病历书写规范小结

河北省

病历书写规范(版)

保定市中西医结合医院戎惠欣病历书写规范小结第1页病历概念

病历是医务人员统计疾病诊疗过程文件，并客观地、完整地、连续不停地统计了病人病情改变及诊疗经过与结果。所以病历书写是伴伴随疾病诊疗与治疗过程而形成，也是医学科学档案。我国古代医案、脉案就是初始病历，是当代病历雏形。病历书写规范小结第2页当代病历分为二大类：1.

纸病历，即当前各家医院采取形式；2.无纸病历，即电子病历(computerpatientrecord,CPR)，我国正在试点。该病历是未来病历发展趋势和目标，其法律保护问题有待处理。病历书写规范小结第3页病历功效1.诊治疾病原始统计2.医学科研与教育基础资料3.真实反应医院服务质量和医疗质量5.支付凭证4.法律可靠证据病历书写规范小结第4页病历功效扩展1、刑事或者民事伤害案件中证据

2、商业保险理赔依据

3、医保付费凭据

4、医疗判定依据

5、医疗损害赔偿诉讼医方举证主要证据

病历书写规范小结第5页第一章

基本要求第二章

门（急）诊病历书写内容及要求第三章

急诊留观病历书写内容及要求第四章

住院病历书写内容及要求第五章

打印病历内容及要求第六章

病历内容及排列次序第七章

其它病历书写规范小结第6页第一章

基本要求

第一条

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料总和，包含门(急)诊病历和住院病历。

第二条

病历书写是指医务人员经过问诊、查体、辅助检验、诊疗、治疗、护理等医疗活动取得相关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动统计行为。第三条病历书写应遵照客观、真实、准确、及时、完整和规范标准。病历书写规范小结第7页第四条

病历书写中几项统计格式要求：（一）日期统计格式：应统一采取公历制，按“年、月、日”次序并使用阿拉伯数字书写，比如“-2-8”或“年2月8日”。（二）时间书写格式

采取24小时计时制，统计到分。如“早晨8点10分”记为“8:10”，晚上8点10分记为“20：10”。病历书写规范小结第8页（三）度量衡单位统计格式：

统一采使用方法定计量单位，书写时一律采取国际符号。如血压使用“mmHg”长度使用“m”,厘米（cm），毫米（mm），不能写“公尺、公分、公厘”等；容量应写“毫升（ml）、升（L）”，不能写“公升、立升”等。病历书写规范小结第9页（四）疾病分类编码和手术操作编码

疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-10；手术、操作分类按ICD-9-CM-3。（五）抢救统计补记格式

要按照补记时间书写，但抢救统计内容中必须统计开始抢救时间，详细到分钟。病历书写规范小结第10页

第五条

病历书写应该使用汉字，通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。

第六条

住院病历书写应该使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写病历资料能够使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。病历书写规范小结第11页

第七条病历书写过程中出现错字时，应该用双横线划在错别字上，保留原统计清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不得采取刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历责任。修改时，应在需要修改部分划双横线，并保持原有统计清楚可辨。在其上方填写修改内容并注明修改时间，修改人签署全名（假如上方无空隙，能够在就近空白处填写）。修改用笔和书写用笔颜色一致。病历书写规范小结第12页（一）书写病历本人在书写过程中出现错误应即刻修改，举例以下：

患者皮肤轻度（李峰年5月20日10:00）无黄染，…...(二)手写及计算机打印病历中，上级医务人员审查修改下级医务人员病历要求：每页不超出三处修改，每处修改字数不超出20字，假如修改内容过多，影响病历整齐或空白处不足以清楚书写修改内容时，应重新书写本页病历。病历书写规范小结第13页（三）电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存放、管理、传输和重现医疗统计，是病历一个统计形式，电子病历修改应依据卫生部《电子病历基本规范(试行)>>中对应条款实施，电子病历编辑过程中应该按照权限要求进行审阅、修改并给予电子署名确认。己完成录入打印并署名电子病历不得修改病历书写规范小结第14页

(四)病历中化验单、汇报单及病历眉栏普通信息错误如姓名、住院号等出现错误需修改时，在病人出院后持患者、代办人身份证或有效证件，由主管医生及患者(或代办人)双签字后，在医务处审批盖章，病历中存档一份，患者保留一份。普通在复印件上更改。病历书写规范小结第15页第八条病历应该按照要求内容书写，并由含有对应资质医务人员署名，出现在病历上各级医师职称要以医院正式聘用为准。

进修医师须经接收进修医疗机构依据其胜任本专业工作实际情况认定后方可书写病历，进修人员书写各类医疗、护理统计文件，须经指导医师(护师）及时审阅署名确认。病历书写规范小结第16页

实习医务人员、试用期医务人员书写相关统计，如"病程统计"等，本医疗机构注册医务人员应及时审阅、修改并署名。

乡镇医疗机构病历书写可依据情况需要由执业助理医师书写。

上级医师应及时对与自己相关统计进行审阅、修改并署名确认。病历书写规范小结第17页

第九条

患者知情同意是患者‘对病情、诊疗(手术)方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解和被通知权利，患者在知情情况下有选择、接收与拒绝权利。对按照要求需取得患者书面同意方可进行前医疗活动(如特殊检验、特殊治疗、手术、临床试验性检验和治疗等)，应该由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应该由其法定代理人签字;病历书写规范小结第18页

患者因病无法签字时，应该由其授权监护人签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字情况下，可由医疗机构责任人或者被授权责任人签字。

因实施保护性医疗办法不宜向患者说明情况，应该将相关情况通知患者监护人，由患者监护人签署同意书，并及时统计;患者无监护人或者监护人无法签署同意书，由患者法定代理人或者关系人签署同意书。病历书写规范小结第19页

若患者对检验、治疗有疑虑，拒绝接收医嘱或处理，应该在病程统计中作详细统计，并向患者作深入解释，若患者仍拒绝接收处理，也应该在病程统计中说明。

（一)通知范围1.病情改变时，如病危病重通知。2.各种手术、有创操作通知。病历书写规范小结第20页

变更手术方式通知。在手术、有创操作中，当手术方式、治疗办法改变时应推行通知义务并签署知情同意书后方可实施，如在实施冠状动脉造影术中，发觉冠状动脉闭塞到达一定程度，需要行支架植入或冠脉塔桥术，应推行二次通知义务，并签署知情同意书。3、

麻醉方式、风险等内容通知。病历书写规范小结第21页4.特殊治疗、特殊检验通知。特殊检验和特殊治疗是指有一定危险性，可能产生不良后果检验和治疗;因为患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险检验和治疗;临床试验性治疗和检验，临床试验性检验和治疗通知应遵照伦理要求，内容包含安全性、适宜性、有

效性、详细方法、毒副作用及处理方式、联络方式、费用等内容;病历书写规范小结第22页

使用激素(是指长久或大剂量使用激素会对患者身体或生理功效造成损害治疗方案)、化疗方案、透析治疗等，收费可能对患者造成较大经济负担检验和治疗，如MRI、核医学检验、增强CT等。5、自费项目通知。收费项目或自费百分比较高检验和治疗。病历书写规范小结第23页

6、珍贵药品、高值耗材通知。(1)珍贵药品·是指日使用费用较高药品。(2)高值耗材:主要是指直接用于人体、对安全性有严格要求、生产使用必须严格控制、价值相对较高消耗型医用器械。主要由植入和介入材料组成，包含血管介入类、非血管介入类、骨科植入、神经外科、电生理类、起拇器类、体外循环及血液净化、眼科材料、口腔科等材料。病历书写规范小结第24页

7、

输血及血液制品通知。(1)在输血治疗前及输血液制品前应进行相关试验室检验。在紧急情况时，输血前试验室检验未回报时，可在知情同意书及输血申请单中注明已经抽血检验内容，待结果回示后在输血申请单、

知情同意书中补填。(2)在输血治疗前应签署知情同意书，对抢救危急患者或重大手术前无法预计准确输血数量时可在输血知情同意书中，注明抢救、术中屡次输血内容。病历书写规范小结第25页

当住院患者输血治疗作为不可替换常规治疗时，如血液系统疾病患者等，可在输血治疗前签署

一次输血治疗知情同意书，但应在知情即中明确输血品种、指征、疗程或输血次数等内容，并向患者及家眷推行通知。（3）因抢救生命垂危患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见，经医疗机构责任人或者被授权责任人同意后，能够马上实施输血治疗；医疗机构制订被授权责任人范围，并在医务管理部门立案。病历书写规范小结第26页1、病危病重通知书参考样本（略）2、使用自费、珍贵药品和医用耗材通知同意书参考样本（略）病历书写规范小结第27页（4)输血液制品，如臼蛋白等，可签署一个疗程知情同意书，注明每日输注品种、剂量和疗程。

8.拒绝检验、治疗通知。患方拒绝检验、治疗时，医师应通知患者检验、治疗意义、拒绝检验、

治疗可能出现后果以及替换方式，并在病程中统计相关内容，必要时应签署拒绝或放弃医学治疗告

知书。

病历书写规范小结第28页

9、出院注意事项通知及自动出院患者通知;其内容主要表达在出院统计和出院前病程统计

中。自动出院患者，应签署未愈患者自动出院或转院通知书，同时在病程中统计相关内容。

10、其它事项通知，如死亡患者，患者家眷应签署是否进行尸检知情同意书。特殊情况时，如

患者家眷拒不签署时应在病历中详细统计。

病历书写规范小结第29页(二）通知方式。

通知方式有两种，分为口头和书面通知1、口头通知。病情不复杂，医疗风险相对小常规性医疗办法，可采取口头通知方式推行通知义

务。如周围浅静脉穿刺、常规肌肉注射等。

2、书面通知。病历中主要是书面通知，如手术、麻醉、输血、有创检验、治疗等各种知情同意书，

请患者或授权委托人签字，这是尊重患者知情同意权书面统计，也是证实医务人员推行通知义务，取得患者授权委托主要法律文书。病历书写规范小结第30页自动出院或转院通知书（略）输血/血液制品治疗知情同意书（略）病历书写规范小结第31页

3.公共场所统一通知。将一些共性通知事项在医院显要位置或以宣传单形式通知，如病历复印流程、就诊须知等。

病历中通知主要以书面通知为主，通知内容应含有针对性。病历书写规范小结第32页(三)医疗通知对象1.患者本人，当患者本人为完全民事行为能力人时，通知对象首先是患者本人。《民法通则》规

定“十八周岁以上公民是成年人，含有完全民事行为能力，能够独立进行民事活动，是完全民事行为能力人。十六周岁以上不满十八周岁公民，以自己劳动收入为主要生活起源，视为完全民事行为能力人"。

病历书写规范小结第33页2.患者监护人。当患者本人为未成年人、精神病人等无民事行为能力人或限制民事行为能力人时，患者监护人就是其法定代理人。

(1)无民事行为能力人，是指不含有以自己行为参加民事法律关系，取得民事权利和负担民事义务人。《民法通》要求，无民事行为能力人包含两种:①不满10周岁未成年人;

②不能识别自己行为精神病人（包含痴呆症人

）病历书写规范小结第34页(2)限制民事行为能力人，是指那些已经到达一定年纪但还未成年或虽已成年但精神不健全、不能完全识别自己行为后果人。依据《民法通则》要求，限制民事行为能力人包含两种人:

①年满10周岁且精神正常未成年人，但16周岁以上不满18周岁以自己劳动收入为主要生

活起源人除外;

②不能完全识别自己行为后果且已成年精神病人（包含痴呆症人)

病历书写规范小结第35页

第一个无民事行为能力人或限制民事行为能力人法定监护人次序是:父母，祖父母、外祖父母，

成年兄、姐，其它近亲属。

第二种无民事行为能力人或限制民事行为能力人法定监护人次序是:配偶，父母，成年儿女，

其它近亲属。病历书写规范小结第36页3.委托代理人。完全民事行为能力人授权他人代为行使知情同意权时，被授权人以代理人身份代

理患者签署知情同意书。代理人受权代理患者签署知情同意书前，应该签署《授权委托书)。《授权委

托书》须存入病历。

患者随时有权撤消授权。授权撒销后，应向患者本人进行通知，由患者本大签署知情同意书。

患者本身意愿授权其代理人签字时应签署授权委托书，要求指定一人，特殊情况时可指定多人，

指定多人时应注明其中任何一人签字视为被授权人全部同意。病历书写规范小结第37页4.近亲属或关系人。

在医疗活动中，部分患者因为疾病造成无法行使知情选择权(患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态)，其知情同意权由他近亲属代为行使。

因实施保护性医疗办法不宜向患者说明情况，应该将相关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时统计。近亲属(及次序)是指配偶、父母、儿女、弟兄姐妹，祖父母、外祖父母，孙儿女、外孙儿女。

近亲属签署知情同意时必须是完全民事行为能力人。

病历书写规范小结第38页5医疗机构责任人或被授权责任人员。为抢救患者，在其法定代理人或被授权人或近亲属或关系

人无法及时到场签字情况下，可由医疗机构责任人或者被授权责任人员签字。常见有以下几个情形：

(1)患者病情危重，意识丧失，.急需抢救，无法与其代理人或近亲属、关系人联络;(2)患者病情危重，意识清醒，可与其代理人或近亲属、关系入联络，但不能及时赶到医院签字；

(3)意识丧失，虽无生命危险，但病情不能拖延，无法与其代理人或近亲属、关系人联络。病历书写规范小结第39页第二章

门(急)诊病历书写内容及要求

第十条

门(急)诊病历内容包含门(急)诊病历首页（门(急)诊手册封面)、病历统计、化验单(检验汇报)、医学影像检验资料等。

第十一条

门(急）诊病历首页内容应该包含患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻情况才、职业、工作单位、住址、药品过敏史等项目。1

病历书写规范小结第40页

门诊手册封面内容应该包含患者姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、药品过敏史等项目。

统计新生儿年纪时应详细到日，小于72小时新生儿应统计到小时，统计婴儿(1个月至12个月)年纪

时应详细到月，统计幼儿(1岁至3岁)年纪时应统计岁、月，3岁以上统计到岁。病历书写规范小结第41页

第十二条

门(急)诊病历统计分为初诊病历统计和复诊病历统计。

(一)初诊病历统计书写内容应该包含就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必

要阴性体征和辅助检验结果，诊疗及治疗意见和医师署名等。

1.详细内容及要求。

(1)就诊时间。年、月、日、时、分。

(2)就诊科别。

(3）主诉。主要症状(或体征)及连续时间。病历书写规范小结第42页(4)病史:此次疾病起病时间和主要症状，简明发病经过和就诊前诊治情况及本次疾病有关既往史。输血患者应统计输血史。

(5)体格检验。

①普通情况.普通依据患者病情需要重点选择T、p、R、BP测量。

②此次查体阳性体征及有利于本病判别诊疗阴性体征。

(6)辅助检验结果。

病历书写规范小结第43页

(7)诊疗。诊疗或初步诊疗。

(8)处理意见。

①应统计使用药品名称及使用方法。

②统计试验室检验和辅助检验项目。

③会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、转院统计。

④统计诊疗证实中给假时间等。(9)署名。经治医师应签署全名，要求清楚可识别。

2、

门诊手术统计按照病程统计中手术统计要求书写。病历书写规范小结第44页(二)初诊病历示例。-11-09，9:20心脏内科

劳累后心慌气短8年，尿少，浮肿10天。

8年来经常在劳累后出现心慌气短，休息后可好转，伴有头晕乏力，易感冒。10天前感冒后咽痛，

连续低热，呼吸困难，需高枕卧位，并有下肢浮肿，尿少等。曾按"感冒"治疗无效，未用过洋地黄类药品。

病历书写规范小结第45页

无高血压、气管炎等病史，否定药品过敏史、外伤史和输血史。

T37.4“C，P86次/分，R24次/分，BP100/80mmHg。

呼吸急促，口唇轻度紫绀。咽充血，双侧扁桃体2。肿大，无脓栓。坐位颈静脉充盈。两肺底有少许细小水泡音。心界向左扩大，心率140次/分，心律绝对不整，P2>A2，S2分裂，心尖部乎可4/6收缩期杂音，向左腋下传导，有3/6雷鸣样舒张中晚期

杂音。脉持短绌，86次/分。肝大右肋下2cm，质韧、光滑、边钝，脾未触及。双下肢2。凹陷性水肿，

无杵状指。

病历书写规范小结第46页

初步诊疗：风湿性心瓣膜病

二尖瓣狭窄并关闭不全

心房颤动

心功效3级(NYHA分级)

处理:1.心电图。

2.血WBC+DC，ESR，肝功，肾功，血生化。

3.住院(患者拒绝，已向其家眷说明病情并请患者签字)。

病历书写规范小结第47页4.西地兰O.4mg+IO%葡萄糖20ml，静脉迟缓注射(推15分钟)，St。

5.青霉素G80万单位imq6hx3天(青霉素皮试阴性后注射)。

6.地高辛0.25mg口服1/日x3天。

7.双氢克尿塞25mg口服2/日x3天。

8.10%氯化钾10ml口服3/日x3天。

9.开病假证实3天，3日后复诊。

李xx病历书写规范小结第48页(二)复诊病历统计书写内容应该包含就诊时间、科别、主诉、病史、必要体格检验和辅助检

查结果、诊疗、治疗处理意见和医师署名等。1.统计内容及要求:(1)就诊时间:年、月、日、时、分。

(2)上次诊治后病情改变和治疗反应。

(3)查体:重点统计原来阳性体征改变和新发觉阳性体征。

(4)补充试验室或其它特殊检验。

病历书写规范小结第49页(5)诊疗对上次己确诊患者，如无变更，可不再写诊疗，不然要再次明确诊疗或写修正诊疗。

(6)处理、署名与初诊病历书写要求相同。

2.复诊病历示例:-11-12，8:30心脏内科

病史同前。

经上述治疗后，自觉症状减轻，尿量增多，下肢浮肿减轻，仍不能平卧，出汗多，乏力，厌食。

病历书写规范小结第50页

普通情况同前。心率94次/分，心律仍绝对不整，两肺底湿罗音降低。肝大右肋下lcm，两下肢I。

凹陷性水肿。

血WBC:llxl09/L,N:0.78，.ESR:40mm/hECG:心房颤动，V3u>T，提醒低钾。

初步诊疗:风湿性心瓣膜病

二尖瓣狭窄并关闭不全

心房颤动

心功效3级（NYHA分级）

处理:住院治疗

王xx

病历书写规范小结第51页(三)书写急症或病情危重患者门(急)诊病历时，书写细则按普通门诊病历要求，常规测量

、p、R、BP，重点突出病情及生命体征改变和处理时间、专科疾病阳性体征和阴性体征，书写时要注明

就诊日期及时间，详细到分钟(年、月、日、时、分)。

第十三条门(急)诊病历统计应由接诊医师在患者就诊时及时完成。若当初因抢救危重患者未

能及时完成，应在事后6小时内据实补充完整，补记统计应写明补记时间，抢救时间。

病历书写规范小结第52页第三章急诊留观病历书写内容及要求

第十四条

急诊留观病历是急诊患者因病情需要留院观察期间所书写病历，内容包含急诊留观

病历首页、急诊留观统计、日常病程统计、留观小结、化验单(检验汇报)、医学影像检验资料、体温单、医嘱单、各类知情同意书及会诊统计等。

第十五条

急诊留观病历一律按24小时制统计、每项医嘱、治疗以及病程统计均要注明时间，时间详细到分钟。病历书写规范小结第53页

第十六条

新留观病人应在6小时内完成留观病案统计;24小时内有上级医师查房统计。

第十七条

留观病人如病情稳定，交班和接班时病程统计最少各记一次，病情有改变随时统计。

第十八条

体温单、医嘱单、危重病人护理统计等由对应班次护士完成。

第十九条

被邀请急会诊科室医师须有详细会诊统计，急诊留观医师应有执行统计，书写内容及要求按照住院病历会诊统计书写内容及要求执行。

病历书写规范小结第54页

第二十条

留观病人出观察室时必须统计去向，并在留观小结上写明离科时病情，包含血压、脉

搏、呼吸等生命体征，写明医嘱，并交待注意事项。

第二十一条

抢救危重患者时，应该书写抢救统计。抢救急危患者，相关医务人员应该在抢救结

束后6小时内据实补记抢救统计，并注明抢救结束时问(以抢救办法停顿，患者死亡或生命体征平稳开

始计算)和补记时间，补记者应签署全名;抢救统计书写内容及要求按照住院病历抢救统计书写内容

及要求执行。

病历书写规范小结第55页

第二十二条急诊留观病人医疗表格除留观统计、留观小结等专用表格外，其它医疗表格使用住院病历表格.

第二十三条

急诊留观病历书写除急诊特殊要求外，其它按住院病历书写规范要求书写。

第二十四条

急诊留观病历首页参考住院病案首页规范要求书写。

第二十五条

留观病历标准上按住院病历管理，由病案室保留。附：急诊留观统计表格式样（略）

病历书写规范小结第56页1、急诊留观统计(略)2、急诊留观小结(略)3、急诊留观病案首页(略)4、住院病案首页(略)病历书写规范小结第57页第四章住院病历书写

内容及要求

第二十六条

住院病历内容包含住院病案首页、入院统计、体温单、医嘱单、化验单(检验汇报)、

医学影像检验资料、特殊检验(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、手术同意书、麻醉同意书、输血|治疗同意书、麻醉统计单、手术及手术护理统计单、病理资料、病重（病危)护理统计、出院统计(或死亡统计)、病程统计、疑难病例讨论统计、会诊统计、上级医师查房统计、死亡病例讨论统计、授权

委托书、临床路径表单、手术风险评定表、手术安全核查表、各种专科治疗表单等。病历书写规范小结第58页

第二十七条住院病案首页书写规范及要求。病历书写规范小结第59页一、基本要求(一)凡栏目中有“口”，应在“口‘内填写适当阿拉伯数字;依据患者情况，栏目中无可填写内容

，应书写一横杠“—”，长度占两个汉字，方便区分有内容可填而忘记问或忘记填写等情形。

如·无联络人电话，在电话处划：“—”

无"其它诊疗"时，在其它诊疗处划"一"。

无"损伤、中霉外部原因"时，在损伤、中毒外部原因处划“—”

无"手术操作"时，在手术操作名称下面空格处划“—”

。无"病理诊疗"时，在病理诊疗处划"一"病历书写规范小结第60页(二)署名部分可由对应医师、护士、编码员手写署名或使用可靠电子署名。

(三)疾病编码。指患者所罹忠疾病标准编码。当前按照全国统一ICD-1O编码执行。

(四)手术及操作编码。当前按照全国统一ICD-9-CM-3编码执行。

病历书写规范小结第61页二、部分项目填写说明(一)"医疗机构"。指患者住院诊疗所在医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记机构名称填写。组织机构代码当前按照WS218-卫生机构(组织)分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。病历书写规范小结第62页(二)医疗付费方式分为。l城镇职员基本医疗保险;2城镇居民基本医疗保险;3.新型农村合作医疗；4.贫困救助;5.商业医疗保险;6全公费;7全自费;8其它社会保险;9其它。应该依据患者付费方式在“口”内填写对应阿拉伯数字。其它社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。(三)健康卡号。在己统一发放"中华人民共和国居民健康卡"地域填写健康卡号码，还未发放"健康卡"地域填写"就医卡号"等患者识别码或暂不填写。病历书写规范小结第63页(四)"第N次住院"。指患者在本医疗机构住院诊治次数。(五)病案号。指本医疗机构为患者住院病案设置唯一性编码。标准上，同一患者在同一医疗机构屡次住院应该使用同一病案号。(六)年纪。指患者实足年纪，为患者出生后按照日历计算历法年纪。年纪满周岁，以实足年纪对应整数填写;年纪不足

周岁，按照实足年纪月龄填写，以分数形式表示：分数整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不是l个月天数，如"215/30月"代表患儿实足年纪为2个月又15天。病历书写规范小结第64页(七)从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应该填写“新生儿出生体重”;新生儿期住院患儿应该填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重'。新生儿出生体重指患儿出生后第一

小时内第一次称得重量，要求准确到10克;新生儿入院体重指患儿入院时称得重量，要求准确到

10克。

(八)出生地。指患者出生时所在地点。

病历书写规范小结第65页（九）籍贯。指患者祖居地或原籍。（十）身份证号。除无身份证号或因其它特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。

(十一)职业。按照国家标准《个人基本信息分类与代码))(GBfT2261.4)要求填写，共13种职

业:11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退(离)休人员、90.其它。依据患者情况，填写职业名称，如:职员。

病历书写规范小结第66页（十二）婚姻。指患者在住院时婚姻状态。可分为:1.未婚;2.己婚;3.丧偶;4.离婚;9.其它。

应该依据患者婚姻状态在“口”内填写对应阿拉伯数字。

(十三）现住址。指患者来院前近期常住地(十四）户口地址。指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。如是农村要详细到“村”;如是城镇要详细到小区、街道、楼号、单元号、门牌号。邮政编码尽可能采集并正确填写。

(十五)工作单位及地址。指患者在就诊前工作单位及地址。填写耍详细，详细到最小单位，机关要详细到科室，工厂要详细到车间、班组，邮政编码尽可能采集并正确填写。

病历书写规范小结第67页(十六)联络人“关系”。指联络人与患者之间关系，参考《家庭关系代码》国家标准(GB/T4761)填写

配偶，2子.3.女.4孙子、孙女戚外孙子、外孙女，5父母.6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8.其它。依据联络人与患者实际关系情况填写，如:孙子。对于非家庭关系人员，统一使用"其它"，并附加说明，如:同事。

(十七)入院路径。指患者收治入院治疗起源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其它

医疗机构诊治后转诊入院，或其它路径入院。填写阿拉伯数字.1.急诊.2.门诊.3经由其它医疗机构

诊治后转诊入院.9.其它路径入院.病历书写规范小结第68页

(十八)转科科别。假如超出一次以上转科，用“”转接到转入科别表示。转多个科室时，

填写位置有限时，可将转第一个科室和最终一个科室列出，中间用“”连接到转入科别。(十九）实际住院天数。入院日与出院日只计算一天，比如:年6月12日入院.2011年6月15日出院，计住院天数为3天。

首页中入院时间为患者办理入院手续时时间，病历中入院统计、出院统计、体温单、首次病程统计，交接班统计、转入转出统计等所指入院时间应按入科时间统一统计;急诊抢救患者，先入院再办理入院手续，应在首次病程统计中注明。

病历书写规范小结第69页(二十)门(急)诊诊断。指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写门(急)诊诊疗。

(二十一）出院诊疗。指患者出院时，临床医师依据患者所做各项检验、治疗、转归以及门急诊诊疗、手术情况、病理诊疗等综合分析得出最终诊疗。

1.主要诊疗。指患者此次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长疾病诊疗。外科主要诊疗指患者住院接收手术进行治疗疾病;产科主要诊疗指产科主要并发

症或伴随疾病。

病历书写规范小结第70页

疾病诊疗填写次序基本标准:(1)主要治疗疾病在前，未治疗疾病或陈旧性疾病在后。(2)严重疾病在前，较轻疾病在后。(3)本科疾病在前，其它科疾病在后。(4)对于一个复杂疾病诊疗填写，病因在前，症状在后。

2、

其它诊疗。除主要诊疗及医院感染名称(诊疗)外其它诊疗，包含并发症和合并症。

产科诊疗问题·有病理情况先填写病理诊疗。如主要诊疗胎膜早破;其它诊疗宫内孕39周，第一胎头位。孕妇住院，出院时孕周数应随住院时阔增加而增加。病历书写规范小结第71页（二十二)入院病情。指对患者入院时病情评定情况。将“出院诊疗”与入院病情进行比较，按照“出院诊疗”在患者入院时是否已含有，分为1.有;2.临床未确定;3.情况不明;4无.依据患者详细情况，在每一出院诊疗后填写对应问拉伯数字。1.有。对应本出院诊疗在入院时就已明确。比如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检验明确诊疗为"乳腺癌"，术后经病理亦诊疗为乳腺癌。

病历书写规范小结第72页

2.临床未确定。对应本出院诊疗在入院时临床未确定，或入院时该诊疗为可疑诊疗。比如患者因"乳腺恶性肿瘤不除外'、"乳腺癌?"或"乳腺肿物'入院治疗，因缺乏病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊疗明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。

3.情况不明。对应本出院诊疗在入院时情况不明。比如乙型病毒性肝炎窗口期、小区取得性肺炎潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊疗或主观上未能明确此诊疗。

4.无。在住院期间新发生，入院时明确无对应本出院诊疗诊疗条目。比如·患者出现围术期心肌梗死。

病历书写规范小结第73页(二十三)损伤、中毒外部原因。指造成损伤外部原因及引发中毒物质，如意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不能够笼统填写车祸、外伤等。应该填写损伤、中毒标准编码。(二十四)病理诊疗。指各种活检、细胞学检验及尸检诊疗，包含术中冰冻病理结果。病理号填写病理标本编号。病理诊疗是指由病理科做出诊疗，其它科室病理诊疗不在此处填写。外院病理汇报经本医疗机构正规路径会诊后，其结果可在首页病理结果一栏中填写。

出院时病理结果未回报时，应在病理结果回报后填入病案首页中。病历书写规范小结第74页（二十五)药品过敏。指患者在此次住院治疗以及既往就诊过程中，明确药品过敏史，并填写引发过敏反应详细药品，如青霉素。无药品过敏时在"过敏药品"一栏中填写"无"。

药品过敏一栏如为统一印刷病案首页，"药品过敏"四个字应为红色字体，机打首页中这四个字应为加粗字体，填写详细内容时不用红笔书写。

病历书写规范小结第75页(二十六）死亡患者尸检。指对死亡患者机体进行剖验，以明确死亡原因。死亡患者应该在"口"内按实际情况填写"1"或"2";非死亡患者应该在"口于内填写“—"。

(二十七)血型。指在此次住院期间进行血型检验明确，或既往病历资料能够明确患者血型。依据患者实际情况填写对应阿拉伯数字l.A;2.B;3.0;4.AB;5.不详;6.未查。假如患者无既往血型资料，此次住院也未进行血型检验，则按照“6.未查‘填写。“Rh”依据患者血型检验结果填写。

病历书写规范小结第76页(二十八)署名。

医师署名要能表达三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和含有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师(以医院、科室聘用岗位为准)。科主任栏是指科室行政主任和副主任。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏署名能够由病区负责医师代签，其它级别医院必须由科主任亲自署名，如有特殊情况，能够指定主管病区负责医师代签，代签时，应为病区负责医师亲自签署自己姓名。“进修医师”、“实习医师”没有填写“一”。

病历书写规范小结第77页2、责任护士。指在已开展责任制护理科室，负责本患者整体护理责任护士。未实施责任制护理科室，责任护士一栏应为负责护理主管护士。

3、编码员。

指负责病案编目标分类人员。

4、质控医师。指对病案终末质量进行检验医师，是病区负责病案质量医师。5、质控护士。指对病案终末质量进行检验护士，是病区负责病案质量护士。

6.质控日期。由质控医师填写。

病历书写规范小结第78页7病案质量。指病历完成后质量。按《河北省医疗机构住院病历书写质量评定标准》评定后填写。病历质量是在病区诊疗过程中形成，病区应该有质控医师和质控护师，在病历完成后质控医师和质控护师应及时对出院病历进行质量检验并署名，确保出院病历合格。(二十九)手术及操作编码。当前按照全国统一ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应该填

写此次住院主要手术和操作编码。

病历书写规范小结第79页1.手术。是指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解疼痛、改进机体功效或形态等为目标诊疗或者治疗办法。

2.操作。是指除手术外按一定程序和技术要求进行诊疗和治疗活动。在一次住院期间，有手术也有操作，先填写手术，后填写操作。按时间次序填写，假如内容多，填满为止，填写不下能够不填，但操作统计应在病程统计中表达。

无手术也无操作无内容可填时，只在“手术操作名称”正下方栏里划一横杠“—”即可，证实没有手术和操作，其它相关内容不用填写。

病历书写规范小结第80页

首页应在患者出院时由所在科室填写。手术后转科，在转科时手术医师要把首页中“手术操作名称”及相关项目填全。包括疾病分类，均按照国际疾病分类ICD-IO执行;包括到手术、操作分类按ICD-9-CM-3执行。

电子病历系统使用自动编码功效时，在病历归档前，专职编码员应进行二次审核，以提升病案首页信息填报正确率。

病历书写规范小结第81页(三十)手术级别。指按照《医疗技术临床应用管理方法))(卫医政发[]18号)、《医疗机构手术分级管理方法》卫生部《手术分级目录》要求，建立手术分级管理制度。依据风险性和难易程度不一样，手术分为四级，填写对应手术级别对应阿拉伯数字。l.一级手术(代码为1):指风险较低、过程简单、技术难度低普通手术;2.二级手术(代码为2)，指有一定风险、过程复杂程度普通、有一定技术难度手术;

病历书写规范小结第82页3.三级手术(代码为3):指风险较高、过程较复杂、难度较大手术;4四级手术(代码为4)指风险商、过程复杂、难度大重大手术。

(三十一)手术及操作名称。指手术及非手术操作(包含诊疗及治疗性操作，如介入操作)名称。表格中第一行应该填写此次住院主要手术和操作名称。

介入诊疗性、治疗性操作按照特殊技术管理，手术切口填“0”级。

病历书写规范小结第83页(三十二)手术、操作医师。术者指手术主刀或操作医师，I助：指第一助手，

Ⅱ助:指第二助手，助手超出两个时，只填前两个，假如只有一个助手，在I助位置填写。Ⅱ助位置填写“一”。

手术统计术者应为1人，在特殊情况下，如多科室协作完成手术中，术者可为2人。

(三十三)切口愈合等级，按以下要求填写:

病历书写规范小结第84页1、0类切口:指经人体自然腔道进行手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。

2、愈合等级“其它”：指出院时切口未到达拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况还未明确

状态。

手术风险分级标准中手术切口分级，仅作为手术风险评定，不作为首页切口分级标准。

0类切口愈合等级按实际情况填写。病历书写规范小结第85页(三十四)麻醉方式。指为患者进行手术、操作时使用麻醉方法、如全麻、局麻、硬膜外麻醉等切口分组切口等级/愈合类型内涵0类切口有手术，但体表无切口或腔镜手术切口І类切口І/甲无菌切口/切口愈合良好І/乙无菌切口/切口愈合欠佳І/丙无菌切口/切口化脓І/其它无菌切口/出院时切口愈合情况不确定Ⅱ类切口Ⅱ/甲污染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙污染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙污染切口/切口化脓Ⅱ/其它污染切口//出院时切口愈合情况不确定Ⅲ类切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口愈合欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化脓Ⅲ其它感染切口//出院时切口愈合情况不确定病历书写规范小结第86页(三十五)麻醉医师栏。指麻醉科专职麻醉医师，假如没有麻醉医师参加，由术者完成局部麻醉时在麻醉医生栏中填写"一.";假如是麻醉科专职医师完成局部麻醉时，此栏可填写麻醉科医师。

(三十六)离院方式。指患者此次住院出院方式，填写对应阿拉伯数字。主要包含:1.医嘱离院(代码为I)。指患者此次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地深入康复等情况。

病历书写规范小结第87页2.医嘱转院（代码为2)。指医疗机构依据诊疗需要，将患者转往对应医疗机构深入诊治，用于统计"双向转诊"开展情况。假如接收患者医疗机构明确，需要填写转入医疗机构名称。

3.医嘱转小区卫生服务机构/乡镇卫生院(代码为3)。指医疗机构依据患者诊疗情况，将患者转往

对应小区卫生服务机构深入诊疗、康复，用于统计"双向转诊"开展情况。假如接收患者小区卫生

服务机构明确，需要填写小区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。

病历书写规范小结第88页4.非医嘱离院(代码为4)。指患者未按照医嘱要求而自动离院，如:患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员依据患者病情决定，属于非医嘱离院。

5.死亡（代码为5)。指患者在住院期间死亡。

6.其它(代码为9):指除上述5种出院去向之外其它情况。

病历书写规范小结第89页(三十七)是否有出院31天内再住院计划：指患者此次住院出院后31天内是否有诊疗需要再住院安排。假如有再住院计划，则需要填写目标，如:进行二次手术。

(三十八)颅脑损伤患者昏迷时间。指颅脑损伤患者昏迷时间累计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷填写各段昏迷时间总和。只有颅脑损伤患者需要填写昏迷时间。

病历书写规范小结第90页(三十九)住院费用。总费用指患者住院期间发生与诊疗相关全部费用之和，凡可由医院信息系统提供住院费用消单，住院病案首页中可不填写。已实现城镇职员、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报地域，应该填写"自付金额"。住院费用共包含以下10个费用类型:1.综合医疗服务类。各科室共同使用医疗服务项目发生费用。病历书写规范小结第91页

（1）普通医疗服务费。包含诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。（2)普通治疗操作费。包含注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用。

(3)护理费。患者住院期问等级护理费用及专题护理费用。

(4)其它费用。病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等。

病历书写规范小结第92页2.诊疗类。用于诊疗医疗服务项目发生费用。

(1)病理诊疗费。患者住院期间进行病理学相关检验项目费用。

(2)试验室诊疗费。患者住院期间进行各项试验室检验费用。

(3)影像学诊疗费。患者住院期间进行透视、造影、CT、磁共振检验、B超检验、核素扫描、PET等影像学检验费用。

(4)I临床诊疗项目费。临床科室开展其它用于诊疗各种检验项目费用。包含相关内镜检验、

肛门指诊、视力检测等项目费用。

病历书写规范小结第93页3.治疗类。

(1)非手术治疗项目费。临床利用无创伎俩进行治疗项目产生费用。包含高压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理治疗等。临床物理治疗指临床利用光、电、热等外界物理原因进行治疗项目产生费用，如放射治疗、放射性核素治疗、聚焦超声泊疗等项目产生费用。

(2)手术治疗费。l临床和j用布创伎俩进行治疗项目产生费用。包含麻醉费及各种介入、孕产、手术治疗等费用。

病历书写规范小结第94页4康复类。对患者进行康复治疗产生费用。包含康复评定和治疗

。

5中医类。利用中医伎俩进行治疗产生费用。

6.西药类。包含有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用。

(1)西药费。患者住院期间使用西药所产生费用。

(2)抗菌药品费用。患者住院期问使用抗菌药品所产生费用，包含于"西药费‘'中。

病历书写规范小结第95页7.中药类。包含中成药和中草药费用。

(1)中成药费：患者住院期间使用中成药所产生费用。中成药是以中草药为原料，经制剂加工成各种不一样剂型中药制品。

(2)中草药费：患者住院期问使用中草药所产生费用。中草药主要由植物药(根、茎、叶、果)、动物药（内脏、皮、骨、器官等)和矿物药组成。

病历书写规范小结第96页8.血液和血液制品类。

(1)血费。患者住院期间使用临床用血所产生费用，包含输注全血、红细胞、血小板、白细胞、血浆费用。医疗机构对患者临床用血收费包含血站供给价格、配血费和储血费。

(2)白蛋白类制品费。患者住院期间使用白蛋自费用。

(3)球蛋白类制品费。患者住院期间使用球蛋白费用。

(4)凝血因子类制品费。患者住院期间使用凝血因子费用。

(5)细胞因子类制品费。患者住院期问使用细胞因子费用。

病历书写规范小结第97页9耗材类。当地卫生、物价管理部门允许单独收费耗材。按照医疗服务项目所属类别对一次性医用耗材进行分类。“诊疗类”操作项目中使用耗材均归入“检验用一次性医用材料费”;除“手术治疗”外其它治疗和康复项目(包含“非手术治疗”、“临床物理治疗”、‘康复“、”中医治疗“)中使用耗材均列入”治疗用一次性医用材料费“;”手术治疗“操作项目中使用耗材均归入“手术用一次性医用材料费”

病历书写规范小结第98页(1)检验用一次性医用材料费：患者住院期间检验检验所使用一次性医用材料费用。

(2)治疗用一次性医用材料费：患者住院期间治疗所使用一次性医用材料费用。(3)手术用一次性医用材料费：患者住院期间进行手术、介入操作时所使用一次性医用材料费用。

10、其它类：其它费用，患者住院期问未能归入以上各类费用总和。

病历书写规范小结第99页第二十八条入院病历(又称大病历或普通病历)书写格式及要求。

入院病历是由第一年住院医师、实习医师、硕士实习医师书写病历，应在患者入院24小时内完成，入院病历必须经本院上级医师确认并署名。该病历作为对实习医师、第一年住院医师和硕士实习医师教学、考评使用，可不在医院病案室保留。

病历书写规范小结第100页第二十八条入院病历（又称大病历或普通病历）书写格式及要求入院病历是由第一年住院医师、实习医师、硕士实习医师书写病历，应在患者入院24小时内完成，入院病历必须经本院上级医师确认并署名。该病历作为对实习医师、第一年住院医师和硕士实习医师教学、考评使用，可不在医院病案室保留。病历书写规范小结第101页说明：入院病历不用表格式书写。其内容包含：（一）普通项目。姓名

出生地

性别

现住址年纪

工作单位婚姻

入院时间

年

月

日

时

分民族

统计时间

年

月

日

时

分职业

病史叙述者

与患者关系病历书写规范小结第102页（二）病史

1、主诉。（1）主诉是指促使患者此次住院就诊主要症状（或体征）、连续时间，依据主诉能产生第一诊疗。主诉语言要简练明了，词语要规范、严谨，尽可能采取医学术语，普通以不超出20个汉字为宜。主诉中时间数字要统一使用阿拉伯数字。（2）普通不以诊疗或检验结果为主诉内容，但在确实没有症状和体征情况下，诊疗名词、异常检验结果都可写入主诉。如“食管癌术后2月”。病历书写规范小结第103页主诉多于一项时，可按主次或发生时间先后分别列出，如“劳累后心慌气短2年，不能平卧3天”、“上腹疼5年，呕血，便血1天”、“发烧伴尿频、尿急、尿痛2天”、“腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天”等。病历书写规范小结第104页2、现病史。现病史是指患者此次疾病发生、演变、诊疗等方面详细情况，应该按时间次序书写。内容包含发病情况、主要症状特点及其发展改变情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等普通情况改变，以及与判别诊疗相关阳性或阴性资料等。主要内容包含：病历书写规范小结第105页（1）发病情况：统计发病时间、地点、发病缓急、前驱症状、可能病因或诱因。（2）主要症状特点:按发生先后次序描述主要症状部位、性质、连续时间及程度。（3）病情发展与演变：包含病情是连续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐步好转，缓解或加重原因以及演变发展情况等。病历书写规范小结第106页（4）伴随症状：统计各种伴随症状出现时间、特点及其演变过程，各种伴随症状之间，尤其是与主要症状之间相互关系。（5）记载与判别诊疗相关阳性或阴性资料。（6）发病以来诊治经过及结果：统计患者发病后到入院前，在院内、外接收检验与治疗详细经过及效果，包含药品名称、剂量及效果。对患者提供药名、诊疗和手术名称需加引号（“”）以示区分。病历书写规范小结第107页（7）发病以来普通情况：简明统计患者发病后精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。假如在现病史中已经对发病以来相关普通情况作了详细描述，如消化系统疾病已经对饮食、大小便情况进行了详细描述，此处不再重复统计。（8）凡与现疾病相关病史，虽年代久远亦应在此部分进行描述。病历书写规范小结第108页（9）患者存在与此次住院就诊无紧密关系、但仍需治疗其它疾病情况，可在现病史后另起一段或在既往史中统计。（10）凡意外事件或可能包括法律责任伤害事故,应详细客观统计,绝不能主观臆断。病历书写规范小结第109页

3、既往史。既往史是指患者此次发病以前健康及疾病情况，尤其是与现病有亲密关系疾病。要按时间先后书写，其内容主要包含：

（1）既往普通健康情况。

（2）有没有患过肝炎、结核、伤寒等传染病及地方病和其它疾病，发病日期及诊疗情况。对患者以前所患疾病，诊疗必定者可用病名，但应加引号，对诊疗不必定者，简述其症状。

（3）有没有预防接种史、外伤史、手术史、输血史以及药品、食物和其它接触物过敏史等。病历书写规范小结第110页4、系统回顾

（1）呼吸系统：有没有慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘、低热、盗汗史等。（2）循环系统：有没有心慌、气短、紫绀、下肢水肿、心前区疼痛、昏厥、高血压史等。（3）消化系统：有没有食欲改变、嗳气、吞咽困难、反酸、烧心、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。（4）泌尿生殖系统：有没有尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、夜尿增多、颜面水肿史等。病历书写规范小结第111页（5）造血系统：有没有苍白、乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、鼻衄、牙龈出血史等。（6）内分泌系统及代谢：有没有发育畸形、性功效、第二性征、性格改变、有没有畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史等。

（7）肌肉骨骼系统：有没有关节、肌肉红、肿、热、疼和运动障碍、外伤、骨折史等。（8）神经系统：有没有头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力障碍、感觉及运动异常史等。病历书写规范小结第112页5、个人史（1）统计出生、居留地点和时间，应注意疫源地和地方病流行区。（2）起居、生活、饮食规律、烟酒癖好及其摄入量。（3）职业、工种、劳动保护情况及工作环境等。如有没有经常与有毒有

害物质接触史。

（4）有没有冶游史，是否患过下疳及淋病等。病历书写规范小结第113页6、婚姻史

统计结婚、未婚、结婚年纪、配偶健康情况，是否近亲结婚，是否离异。若配偶死亡，应写明死亡原因及时间。

病历书写规范小结第114页7、月经、生育史

统计月经量、颜色，有没有血块、痛经、白带等情况。生育情况按以下次序写明：足月分娩数－早产数－流产或人流数－存活数。即：1－0－0－1。并统计计划生育办法。病历书写规范小结第115页格式以下：

初潮年纪月经天数末次月经时间（或闭经年纪）月经周期天数即：155-728-3010月20日病历书写规范小结第116页8、家族史

父母、弟兄、姐妹及儿女健康情况,有没有与患者一样疾病，有没有肿瘤、糖尿病、高血压、精神障碍，有没有与遗传相关疾病。死亡者应注明死因及时间。病历书写规范小结第117页（三）体格检验

1、生命体征。体温（T）℃脉率（P）次/min呼吸频率（R）次/min血压（Bp）/mmHg2、普通情况。发育、营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、强迫），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静），神志（清楚、含糊、昏睡、昏迷），语言状态，能否配合医师查体。病历书写规范小结第118页3、皮肤及粘膜。颜色（潮红、苍白、发绀、黄染、色素从容），温度、湿度、弹性、有没有脱水、多汗、水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、瘘管、肝掌、溃疡及疤痕，毛发分布情况等，如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。

4、淋巴结。全身或局部浅表淋巴结情况，如肿大应统计部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性等。病历书写规范小结第119页5、头部及其器官（1）头颅：大小，形态，有没有压痛、包块，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃）。婴儿需统计前囟门大小、饱满或凹陷。

（2）眼：眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂），眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充血、出血、苍白、水肿），

巩膜（黄染），角膜（透明、混浊、有没有溃疡），瞳孔（大小、形状、对称、对光及调整反应）。

病历书写规范小结第120页（3）耳：耳廓有没有畸形，外耳道是否通畅，有没有分泌物，乳突有没有压

痛。

（4）鼻：有没有畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。（5）口：口唇（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜）气味，

牙（龋齿、缺齿），牙龈（红肿、出血、溢脓、铅线），粘膜（发疹、溃疡、出血），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜），扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜），咽（色泽、分泌物、反射），软腭及悬雍垂（位置、运动）喉（发音情况）。

病历书写规范小结第121页6、颈部

颈两侧是否对称，有没有强直、颈静脉怒张、结节、颈动脉异常搏动、肝颈静脉回流征，气管位置，甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度）。

病历书写规范小结第122页7、胸部（1）胸廓（对称、畸形），呼吸（频率、节律、深度），有没有异常搏动。乳房发育情况有没有肿块。

（2）肺脏。

望诊：呼吸运动（两侧对比）肋间隙增宽或变窄。触诊：语颤，有没有胸膜摩擦感、皮下捻发感。

叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音），肝浊音界、肺下界、肺底缘移动范围。

听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），有没有干、湿性啰音及胸膜摩擦音，语音传导。病历书写规范小结第123页（3）心脏。

望诊：有没有心前区隆起，心尖搏动（位置、范围、强度）。

触诊：心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有没有震颤（部位、期间）和心包摩擦感。

叩诊：心脏左、右相对浊音界，用各肋间距正中线距离表示，并注明锁骨中线至前正中线距离（cm）。

右侧（cm）肋间

左侧（cm）

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

听诊：心率，心律是否整齐，心音强度，有没有杂音（部位、性质、时期、强度、传导方向），P2与A2比较和心包摩擦音。

病历书写规范小结第124页8、血管检验。有没有周围血管征（毛细血管搏动、枪击音、水冲脉）。9、腹部。查体次序按照望、触、叩、听实施。（1）望诊：腹平、膨隆、凹陷，呼吸运动，脐疝，腹壁静脉曲张与血流方向，胃肠型及蠕动波。（2）触诊： 腹壁：腹壁担心度，有没有压痛、反跳痛。有腹水或腹部包块时应测量腹围。病历书写规范小结第125页肝脏：大小（测量右叶以右锁骨中线从肋前缘至肝下缘距离或左叶以正中线上剑突至肝左叶下缘之距离，以厘米表示），质地（柔软、中等、坚硬），边缘钝或锐、有没有压痛和结节。

胆囊：大小，形态，有没有压痛。脾脏：大小，（以左肋缘下多少厘米表示）硬度，表面，边缘状态，有没有压痛。巨脾以三线法表示。

肾脏：大小，形状，硬度，移动度，肾区及输尿管压痛点有没有压痛。

病历书写规范小结第126页（3）叩诊：肝浊音界，有没有肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音及肾区叩击痛。（4）听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失），有没有振水音、血管杂音。病历书写规范小结第127页10、肛门及外生殖器。有没有痔、肛裂、脱肛、肛瘘。肛门指检。外生殖器（依据病情需要作对应检验）。病历书写规范小结第128页11、脊柱及四肢。

（1）脊柱：有没有畸形

、压痛、叩击痛，活动有没有障碍。（2）四肢：有没有畸形、杵状指（趾）、关节（红肿、疼痛、压痛、积

液、脱臼、活动度受限、强直）。静脉曲张、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强。

病历书写规范小结第129页12、神经系统。两侧肱二、三头肌反射，膝腱反射，跟腱反射。病理反射，脑膜刺激征，必要时做运动、感觉及神经系统其它检验。

13、专科情况。详细、全方面统计专科疾病阳性、阴性体征，标志性体征不得遗漏，必要时以画图说明。病历书写规范小结第130页（四）辅助检验。是指入院前所作与此次疾病相关主要检验及其结果。应分类按检验日期次序统计检验结果，如系在其它医疗机构所作检验，应该写明该机构名称、检验号及检验时间。（五）摘要。简明、扼要地综述病史关键点、阳性检验结果、主要阴性结果及相关检验结果，提醒基本病情，以提醒诊疗依据。病历书写规范小结第131页（六）初步诊疗。写在病历最终右半侧。按疾病主次列出，与主诉相关或对生命有威胁疾病排列在前。诊疗除疾病全称外，还应尽可能包含病因、解剖部位和功效诊疗。

（七）出院诊疗。出院诊疗由上级医师在患者出院前作出。写在病历最终左半侧（与初步诊疗同高处），标出诊疗确定日期并署名。

（八）统计审阅者署名。署名应写在病历最终右下方。署名上方划一条斜线，方便上级医师审签。格式：XXX/XXX。病历书写规范小结第132页第二十九条入院统计书写规范及要求入院统计是指患者入院后，由经治医师经过问诊、查体、辅助检验取得相关资料，并对这些资料归纳分析书写而成统计。可分为入院统计、再次或屡次入院统计、24小时内入出院统计、24小时内入院死亡统计。

入院统计、再次或屡次入院统计应该于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院统计应该于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应该于患者死亡后24小时内完成。

病历书写规范小结第133页（一）入院统计书写格式、内容及要求。入院统计应在患者入院后24小时内由在本院注册执业医师书写完成，也能够由进修医师、实习医师、试用期医务人员书写，但必须有本院注册、含有执业医师资格带教老师署名以示负责。入院统计能够用表格式(但应符合《河北省医疗机构病历表格样表》要求），也能够不