适时隔离一些特殊感染、耐药菌株和易感人群，降低交叉感染和感染暴发流行发生；⑸气管腔内吸引时吸痰管保持无菌、密闭气管腔内吸引系统、使用湿鼻替换加热湿化器；2、主动使用无创通气：严格掌握气管插管或切开适应证，在急性呼吸衰竭病人无创通气可用来替换人工气道以防止感染并发症和气管损伤，对于人工气道/机械通气患者，天天评定是否可以撤机和拔管，降低插管天数；重症加强治疗病房医院感染预防与控制研讨第53页VAP预防3降低误吸：⑴、正确管理病人体位：取半卧位（30-45°）可将胃内容物误吸降到最低程度；⑵、声门下分泌物引流（SSD）：使用气囊上方带侧腔气管插管，有利于积存于声门下气囊上方分泌物引流；连续或间断地进行口咽部分泌物吸引，可防止插管病人分泌物经过气囊造成慢性误吸。气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方分泌物已被去除；重症加强治疗病房医院感染预防与控制研讨第54页重症加强治疗病房医院感染预防与控制研讨第55页VAP预防气囊压力要求CP＜18.5mmHg(25cmH2O)有研究显示：气管粘膜毛细血管灌注压为20-30mmHg，压力＞37mmHg时可完全阻断血流传统观点：每4-6小时气囊放气5-10分钟当前研究：气囊不需要定时放气重症加强治疗病房医院感染预防与控制研讨第56页MOV、MLT最小闭合容量(MOV)最小漏气技术（MLT)定义：气囊充气后吸气时无气体漏出气囊充气后吸气时有少许气体漏出方法：1.将听诊器放于气管处,向气囊1.同MOV内注气直到听不到漏气声2.抽出0.5ml气体，可闻及少许2.抽出气体，从0.1ml开始，直到漏气声吸气时听到少许漏气声3.再迟缓注气，直到吸气时听不到漏气声优点：1.不易发生误吸1.降低潜在气管损伤2.不影响潮气量缺点：1.比MLT易发生气道损伤1.易发生误吸2.有少许漏气，可影响潮气量3.气囊上气道粘膜干燥重症加强治疗病房医院感染预防与控制研讨第57页VAP预防⑶勉励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动；⑷指导患者正确咳嗽，必要时给予翻身、拍背，以利于痰液引流；⑸、震荡床和转动床使用：目标在于最大程度降低体位不变时造成肺不张，同时促进分泌物引流及痰液排出，降低口咽部、胃内容物误吸而致肺炎。一研究表明侧转向床能显著降低肺炎发病率，其中包含肺炎早期发生（＜5天）和MA发生。重症加强治疗病房医院感染预防与控制研讨第58页闭合式气管内吸引系统重症加强治疗病房医院感染预防与控制研讨第59页VAP预防⑹、注意纠正鼻胃管和胃肠营养所带来误吸：鼻胃管可增加口咽部细菌定植及分泌物滞留，降低食管下端括约肌功效而增加反流和误吸，可选取小号鼻胃管或小孔径导管进行胃肠喂养，或使用超出幽门鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管；同时检验残留胃容积，预防胃过度扩张，最终为容积增加150ml则终止胃肠营养。重症加强治疗病房医院感染预防与控制研讨第60页VAP预防4、降低口咽部、消化道内定植菌：⑴对存在HAP高危原因患者，提议洗必泰漱口或口腔冲洗，每2～6小时一次⑵、预防应激性溃疡药品选择：胃液PH值和胃内细菌、VAP发生率有H2受体拮抗剂（不降低胃液PH值）。⑶、选择性消化道去污染术：通常在全身抗菌素治疗基础上加上口服不吸收局部抗菌素，重症加强治疗病房医院感染预防与控制研讨第61页VAP预防与控制５、呼吸环路正确管理：⑴、频繁更换呼吸机管路（２４－４８小时）不但无益于降低污染，而且可增加ＶAＰ发生率，＞７２小时＜７天更换为宜，有显著分泌物污染时则应及时更换；冷凝液是高污染物应防止流入肺部，应定时排空搜集瓶，湿化器添加水可使用蒸馏水，天天更换；螺纹管冷凝水应及时做为污水去除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向患者气道；⑵呼吸环路串联雾化器是机械通气病人主要治疗装置、每２４小时更换一次以防止交叉感染；每次治疗后应冲洗。消毒，室温干燥雾化瓶，病人间不能混用同一雾化器，必要时严格消毒重症加强治疗病房医院感染预防与控制研讨第62页VAP预防⑶正确进行呼吸机及相关配件消毒：①消毒呼吸机外壳、按钮、面板，使用75%酒精擦拭，天天1次②耐高温物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等，首选清洗消毒机清洗消毒，干燥封闭保留；③不耐高温物品如一些材质呼吸机螺纹管、雾化器等，应选择高水平消毒方法，如2%戊二醛、氧化电位水、过氧乙酸或含氯消毒剂等浸泡消毒，蒸馏水冲洗、晾干密闭保留。也可选择环氧乙烷灭菌（各医院自行选择其中之一方法）；重症加强治疗病房医院感染预防与控制研讨第63页VAP预防④无须对呼吸机内部进行常规消毒；⑷预防导管内壁细菌生物膜形成：有研究发觉：内壁覆银气管导管可显著降低近端导管细菌负载量，导管腔内庆大浓度较高时对生物膜形成有一定预防作用。重症加强治疗病房医院感染预防与控制研讨第64页VAP预防６、预防性抗生素使用：全身预防性应用抗生素：预防性胃肠外给予抗生素易造成细菌产生耐用性而增加ＶＡＰ相关病死率，现不主张采取。局部预防性使用抗生素：口咽部洁净护理可降低分泌物积聚和微生物定植，可作为常规应用。局部预防性使用抗生素后呼吸系统病原菌耐药率也显著增加，故不提议常规使。７、增强机体免疫力：高价免疫球蛋白静脉滴注可降低ＶＡＰ发生率、尤其是格兰阴性菌肺炎发生，粒细胞集落刺激因子（G-CSF）广谱抗生素联合应用于中性粒细胞所致感染可缩短发烧期及降低感染所致并发症。重症加强治疗病房医院感染预防与控制研讨第65页VAP预防8对于器官移植、粒细胞降低症等严重免疫功效抑制患者，应进行保护性隔离，包含安置于层流室，医务人员进入病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣等；9相关预防办法对全体医务人员包含护工定时进行教育培训。重症加强治疗病房医院感染预防与控制研讨第66页VAP预防美国卫生保健促进研究所(IHI)“10万人生命挽救”计划中,VAP或“呼吸机干预体系”(ventilatorbundle)创议包含5项简单办法:1、床头抬高30~45度,2、每日镇静剂间断停用,3、每日评定拔管可能性,4、预防消化性溃疡和深静脉血栓形成。一些参加该计划医院汇报,已经取得非常显著效果。重症加强治疗病房医院感染预防与控制研讨第67页导尿管相关性尿路感染概述尿路感染（UrinaryTractInfection，UTI）各种病原体所致泌尿系统急、慢性炎症。上尿路感染包含输尿管炎和肾盂肾炎，主要为肾盂肾炎下尿路感染包含尿道炎和膀胱炎，主要为膀胱炎。1、发病率：（NNIS）汇报医院内尿路感染占医院感染35％－45％，居医院感染首位。和我国2次医院内感染现患率调查显示，医院内尿路感染居医院感染第3位（10.9%）；。重症加强治疗病房医院感染预防与控制研讨第68页2、流行病学导尿管、双J导管、肾、膀胱造瘘管等长久留置体内造成感染非常普遍、70—80%与导尿管相关；其次是经尿道器械操作及开放性操作所致。单次短暂导管插入1~5％开放留置导尿4天以上100％密闭式导尿7天开始出现感染，15天以上者感染率可达100％.重症加强治疗病房医院感染预防与控制研讨第69页3、病原学医院内尿路感染病原菌约80％为革兰阴性杆菌，其中50％以上为大肠埃希菌，其它为变形杆菌、铜绿假单胞及克雷伯菌属等。引发医院内菌尿症革兰阴性杆菌多数含有多重耐药性。革兰阳性菌占20％，以D群链球菌和葡萄球菌属多见。重症加强治疗病房医院感染预防与控制研讨第70页3、病原学医院内真菌性尿路感染发生率在增加，在病原体中占百分比也在增加。与基础疾病、大量广谱抗生素、免疫抑制剂、插管和留置导尿管广泛使用相关。可造成尿路感染常见真菌有:酵母菌如念珠菌、隐球菌、曲霉菌、组织胞浆菌和毛霉菌等,最常见为白色念珠菌。重症加强治疗病房医院感染预防与控制研讨第71页4、感染源⑴内源性多数为肠道正常菌群，以无症状菌尿病人为主。⑵外源性①10%~20%病原菌来自于集尿系统和尿袋，此种感染多发生在24~48h内。②生殖道和外科手术感染经血引发泌尿道感染。③灭菌不严膀胱镜、导尿管、冲洗液、消毒液污染等。④医护人员手：流行病学资料证实，病原体是经过医务人员手污染导尿管而在留置导尿管病人之间传输重症加强治疗病房医院感染预防与控制研讨第72页4、感染源频繁导尿管冲洗是几次流行性尿路感染中一个很主要随机原因。在几次流行中发觉携带细菌长达几周甚至几个月无症状病人作为主要传染源引发继发病例。重症加强治疗病房医院感染预防与控制研讨第73页5、感染路径重症加强治疗病房医院感染预防与控制研讨第74页5、感染路径⑴导尿时无菌操作不严格而污染导尿管或将尿道外口周围细菌种植于膀胱；⑵细菌沿着导尿管腔内上行于膀胱，细菌主要来自于集尿袋及搜集系统；几乎全部病人这种病原体沿尿液引流系统逆行扩散至膀胱都是在24-48小时内完成。⑶导尿管与尿道粘膜之间存在空隙，在此间隙间有一层尿道分泌物，在导尿管壁上形成生物膜，细菌在粘液中生长、繁殖，并上行感染膀胱。而生物膜内细菌可逃避抗菌素作用，迟缓释放细菌引发尿路反复感染。重症加强治疗病房医院感染预防与控制研讨第75页6、UTI危险原因1、女性患者、老年患者；2、糖尿病；3、慢性消耗性疾病，或长久使用糖皮质激素及免疫抑制剂，机体抵抗力低下